IZIN PEMULANGAN PASIEN SEMENTARA

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT UMUM
SPO / RSUC / 00
KELAS D 1 dari 2 halaman
KECAMATAN
CIRACAS
Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D
STANDAR Kecamatan Ciracas
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Sri Kustantini Hendrastuti
NIP. 19610607 198910 2002

Pengertian : Izin pemulangan pasien sementara adalah pemberian izin

pasien yang sudah dirawat inap ( cuti rawat ) untuk
meninggalkan Rumah sakit selama 1 x 24 jam, berdasarkan
status/kondisi pasien dan persetujuan DPJP.

Tujuan : Sebagai acuan dan penetapan langkah –langkah dalam

melakukan izin pemulangan pasien sementara.

Kebijakan : Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Medis.

Prosedur : 1. Pasien rawat inap menyampaikan pada petugas tentang

izin meninggalkan RS untuk sementara waktu karena
sesuatu situasi tertentu/ alasan pasien
2. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien, dan
melakukan asesmen keperawatan untuk penilaian kondisi
pasien.
3. Case manajer melakukan koordinasi dengan DPJP tentang
izin meninggalkan RS untuk sementara waktu
4. DPJP melakukan asesmen medis pada pasien dan bila
kondisi pasien memungkinkan, DPJP memberi izin untuk
meninggalkan Rrmah sakit selama 1 x 24 jam
5. DPJP mengisi Format pemulangan pasien sementara dan
memberikan informasi kebutuhan pelayanan meliputi:
diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi,
tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan
resiko
6. DPJP sebagai pemberi informasi, dan pasien sebagai
penerima informasi memahami tentang informasi
termasuk resiko yang terjadi selama izin pulang
meninggalkan RS dan menanda tangani format tersebut.
7. Perawat sebagai saksi menandatangani izin pemulangan
pasien sementara
8. Dokumentasikan format izin pemulangan pasien
sementara kedalam berkas Rekam medik.
Unit Terkait : 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap
 IZIN PEMULANGAN PASIEN SEMENTARA

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT UMUM
SPO / RSUC / 00
KELAS D 2 dari 2 halaman
KECAMATAN
CIRACAS
Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D
STANDAR Kecamatan Ciracas
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Sri Kustantini Hendrastuti
NIP. 19610607 198910 2002