DIAGNOSIS DAN TALAKSANA GANGGUN CEMAS MENYELURUH

Borwin Bandelow, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych., Reinhard Boerner J, Dr. med. Dr. scient. pth.
Dipl.-Psych., Siegfried Kasper, Prof. Dr. med., Michael Linden, Prof. Dr. med., Hans-Ulrich
Wittchen, Prof. Dr. med., and Hans-Jürgen Möller, Prof. Dr. med.

Abstrak

Latar Belakang

Gangguan cemas menyeluruh atau generalized anxiety disorder (GAD) adalah penyakit serius
yang sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup mencapai 4,3% hingga 5,9%. Kondisi ini
masih kurang terdiagnosis di fasilitas pelayanan kesehatan primer.

Metode

Rekomendasi tentang penatalaksanaan GAD diberikan atas dasar semua temuan yang tersedia dari
berbagai uji coba acak terkait, yang diperoleh melalui pencarian literatur secara selektif.

Hasil

Di antara berbagai teknik psikoterapi, data dari berbagi uji coba terkontrol menyatakan bahwa
berbagai jenis terapi perilaku kognitif atau cognitive behavioral therapy (CBT) merupakan terapi
yang bermanfaat untuk pasien GAD. Obat pilihan pertama meliputi selective serotonine reuptake
inhiibitor (SSRI), serotonin-norepinephine reuptake inhibitor (SNRIs), dan calcium-channel
modulator pregabalin. Antidepresan trisiklik juga merupakan obat yang efektif namun jika
dibandingkan dengan SSRI, obat ini memiliki lebih banyak efek samping. Meskipun
benzodiazepin adalah agen ansiolitik yang efektif untuk penggunaan jangka pendek, obat ini tidak
boleh diberikan dalam jangka panjang karena berpotensi menimbulkan kecanduan. Berdasarkan
data dari beberapa uji coba, buspirone (obat golongan azapirone), diketahui merupakan obat yang
efektif untuk GAD, namun terdapat temuan yang tidak konsisten dalam beberapa penelitian
lainnya. Tingkat respons GAD untuk CBT dalam berbagai studi yang telah dipublikasikan berkisar
antara 47% dan 75%, sementara tingkat respons GAD terhadap terapi obat berkisar antara 44%
dan 81%.

Kesimpulan

Penatalaksanaan berbasis bukti untuk GAD dengan CBT dan obat-obatan memiliki peluang yang
baik untuk memperbaiki berbagai manifestasi dari kondisi ini.
Generalized anxiety disorder (GAD) merupakan salah satu kondisi serius yang sering terjadi.
Kriteria diagnostik ICD-10 untuk GAD tercantum dalam Box 1 dan eBox 1: GAD ditandai oleh
kekhawatiran berdasarkan adanya suatu bahaya (misalnya, dari pasangan yang mengalami
kecelakaan mobil) yang kemungkinan terjadinya dianggap terlalu tinggi dan yang konsekuensi
negatifnya dianggap sebagai bencana besar. Pada penderita GAD, kekhawatiran dapat dengan
cepat meluas ke berbagai bidang dalam kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan, hubungan
keluarga, dan situasi pekerjaan atau keuangan mereka (atau orang yang dekat dengan mereka).
Kekhawatiran ini biasanya mendorong perilaku defensif dan avoidant; misalnya, setiap aktivitas
yang dianggap berbahaya, seperti perjalanan, akan ditunda atau tidak dilakukan. Terdapat juga
manifestasi somatik kecemasan, yang nantinya akan mengarah ke evaluasi diagnostik medis
ekstensif.

Box 1
Diagnosis gangguan kecemasan umum menurut ICD-10
 Ketegangan, kekhawatiran, dan ketakutan tentang peristiwa dan masalah sehari-hari
selama setidaknya enam bulan, dengan tanda dan gejala berikut:
o manifestasi vegetatif seperti peningkatan denyut jantung, diaphoresis, tremor, atau
mulut kering
o gejala di dada atau perut (gejala pernapasan, perasaan sesak, nyeri dada,
ketidaknyamanan perut)
o gejala mental (pusing, derealisasi, takut kehilangan kendali, takut mati)
o gejala umum (hot atau cold flashes, paresthesia)
o gejala ketegangan (ketegangan otot, agitasi, sensasi benda asing di tenggorokan)
o gejala nonspesifik lainnya (respon terkejut yang berlebihan, kurang konsentrasi,
mudah tersinggung, kesulitan tidur)

