PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Ruang/Kamar : Ruang Bayi ( Melati ) RSUD ULIN Banjarmasin

Tgl. Masuk RS : 19 Desember 2018

Tgl. Pengkajian : 24 Desember 2018

Waktu Pengkajian : 16.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. L
Tanggal/Jam Lahir : 19 Desember 2018 / 10.25
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 4 Hari
2. IBU
Nama Inisial : Ny. L
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( ) Daerah ...................................................
( ) Asing .....................................................
Pendidikan : S1
Alamat rumah : Gg. Nangka Rt1 Kelurahan Kuripan timur
Kecamatan Banjarmasin Timur
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. B
Agama/Suku : Islam / Banjar
Warga Negara : (√ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : (√ ) Indonesia
( ) Daerah ...................................................
( ) Asing .....................................................
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Gg. Nangka Rt1 Kelurahan Kuripan timur
Kecamatan Banjarmasin Timur
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Alamat : Gg. Nangka Rt1 Kelurahan Kuripan timur
Kecamatan Banjarmasin Timur
Hubungan dengan Klien : Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain .................................................
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR, Hipotermi
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC PEB (Pre Eklamsia Berat) + BSC (Bekas Sectio
Cesaria ) 1x
Pertolongan persalinan : Dr. Bambang. Spog
Usia kehamilan : ( ) Post term (√ ) Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : 2 (Hidup : 2 Meninggal : 0 )
Lama persalinan : Kala I : - jam/menit
Kala II : - jam/menit
Kala III : - jam/menit
Waktu pecah ketuban : - WIB
Warna air ketuban :-
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : ( ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan : ......................................................................
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

1. Appearance 2 2 2

2. Pulse 1 1 2

3. Grimace 1 2 2

4. Activity 2 1 1

5. Respiratory 2 2 2

TOTAL 7 8 9

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( ) Dokter 4 kali
( ) Bidan 2 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain .........................................................................
Imunisasi TT : Mendapat imunisasi
 Tablet Fe : Mnegkonsumsi tablet Fe
Keluhan
Trimester I : Mual muntah, pusing
Trimester II :-
Trimester III : Sering kencing
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Buah - buahan
Minum : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
Rokok : Tidak ada
Penyulit kehamilan : Hipertensi
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 √ Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi : Sectio cecaria

2. Penyakit yang diderita oleh ayah

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
  Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 √ Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain ..................................................................................................

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Ketika ngidam sebaiknya di ikutin kemauannya.
H. NUTRISI
ASI, on demand: (√ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : (√ ) Ya ( ) Tidak, alasan ............................................
PASI : (√ ) Ya ( ) Tidak
Alasan : Ketika asi belum datang maka digunakan pasi
Jenis : Lactogen prematur

I. ELEMINASI
Miksi : (√ ) Belum ( ) Sudah 2 x/24 jam
Mekonium : (√ ) Belum ( ) Sudah 2 x/24 jam
Warna : Hitam pekat tapi ketika di lap dengan tisu basah berwarna hijau

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√ ) Baik ( ) Lemah
TTV : R : 35 x/mnt HR : 130 x/mnt
S : 36,8 C
Aktivitas bayi : (√ ) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : (√ ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Vernik Caseosa : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
KEPALA
Kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : (√ ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : (√ ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik (√ ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (√ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√ ) Tidak edema
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Lain-lain : ..................................................................................
HIDUNG
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor (√ ) Tidak kotor
Lain-lain : ..................................................................................
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (√ ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : ..................................................................................
ABDOMEN
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : (√ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan (√ ) Ada
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : ( ) Normal (√ ) Layu ( ) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : ( ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : ( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Hidrokel
Lain-lain : ..............................................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Labia minora : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( ) Menonjol (√ ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lain-lain : ..................................................................................
Anus : (√ ) Ada ( ) Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
 Polidaktili : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1700 gram/1630 gram
Panjang badan : 43 cm
Lingkar lengan atas: 4 cm
Lingkar dada : 26 cm
Lingkar perut : 25 cm
Ukuran kepala
OB : 33 cm
OS : 31 cm
OK : 29 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : ( 20-12-2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15,3 14,00-18,00 g/dl Colorimetric
Leukosit 11,5 * 4,00-10,5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,13 4.80-7,10 Juta/ul Impedance
Hematokrit 45,0 44.00-64.00 Vol % Analyzer
calculates
Trombosit 273 150-450 Ribu/ul Impedance
MCV,MCH,MCHC
MCV 109,0* 75,0-96,0 Fl Analyzer
calculates
MCH 37,0 * 28,0-32,0 Pg Analyzer
MCHC 34,0 33,0-37,0 % Analyzer

