Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
Alpara syr 3x1 1/2
Truvit syr 1x1
7/2/2018 1 An. Santi 6 th 2 tidak
Persentase AB 0.00
Petugas,
.......................................
NIP.
MONIA
Juli
2018
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Singajaya
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/2/2018 1
7/3/2018 2
7/4/2018 3
7/5/2018 4
7/6/2018 5
7/7/2018 6
7/11/2018 9
7/12/2018 10
7/13/2018 11
7/14/2018 12
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/14/2018 12
7/16/2018 13
7/17/2018 14
7/18/2018 15
Attapulgit 3x1
Antasida Doen tab 3x1
7/19/2018 16 Aip 15 th 3 tidak
Paracetamol tab 3x1
7/27/2018 23
Attapulgit 3x1
Ranitidin 2x1
7/30/2018 25 Tn. Tamim 70 th 3 tidak
Paracetamol tab 3x1
Persentase AB 0.00
Petugas,
(.......................................)
NIP.
ESIFIK
Bulan : Juli
Tahun : 2018
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
10 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
10 hari
3 hari
3 hari
10 hari
3 hari
3 hari
10 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Singajaya
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 2x1
7/2/2018 1 Ny. Tini 50 th 3 tidak
Ranitidin 2x1
Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 3x1
7/9/2018 7 Ny. Endih 37 th 3 tidak
Ranitidin 2x1
Na diklofenak 2x1
Piridoxin (Vit B6) 2x1
7/10/2018 8 Ny. Enok 64 th 3 tidak
Ranitidin 2x1
Na diklofenak 2x1
Chloram Tt 1x1
7/14/2018 12 Ny. Komala 47 th 2 tidak
Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
7/14/2018 12 Ny. Komala 47 th 2 tidak
Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/18/2018 15 Tn. Uus 60 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1
Na diklofenak 2x1
Prednison 3x1
7/21/2018 18 Ny. Endih 32 th 3 tidak
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
Na diklofenak 2x1
Ranitidin 2x1
7/24/2018 20 Ny. Oyeng 63 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1
Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/25/2018 21 Ny. Eras 40 th 3 tidak
Antasida Doen tab 3x1
Na diklofenak 2x1
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
7/28/2018 24 Tn. Madin 56 th 2 tidak
Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
7/28/2018 24 Tn. Madin 56 th 2 tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
Na diklofenak 2x1
Methylprednisolone 3x1
7/30/2018 25 Ny. Cicih 60 th 3 tidak
Thiamin Hcl (Vit B1) 2x1
Petugas,
(.......................................)
NIP.
A
Bulan : Juli
Tahun : 2018
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
................................................... ...................................................
NIP. NIP.