Pasien tersiksa oleh kekhawatiran yang muncul terus menerus, misalnya, bahwa mereka (atau
orang yang mereka cintai) mungkin mengalami kecelakaan atau jatuh sakit. Aktivitas yang
dianggap berbahaya akan dihindari atau ditunda. Pasien juga khawatir tentang fakta bahwa mereka
selalu khawatir ("meta-khawatir," misalnya, "Semua kekhawatiran yang saya alami pasti akan
menyebabkan saya mengalami ulkus").

eBOX
Generalized anxiety disorder — definisi sesuai kriteria penelitian ICD-10 (versi ringkas)
Ketegangan, kekhawatiran, dan ketakutan tentang pengalaman dan masalah sehari-hari yang
berlangsung selama setidaknya enam bulan, disertai setidaknya empat dari jenis gejala berikut
(termasuk setidaknya satu gejala 1-4 dalam 1 jenis gejala):
 Gejala vegetatif
1. Palpitasi, denyut jantung cepat
2. Diaforesis
3. Tremor halus atau kasar
4. Mulut kering
  Gejala toraks dan perut
5. Gejala pernapasan
6. Merasa sesak di dada
7. Nyeri atau rasa tidak nyaman di dada
8. Mual atau rasa tidak nyaman di perut
 Gejala mental
9. Merasa pusing, goyah, lemas
10. Derealisasi atau depersonalisasi
11. Takut kehilangan kontrol, menjadi gila, atau "cracking up"
12. Takut mati
 Gejala umum
13. Hot or cold flashes
14. Mati rasa atau kesemutan
 Gejala ketegangan
15. Ketegangan otot
16. Agitasi dan ketidakmampuan untuk bersantai
17. Merasa dilukai/terluka, gugup, ketegangan emosional
18. Merasa ada sesuatu yang menempel di tenggorokan, disfagia
 Gejala non-spesifik lainnya
19. Tanggapan terkejut yang berlebihan
20. Kesulitan berkonsentrasi, perasaan hampa
21. Iritabilitas persisten
22. Kesulitan tidur karena kekhawatiran

Generalized Anxiety Disorder

GAD ditandai oleh kekhawatiran akan timbulnya sesuatu (misalnya, dari pasangan yang
mengalami kecelakaan mobil) yang kemungkinannya dianggap/dirasa secara berlebihan dan
konsekuensi negatifnya dianggap sebagai bencana besar.

Diagnosis banding GAD meliputi gangguan somatik, termasuk gangguan somatik neurologis.
Namun diagnosis banding GAD meliputi terutama kondisi kejiwaan lainnya, dan, khususnya,
gangguan kecemasan lainnya. Di antara diagnosis banding tersebut, gangguan panik melibatkan
serangan periodik manifestasi kecemasaan fisik dan emosional, seperti palpitasi, sesak napas,
sensasi sesak di dada, diaphoresis, perasaan tidak berdaya, dan parestesia. Hal ini juga sering
disertai dengan agoraphobia. Pasien dengan gangguan panik, merasa khawatir terutama mengenai
konsekuensi potensial dari serangan tersebut untuk kesehatan dirinya, atau tentang penyakit
somatik yang diduga mendasari serangan panik tersebut. Tidak seperti pasien dengan GAD,
mereka tidak khawatir bahwa orang lain yang dekat dengan mereka sakit. Dalam gangguan
kecemasan sosial, kekhawatiran dan ketakutan penderita terbatas pada situasi sosial di mana diaa
(pasien tersebut) dapat diamati atau dikritik. Sekitara 40% hingga 67% pasien dengan GAD juga
menderita depresi. Dalam kasus seperti itu, jika kekhawatiran pasien disertai dengan manifestasi
seperti fluktuasi suasana hati (lebih buruk di pagi hari, secara konsisten), early morning
awakening, perasaan bersalah, atau ide bunuh diri, harus ditentukan apakah depresi mempengaruhi
pasien lebih berat daripada GAD. Namun, terdapat juga kesulitan untuk membedakan GAD dari
gangguan somatoform dengan berbagai gejala tubuh yang tidak memiliki korelasi organik, seperti
palpitasi, sesak napas, disfagia, atau ketidaknyamanan perut yang tidak dapat dijelaskan. Pasien
seperti itu berulang kali menuntut evaluasi medis dan, tidak seperti pasien GAD, sering menolak
penjelasan psikosomatik dari masalah mereka. Beberapa kesalahan yang dapat dihindari dalam
diagnosis GAD tercantum dalam Box 2.

Box 2
Kesalahan yang dapat dihindari dalam diagnosis gangguan kecemasan
 Dalam fasilitas pelayanan kesehatan primer, 45% gangguan kecemasan tidak dikenali
sebagai gangguan kecemasan.
 Diagnosis gangguan kecemasan sering salah ditegaakkan karena pasien datang dengan
keluhan somatik: sebanyak 87% pasien dengan generalized anxiety disorder, gejala
utamanya bukan kecemasan, melainkan nyeri atau gangguan tidur.
 Pasien dengan GAD sering dianggap memiliki beberapa jenis gangguan mental, tetapi dua
pertiga pasien tidak didiagnosis memiliki GAD atau gangguan kecemasan lainnya, dan
dengan demikian tidak menerima penatalaksanaan yang tepat.
 Pada pasien dengan depresi, diagnosis gangguan kecemasan komorbid sering tidak
terdiagnosis dan tidak terobati.

Survei epidemiologis dari populasi umum telah menunjukkan bahwa GAD memiliki prevalensi
seumur hidup sekitar 4,3% hingga 5,9% dan prevalensi 12 bulan sekitar 0,2% hingga 4,3%. Di
antara pasien dalam praktik medis umum, prevalensi GAD dalam satu bulan adalah 7,9% hingga
9%. GAD dua kali lebih sering terjadi pada wanita dibaandingkan pada pria. Kondisi ini paling
sering terlihat pada orang yang berusia 45 hingga 59 tahun, dengan puncak yang lebih rendah pada
orang yang berusia 30 hingga 44 tahun dan mengalami penurunan setelah usia 60. Jika tidak
diobati, GAD biasanya akan berkembang menjadi kronik, dengan sebagian besar pasien masih
menderita gejala enam hingga dua belas tahun setelah diagnosis ditegakkan. Hanya dua dari lima
orang yang berhasil menemukan cara mereka untuk perawatan yang tepat.

Penyebab

Penyebab GAD belum dipahami dengan baik. Pengalaman hidup traumatis, pengkondisian yang
salah, pengaruh genetik, dan disfungsi neurobiologis dianggap sebagai faktor etiologi potensial
untuk GAD dan gangguan kecemasan lainnya. GAD cenderung berkelompok dalam keluarga.
Studi dari orang kembar telah menunjukkan pengaruh herediter sedang, yang, bagaimanapun,
kurang kuat jika dibandingkan dengan gangguan kecemasan lainnya, misalnya, gangguan panik.
Faktor neurobiologis yang dibahas termasuk gangguan berbagai sistem neurotransmitter
(serotonin, epinefrin / norepinefrin, GABA). Neuroimaging struktural dan fungsional pada pasien
GAD telah mengungkapkan kelainan pada amygdala, korteks prefrontal dorsomedial, dan area
otak lainnya.

Prevalensi seumur hidup

Generalized anxiety disorder (GAD) adalah penyakit umum dan serius dengan prevalensi seumur
hidup 4,3% hingga 5,9%. Diagnosis GAD sering terlewatkn di fasilitas pelayanan primer.

Penyebab GAD
Pengalaman hidup traumatis, pengkondisian yang salah, pengaruh genetik, dan disfungsi
neurobiologis dianggap sebagai faktor etiologi potensial untuk GAD dan gangguan kecemasan
lainnya.

Penatalaksanaan

Rekomendasi berikut ini didasarkan pada evaluasi semua uji coba terkontrol acak untuk GAD yang
kami peroleh melalui pencarian literatur; yang terakhir melibatkan pencarian otomatis dalam basis
data (Medline dan Web of Science database dari ISI Web of Knowledge) dan pencarian manual.
Evaluasi terstruktur dari masing-masing percobaan untuk ketepatan metode yang digunakan
(ukuran populasi penelitian, blinding, pengacakan, statistik, instrumen, dll) dilakukan sesuai
dengan rekomendasi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, www.sign.ac.uk).
Uji coba yang dievaluasi di sini termasuk semua yang telah dianalisis untuk pedoman World
Federation of Societies for Biological Psychiatry (2008) bersama dengan 21 uji coba terkontrol
secara acak yang telah ada sejak pedoman ini diterbitkan. Sebagaimana akan dijelskan di bawah
ini, beberapa uji coba penatalaksanaan obat atau psikoterapi memiliki hasil negatif atau tidak
meyakinkan. Hanya perawatan yang ditemukan efektif dalam sebagian besar uji coba di mana
mereka diuji yang akan direkomendasikan di sini.

Terapi perilaku kognitif

Tujuan penatalaksanaan adalah agar pasien dapat mengembangkan kemampuan untuk mengenali,
menghilangkan, dan mengoreksi asumsi dan pemikiran disfungsionalnya (tidak tepat, atau hanya
satu sisi) untuk berperilaku lebih tepat dalam berbagai situasi.

Demonstrasi efikasi
Efikasi CBT telah dibuktikan dalam berbagai uji klinis acak. Sejumlah percobaan menunjukkan
CBT lebih unggul untuk ditempatkan pada daftar tunggu atau pada penatalaksanaan dengan
kondisi plasebo psikologis.

