FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RS Umum Daerah Tarakan

Nama Mahasiswa : Maria Lorensia Tanda Tangan

NIM : 112016374 ....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Kathleen , SpOG (K) ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. NM Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggaI lahir: Jakarta, 14 September 1991 Suku Bangsa: Jawa
Status Perkawinan: Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Kayu Besar RT 002 RW 008 Kalideres, Tanggal Masuk RS: 14 Maret 2017 pkl.
Jakarta Barat 00.30
Nama suami : Bpk. S
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kayu Besar RT 002 RW 008 Kalideres, Jakarta Barat

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 14 April 2017 , Jam: 00.30

Keluhan utama: Mulas sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh mulas-mulas sejak 4 jam SMRS. Keluar air dari kemaluan
disangkal. Pasien mengeluh keluar flek yang berwarna kecoklatan dari kemaluan sejak 3
hari SMRS. Pasien masih merasa adanya gerak janin. Hari pertama haid terakhir pasien
tanggal 20 Agustus 2016, taksiran persalinan 27 Mei 2017.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (+) Skizofrenia
(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal -
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal -
Ayah 59 Laki-laki Keadaan sehat -
Ibu 54 Perempuan Keadaan sehat -
Suami 27 Laki-laki Keadaan sehat -
22 Laki-laki Keadaan sehat -
Saudara
27 Perempuan Keadaan sehat -
Anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 20 Agustus 2016, Jumlah 3x mengganti pembalut dan lamanya 5
hari
Menarche : 13 tahun, teratur, tidak nyeri
Taksiran partus : 27 Mei 2017

Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu: berjalan baik tanpa komplikasi
Abortus: 0 kali; pada umur kehamilan: - ;dikuret/tidak : -
Lain-lain: Usia kehamilan saat ini 31 minggu

Persalinan
Belum pernah

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 58 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 57 kg

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 14 April 2017, jam 00.40
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 56
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 112/65 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 21 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Baik (IMT = 22,72)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 25 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal linea nigra dan
striae gravidarum.
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab/kering : Lembab
 Keringat : Umum (-) Turgor : Baik
Setempat (-) Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : cukup, merata Edema : tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah: tidak ada kolateral
Buah dada : normal, kebersihan baik, simetris, membesar, puting hiperpigmentasi
dan menonjol.

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris baik statis maupun simetris baik statis maupun
dinamis dinamis
Inspeksi
Kanan simetris baik statis maupun simetris baik statis maupun
dinamis dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis tidak teraba, bentuk dada normal, simetris
Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Abdomen
Inspeksi : perut tampak membesar sesuai dengan masa kehamilan, linea nigra dan striae
gravidarum (+), tidak tampak pembuluh darah kolateral
Palpasi : Leopold I : tinggi fundus 26 cm, teraba keras dan bulat
Leopold II : teraba bagian keras seperti papan di sebelah kanan,
dan teraba bagian kecil di sebelah kiri
Leopold III : teraba bagian lunak, tidak bulat dan tidak melenting
His : 3x dalam 10 menit, lamanya 30-40 detik
Taksiran berat janin : 2170 gram
Pekusi : nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Denyut jantung janin : Frekuensi 144x/menit, reguler

Alat Kelamin: labia mayora membesar, tidak terdapat ulkus maupun bekas luka, terlihat
adanya cairan berupa darah

Colok Vagina: Portio tipis dan lunak, diameter panggul 9 cm, bercak darah pada hand
schoen (+)

Tungkai dan Kaki

Bentuk : simetris
Luka :-
Varises :-
Edema :-
Lain-lain :-

LABORATORIUM RUTIN
Pemeriksaan tanggal 14 April, pukul 03.51 WIB
Darah
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 32,4%
Eritrosit : 3,54 juta/µL
Leukosit : 17.780/µL
Trombosit : 184.400/µL
Bleeding time (BT) : 2 menit
Clotting time (CT) : 10 menit