Urine : Tidak dikaji

Feses : Tidak dikaji
Lain-lain : ..............................................................................................
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
Dosis Pasien Cara Mekanisme Side Effect
Klasifikasi
Nama Obat Dosis Umum Yang Pemberian Kerja dan Kontraindikasi Obat
Obat
Bersangkutan Obat Fungsi Obat
Obat ini
digunakan
untuk
mengobati Hipersenstivita Ruam
berat ≤2.000 infeksi saluran s/alergi Demam
g: 50 mg/kg pernapasan, ampisilin (dan Kejang
Ampicilin penicilin 2 x 85 mg IV
IM atau IV infeksi saluran penisilin Diare
setiap 12 jam kemih, lainnya),Infeksi Mual
meningitis, mononukleosis
salmonelosis,
dan
endokarditis.
tidak boleh
diberikan
Obat ini kepada pasien mual,
bekerja dengan riwayat muntah, sakit
antibiotik
dengan hipersensitivita perut, atau
Gentacimin aminoglikosid 2.5 mg/kg 8.5 mg/36 jam IV
menghentikan s (alergi) dan tidak nafsu
a
pertumbuhan keracunan makan
bakteri. golongan
aminoglikosida
sebelumnya
Vitamin K Vitamin 1 mg 1 x 2 mg IV membantu Hipersensitif Perubahan
 pembekuan terhadap pada indera
darah dan vitamin K pengecap,
mencegah kulit
perdarahan (terutama
yang pada wajah
berlebihan dan leher)
terasa merah,
panas, atau
kesemutan.

jika terjadi Sembelit

reaksi alergi atau
Mengurangi
Penghambat terhadap obat konstipasi,
Omeprazole 20 mg 1 x 1 mg IV produksi asam
pompa proton sebaiknya Diare, Sakit
lambung
dihentikan perut.
penggunaan
H. Analisis Data
Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 24-12- DS: - Ketidakseimbangan ketidakmampuan
2018/17.00 nutrisi kurang dari ingesti, digesti
kebutuhan tubuh dan absorpsi
DO:
1. BBL : 1700
2. BBS : 1630
3. Terpasang OGT
4. Reflek menghisap,
menelan lemah

2 28-06- Faktor resiko: Resiko Infeksi

2018/
15.30 1. Tali pusat terlihat
masih basah
2. Terpasang neovlont
ditangan kanan
3. imunitas bayi
belum maksimal
4. leukosit
11,5

I. Prioritas Diagnosa
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti, digesti dan absorpsi
2. Resiko Infeksi
J. Perencanaan Keperawatan
NO NO Diagnosa DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. DiEt bertahap

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan,
kebutuhan tubuh status nutrisi optimal dg - Pantau peristaltik
b.d kriteria:
ketidakmampuan - Berikan nutrisi dari jumlah
ingesti, digesti dan - Gerakan aktif sedikit lalu meningkat
absorpsi.
- Intake nutrisi meningkat - Pantau toleransi makanan

- BB meningkat secara bertahap. - berikan formula khusus

bayi dg BB kurang

- Lakukan fisioterapi oral

2. Management nutrisi:

- Pantau BB secara teratur

- Monitor & catat intake

nutrisi

3. Therapi nutrisi:

- Hitung kebutuhan kalori,

protein, cairan harian

- Berikan makanan lewat mulut /

Parenteral
 2 00004 Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. menjaga kebersihan bayi
perawatan selama1x24 secara berkala
jam
2. pantau area pemasangan
Infeksi tidak terjadi neovlont secara berkala
dengan kriteria hasil:
3.lakukan perawatan tali
1. terbebas dari tanda dan pusat
gejala infeksi
4. cuci tangan sebelum dan
2.memperlihatkan sesudah kontak dengan bayi
personal higiene yang
adekuat. 4. kaji tanda-tanda terjadinya
infeksi, kalor, dolor, tumor,
3. infeksi tidak terjadi dan fungsio laesa

5. kolaborasi pemberian
terapi farmakologi antibiotik

K. Implementasi Keperawatan
Senin, 24 Desember 2018
Nomor
N Jam Evaluasi
Diagnosa Tindakan Paraf
o Tindakan Tindakan
Nanda
1 28-6-2018/ 1. Menimbang BB bayi - BB bayi 1630
15.40 sebelum diteteki - Kemampuan
2. Mengobservasi kemampuan menghisap bayi masih
bayi untk menghisap lemah
3. Menambah asupan bayi
 dengan PASI - Memberikan PASI
4. Menyendawakan bayi untuk kepada bayi (20 cc)
mencegah muntah - Bayi bersendawa

2 24-12- 00004 1. memantau area pemasangan - Area pemasangan

. 2018/18.00 neovlont dan Ogt neoplont tampak
2. Mencuci tangan sebelum dan baik, tidak ada
sesudah melakukan tindakan kemerahan, dan
pembengkakan dan
area luar ogt ditutupi
plastik
- Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan bayi

L. Evaluasi
Nomor
N Jam Evaluasi
Diagnosa Tindakan Paraf
o Tindakan Tindakan
Nanda
1 25-12- 00008 1. Menimbang BB bayi - BB bayi 1640
2018/ sebelum diteteki - Kemampuan
15.00 2. Mengobservasi kemampuan menghisap bayi
bayi untk menghisap masih lemah
3. Menambah asupan bayi - Memberikan PASI
dengan PASI kepada bayi (30 cc)
4. Menyendawakan bayi untuk - Bayi bersendawa
mencegah muntah

2 29-6-2018 00004 1.memantau area - Area pemasangan

. 13.50 pemasangan neoplont tampak
neovlont dan ogt baik, tidak ada
kemerahan, dan
2.Mencuci tangan pembengkakan dan
sebelum dan area luar ogt setelah
sesudah digunakan ditutupi
dengan plastik
melakukan
- Perawat mencuci
tindakan tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan bayi