Jl. Raya Cibuluh No.

8-9 SimpangPomad, Bogor Telp : 0251-8658811 ; 8652628

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Hak Pasien
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik;
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
Memilih tenaga kesehatan (dokter, bidan ataupun analis) dan kelas
perawatan (terkhusus pasien bersalin) sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Klinik.
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya ataupun kondisi
kesehatannya kepada tenaga kesehatan (seperti dokter dan bidan) yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik;
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita ataupun
kondisi kesehatan termasuk data-data medisnya;
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Klinik;
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya;
 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
Menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana; dan
Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Kewajiban Pasien
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Klinik atas pelayanan yang
diterimanya sesuai dengan kebijakan Klinik.
Setiap pasien wajib mengikuti alur pendaftaran yang sudah menjadi
kebijakan klinik.
Setiap pasien berkewajiban membawa persayaratan saat akan berobat
(terkhusus pasien BPJS).
Setiap pasien berhak membayar tarif sesuai dengan jenis pelayanan yang
diterima.

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Demikian saya sebagai Pasien / Wali Pasien / Orang Tua / Suami / Istri menyatakan
telah memahami penjelasan tentang Hak Dan Keawajiban Pasien yang diberikan
oleh petugas.

Bogor,………………………….

Petugas, Pasien,

…………………….. ………………………