Glukosa darah
Glukosa darah sewaktu : 86 mg/dL

Pemeriksaan penunjang lain

Belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
 Seorang wanita berusia 25 tahun tahun, G1P0A0 dengan usia kehamilan 31 minggu
datang ke RSUD TARAKAN dengan keluhan mulas-mulas sejak 4 jam SMRS. 3 hari SMRS
pasien mengeluh keluar flek yang berwarna kecoklatan dari kemaluan. Pasien memiliki
riwayat penyakit dahulu skizofrenia. Saat pertama kali datang ke RSUD TARAKAN,
tekanan darahnya diperiksa dan didapatkan hasil 112/65 mmHg, kemudian pasien dirawat
di ruang vk secara intensif. OS mengemukakan bahwa ini ialah kehamilan yang pertama.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis
Keadaan umum : baik Suhu : 36,5o C
Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 112/65 mmHg Frekuensi napas : 21x/menit

Status obstetrik
Tinggi fundus : 26 cm teraba bagian keras dan bulat
Letak anak : bokong terletak di bawah, punggung kanan.
Leopold I : teraba keras dan bulat
Leopold II : teraba bagian keras seperti papan di sebelah kanan, dan teraba bagian
kecil di sebelah kiri
Leopold III : teraba bagian lunak, tidak bulat dan tidak melenting
His : 3x dalam 10 menit, lamanya 30-40 detik
DJJ : 144x/menit, regular

Pada colok vagina : Portio tipis dan lunak, diameter panggul 9 cm, bercak darah pada
hand schoen (+)
Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya leukositosis (17.780/µL)

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja
Seorang wanita berusia 25 tahun, G1P0A0 gravida 31 minggu, janin tunggal hidup
intrauterin, presentasi bokong, punggung kanan, belum inpartu, denyut jantung janin normal.

Dasar diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh mulas-mulas sejak 4 jam
SMRS, 3 hari SMRS pasien mengeluh keluar flek yang berwarna kecoklatan dari
kemaluan. Dari pemeriksaan fisik, semua dalam batas normal, tinggi fundus 26 cm teraba
bagian keras dan bulat, presentasi bokong, punggung kanan, DJJ normal-teratur yaitu
144x/menit. Dari pemeriksaan penunjang lab darah, didapatkan semua dalam batas normal,
kecuali leukosit di dapatkan lebih tinggi dari normal, yaitu 17.780/µL.

Pemeriksaan yang dianjurkan

 Pemeriksaan USG lanjutan
 Urine lengkap

PENATALAKSANAAN
Pasien harus dirawat inap dan dilakukan pemberian infus
Medika mentosa:
1. Infus RL
Non-medika mentosa
1. Observasi TTV, His, DJJ, dan kemajuan persalinan
2. Rawat inap dengan pemantauan berkala terhadap kadar leukosit
3. Diet gizi seimbang (diet rendah garam dengan suplementasi kalsium dan minyak ikan)

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Observasi tanda-tanda vital OS secara rutin setiap 4 jam, denyut jantung janin dan
kemajuan persalinan
2. Pemeriksaan darah rutin serial
3. Pemeriksaan enzim hati
4. Pemeriksaan urinalisis
5. Pemeriksaan LDH
6. Pemeriksaan USG untuk menilai perkembangan janin, evaluasi ukuran janin dan volume
cairan amnion

RENCANA PENGELOLAAN
1. Rawat inap dan pasien terus dipantau kondisi tanda-tanda vital dan janin yang
dikandungnya
2. Pemberian infus Ringer Laktat
3. 4 gr MgSO4 IV bolus pelan dalam 20 menit
4. MgSO4 diberikan selama 24 jam pasca melahirkan
5. Konsultasikan ke spesialis obgyn

PENCEGAHAN dan EDUKASI

1. Menjaga kesehatan jasmani dan jiwa. Jangan sress ataupun cemas.
2. Menjelaskan keadaan janin
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Lakukan ASI secara teratur. Jaga kebersihan area payudara dan aerola dengan dilap
dengan handuk hangat.

PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam