LAPORAN KASUS

Recurrent Pneumonia

Disusun Oleh :
Edwina Tanujaya
030.11.084

Pembimbing:
dr. Andri Firdaus, Sp.A

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
15 Mei – 21 Juli 2016
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

0
LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa : Edwina Tanujaya Pembimbing : dr. Andri Firdaus
Sp.A
NIM : 030.11.084 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MR Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 tahun 2 bulan 6 hari Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
Tempat/Tanggal Lahir: Teluk Jambe, 10-12-2014 Agama : Islam
Pendidikan : (-) Anak ke- : 2 dari 2
bersaudara
Alamat : Wanasepi
Orang Tua / Wali
Profil Ayah Ibu
Nama A S
Umur 35 tahun 31 tahun
Alamat Wanasepi Wanasepi
Pekerjaan Kuli Bangunan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SLTP Tamat SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. S (ibu kandung pasien)
Lokasi : Instalasi Gawat Darurat RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 18 Mei 2016 / 00.15
Tanggal masuk : 18 Mei 2016
Keluhan utama : Sesak sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke UGD RSUD Karawang dibawa orang tuanya oleh karena sesak sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul siang hari saat pasien sedang duduk, tidak disertai
mengi. Sesak tidak berkurang dengan terapi uap yang biasa dilakukan oleh ibu pasien,
sehingga diputuskan untuk membawa pasien ke UGD. Selain sesak, ibu pasien mengatakan
bahwa pasien demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai dengan batuk
berdahak warna putih kental, dan pilek warna putih encer, belum berobat ataupun

1
mengkonsumsi obat tertentu. Demam naik turun, terutama malam hari. Pasien sudah pernah
dirawat dengan keluhan serupa sebanyak 3x. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
didiagnosis penyakit asma oleh dokter anak sejak umur 9 bulan, saat itu pertama kali
terdengar mengi. Pasien sebelumnya sering sesak disertai mengi, timbul saat pagi hari, atau
cuaca dingin, atau terpapar debu. Sesak didahului batuk. Sesak timbul 1-2x/bulan, hilang
dengan terapi uap. Sesak tidak mengganggu tidur dan aktivitas. Selain sesak pasien juga
bersin serta mata berair di pagi hari. Sesak saat aktivitas disangkal, riwayat kebiruan atau
terhenti saat menyusu disangkal. Keluhan lain seperti penurunan berat badan, penurunan
nafsu makan, muntah dan mencret disangkal. Di keluarga pasien tidak ada yang sering batuk.

B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)
Perawatan antenatal Rutin kontrol ke bidan 1x setiap bulan pada
KEHAMILAN
usia kehamilan muda dan tiap minggu
menjelang masa persalinan. Riwayat imunisasi
dan konsumsi suplementasi selama kehamilan
(-)
Tempat persalinan Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Spontan per vaginam
Cara persalinan
Penyulit: (-)
Masa gestasi Cukup Bulan
Berat lahir: 3200 gram
KELAHIRAN Keadaan bayi
Panjang lahir: (ibu tidak ingat)
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis: (+)
Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan: tidak ada kelainan
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir spontan per vaginam, tanpa
penyulit selama kehamilan maupun persalinan, cukup bulan, berat badan lahir cukup. Tidak
ada kelainan

C. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Orang tua pasien tidak mendatangi posyandu untuk memeriksakan status gizi dan
kesehatan pasien

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

2
Pertumbuhan gigi pertama : Tidak diketahui (Normal: 5-9 bulan)
Motorik halus:
 Mengikuti objek bergerak : Tidak diketahui (Normal 0-3 bulan)
 Berusaha mencapai mainan : 5 bulan (Normal 4-6 bulan)
 Pindah benda antar tangan : 8 bulan (Normal 6-9 bulan)
Motorik kasar:
 Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-5 bulan)
 Duduk : Umur 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
 Berdiri : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
 Berjalan : Umur 16 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Personal-sosial::
 Mengenal wajah : Tidak diketahui (Normal 0-1 bulan)
 Respon tersenyum : Tidak diketahui (Normal 2-3 bulan)
 Bermain mainan : Umur 5 bulan (Normal 4-6 bulan)
 Menyuap sendiri : Umur 7 bulan (Normal 6-9 bulan)
 Bisa melambai : Umur 10 bulan (Normal 9-12 bulan)

Bahasa:
 Waspada bunyi bel : tidak diketahui (Normal 0-1 bulan)
 Cooing : Umur 3 bulan (Normal 2-3 bulan)
 Tertawa & menangis : Umur 5 bulan (Normal 3-5 bulan)
 Mengoceh spontan : Umur 9 bulan (Normal 6-9 bulan)
 Mengucapkan kata : Mama/papa umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat kertelambatan
dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANAN

Umur
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 Susu formula - - -
4–6 Susu formula - - -
7–8 Susu formula - + -
8 - 10 Susu formula - + -

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti 3x/hari, sekali makan 1/2 piring
Sayur 3x/minggu
Daging Jarang

3
 Telur 2x/minggu
Ikan Jarang
Tahu 3x/minggu
Tempe 3x/minggu
Susu (merk / takaran) SGM

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI hingga umur 2 bulan, lalu
dilanjutkan dengan susu formula. Saat ini pasien mengkonsumsi nasi dengan lauk.
E. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
BCG 2 bulan - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Campak - - 9 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap, belum ulangan

F. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Penyakit Keluarga : ibu dan nenek dari ibu pasien memiliki penyakit asma
Riwayat Kebiasaan Keluarga : ayah pasien merokok 1 bungkus/hari

E. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

(+) 9 Penyakit
Asma Difteria (-) (-)
bulan jantung
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: - -

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien didiagnosis penyakit asma
saat umur 9 bulan

F. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Menurut pengakuan ibu pasien keadaan
lingkungan rumah padat penduduk, lantai rumah dari keramik, ventilasi udara, sirkulasi udara

4
baik dan pencahayaan baik di rumah. Rumah sering dibersihkan namun banyak debu dirumah
terutama diatas lemari.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah padat, sirkulasi dan cahaya

matahari baik, kebersihan cukup terjaga.

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan penghasilan tidak menentu kurang
lebih Rp1.000.000/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu
pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-
hari pasien diasuh oleh ibunya.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien tersebut kurang untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 18 April jam 00.15 WIB)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sesak (+), sianosis (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 10 kg
Panjang Badan : 85 cm
Status Gizi CDC
BB//TB 81%  gizi kurang
Tanda Vital
Nadi : 140x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas : 50x/menit, tipe abdominotorakal
Saturasi O2 : 98%
Suhu : 38,3°C, axilla (diukur dengan thermometer digital)
KEPALA : Normosefali
RAMBUT : Rambut hitam, lurus, tipis, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA:
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Refleks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : 2mm, bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+
TELINGA :
5
 Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : -/-

HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : +/+
Sekret : +/+ Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)
MULUT : Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda
LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),
tremor (-), lidah kotor (+)

TENGGOROKAN : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah,

ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun
KGB, trakea teraba di tengah
THORAKS :
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan torakoabdominal, pada sela iga
terlihat adanya retraksi,
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.
Perkusi : sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior
Batas paru-hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki basah halus +/+, wheezing -/-

ABDOMEN :
 Inspeksi : datar, warna kulit sawo matang, ruam (-), gerak dinding perut saat
pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)
 Auskultasi : bising usus (+)

6
  Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baik

GENITALIA : Jenis kelamin laki-laki

KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

EKSTREMITAS :
Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas,
sianosis (-), edema (-), capillary refill time <2 detik.

KULIT : warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab, capillary refill
time <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dL 11,5 – 13,5

Eritrosit 4,56 jt/μL 3.9 - 5.3
Leukosit 11,52 ribu/μL 5,00 – 14,50
Hematokrit 34,7 % 34 - 40
Trombosit 400 ribu/μL 150 - 440
Dif. Count 0/8/48/37/7 0-1 / 1-3 / 40-70 / 20-40 / 2-8
MCV 76 fL 75 – 95
MCH 26 pg 25 –33
MCHC 35 G/dL 31 - 37
RDW 14,9 % 12,0 – 14,8
GDS 85 mg/dL <140
LED 25 mm/jam
PPD 0 mm

RESUME
Seorang anak laki-laki usia 2 th datang ke UGD RSUD Karawang dengan sesak sejak 1 hari
SMRS. Pada anamnesis dengan ibu pasien didapatkan sesak timbul mendadak, saat tidak
sedang beraktivitas, semakin lama semakin parah, tidak disertai mengi. Sesak tidak membaik
dengan terapi uap. Selain sesak juga terdapat demam, batuk berdahak, pilek, sejak 5 hari

7
SMRS. Mual, muntah, mencret disangkal. Riwayat asma sejak umur 9 bulan. Gejala penyakit
jantung bawaan disangkal. Riwayat kehamilan dan kelahiran tidak ada kelainan. Riwayat
pertumbuhan tidak diketahui. Riwayat perkembangan baik sesuai usia. Riwayat makanan
diberikan ASI sampai umur 2 bulan, dilanjutkan dengan susu formula, saat ini makan nasi
dan lauk. Imunisasi dasar lengkap, belum ulangan. Riwayat penyakit keluarga terdapat asma
pada ibu dan nenek dari ibu. Riwayat kebiasaan merokok ayah, 1 bungkus/hari. Riwayat
lingkungan perumahan padat penduduk, sirkulasi udara dan cahaya matahari baik, kebersihan
cukup. Riwayat sosial ekonomi penghasilan ayah kurang untuk memenuhi kebutuhan dasar
sehari-hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tampak sakit
sedang, status gizi kurang, sianosis (-) sesak (+) tanda vital takipnoe, takikardi, febris,
saturasi 02 normal. Pada status generalisata didapatkan secret hidung +/+, napas cuping
hidung (-), KGB tidak teraba membesar, retraksi sela iga (+), SNV +/+ rhonki +/+, wheezing
-/-. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, eosinophilia, LED meningkat,
PPD 0 mm.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Recurrent Pneumonia

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Foto Thorax AP

VIII. PENATALAKSANAAN
 Non medika Mentosa
- Memantau keadaan umum dan tanda vital pasien (rawat inap)
- Puasa

 Medika Mentosa
a. Pemasangan O2 nasal canule 2L/menit
b. Maintanance cairan D5 12 tpm
c. Antibiotik: sefalosporin (cefotaxime) 3x500mg
 Edukasi Pasien pulang
a. Edukasi orang tua pasien agar memberi asupan pada anak dengan kalori dan
nutrisi yang memadai sesuai dengan kebutuhan gizi anak

 IX. PROGNOSIS
a. Ad Vitam : ad bonam
b. Ad Functionam : ad bonam
c. Ad Sanationam : dubia ad malam

8
FOLLOW UP

18 Mei 2016 Sesak (+) Batuk CM, TSS Bronkopneumonia IVFD D5 12 tpm
TD: 90/50 Cefotaxime
(+) Pilek (+)
RR: 58x/m
3x500mg
BAB (+) 2x HR: 132x/m
Dexametason
Muntah (+) 1x S: 36.6 C
Demam (-) Kepala: 3x1 mg
Ranitidin
normocephal,
2x10mg
CA -/- SI -/-
Expectorant syr
NCH (-)
KGB tidak 3x1/2cth
Nebu Ventolin /
teraba membesar
Thorax: S1-S2 8 jam
reg, murmur (-),
gallop (-)
SNV +/+, Rh +/
+, Wh -/-
Abdomen: supel,
BU (+), turgor
baik
Extremitas:
keempat
extremitas akral
hangat, CRT <2”
19 Mei 2016 Sesak (-) demam CM, TSS bronkopneumonia IVFD D5 12 tpm
TD: 90/50 Cefotaxime
(-) batuk
RR: 46x/m
3x500mg
berkurang, pilek HR: 132x/m
S: 36.6 C
(+)
Kepala:
normocephal,
CA -/- SI -/-
NCH (-)
KGB tidak
teraba membesar
Thorax: S1-S2
reg, murmur (-),
gallop (-)
SNV +/+, Rh +/
+, Wh -/-

9
 Abdomen: supel,
BU (+), turgor
baik
Extremitas:
keempat
extremitas akral
hangat, CRT <2”

20 Mei 2016 Sesak (-) CM, TSS bronkopneumonia IVFD D5 12 tpm

TD: 90/50 Cefotaxime
Demam (-)
RR: 40x/m
3x500mg
batuk jarang HR: 138x/m
S: 36.6 C
Kepala:
normocephal,
CA -/- SI -/-
NCH (-)
KGB tidak
teraba membesar
Thorax: S1-S2
reg, murmur (-),
gallop (-)
SNV +/+, Rh +/
+, Wh -/-
Abdomen: supel,
BU (+), turgor
baik
Extremitas:
keempat
extremitas akral
hangat, CRT <2”

10