Psikoterapi

Cognitive behavioral therapy (CBT) - teori perilaku kognitif dimulai dari anggapan bahwa
gangguan kecemasan, seperti gangguan mental lainnya, sebagian disebabkan oleh kognisi yang
terdistorsi, tidak logis, atau tidak realistis. Tujuan penatalaksanaan adalah agar pasien dapat
mengembangkan kemampuan untuk mengenali, menghilangkan, dan mengoreksi asumsi dan
pemikiran disfungsionalnya (tidak tepat, satu sisi) berperilaku lebih tepat dalam dan dengan
berbagai situasi. Psikoedukasi, teknik konfrontatif (misalnya, pemaparan in sensu terhadap hal-hal
yang ditakuti pasien, misalnya, kejadian bencana yang diantisipasi), dan teknik pemecahan
masalah adalah komponen lebih lanjut dari CBT. Terciptanya hubungan terapeutik yang kuat tentu
saja merupakan elemen penting dari terapi perilaku. Komponen terapeutik CBT untuk GAD
dirangkum dalam Box 3.

Box 3
Komponen terapi perilaku kognitif (CBT) untuk gangguan kecemasan umum

 Efek nonspesifik
o Pembentukan hubungan terapeutik yang kuat
o Diskusi semua masalah pasien dan kisah hidupnya, daripada hanya berfokus pada
gejala
 Psikoedukasi
o Informasi tentang gangguan tersebut
o Penjelasan dari manifestasi somatik dari kecemasan sebagai respons fight-or-flight
alami
o Penjelasan alasan untuk penatalaksanaan
o Rekomendasi brosur informasi dan bahan-bahan self-help yang sesuai
 Strategi kognitif
o Evaluasi kembali asumsi yang tidak realistis tentang kegunaan dan kerugian dari
kekhawatiran
o Pengembangan penilaian realistis dari probabilitas bahwa berbagai jenis masalah
akan memiliki konsekuensi negatif, dan jumlah penderitaan yang akan dialami
karena hal tersebut
o Menempatkan jenis dan frekuensi kekhawatiran pasien dalam perspektif ("Apa
yang orang lain lakukan dalam situasi ini?")
o Memeriksa catastrophic expectation dengan latihan pekerjaan rumah yang
melibatkan prediksi apa yang akan terjadi selanjutnya (identifikasi "rantai
khawatir")
o Pengakuan negative fluency (Peluang apa yang saya miliki untuk berpikir positif
atau negatif?)
o Menjauhkan diri dari kekhawatiran dan mengendalikan mereka (mempraktekkan
kemampuan untuk mengantisipasi secara positif; dialog self-distancing)
o Berurusan dengan masalah yang disebabkan oleh perfeksionisme dan
ketidakmampuan untuk mentoleransi ketidakpastian
o Mengatasi meta-worries ("Saya khawatir bahwa kekhawatiran saya yang terus
menerus akan menyebabkan saya terkena ulkus")
o Membangun sumber daya ("Apakah ada area kehidupan di mana saya tidak
khawatir?")
  Eksposur
o Pasien diinstruksikan untuk tidak terlibat dalam safety behavior (misalnya,
Menelepon anak-anak mereka untuk memastikan mereka sehat). Kecenderungan
untuk menunda aktivitas yang dianggap berbahaya, seperti perjalanan, juga
ditangani secara terapeutik.
o Paparan in sensu untuk hal-hal tertentu yang membuat pasien khawatir
 Regulasi emosi
o Teknik relaksasi otot
 Teknik pemecahan masalah
o Berlatih strategi pemecahan masalah untuk mengurangi pendekatan yang tidak
pantas terhadap masalah (khawatir)
o Pembentukan tujuan dan rencana hidup, partisipasi dalam kegiatan yang
menyenangkan, meningkatkan persepsi kesejahteraan emosional

Terapi perilaku kognitif berbasis internet

CBT berbasis Internet melibatkan self-therapy murni dengan bantuan berbagai bahan self-help
lainnya yang ditingkatkan melalui kontak singkat dengan terapis melalui e-mail atau telepon.

Terapi berbasis internet: bukti terkini

Terapi berbasis internet saat ini tidak dapat direkomendasikan, karena belum ada percobaan yang
membandingkannya dengan CBT tradisional, di mana pasien dan terapis berada dalam kontak
pribadi.

Efikasi CBT telah dibuktikan dalam berbagai uji klinis acak. Sejumlah percobaan menunjukkan
CBT lebih unggul ditempatkan pada daftar tunggu, dan beberapa studi yang membandingkan CBT
ke “placebo psikologis” menunjukkan bahwa CBT tidak hanya memiliki efek psikoterapi spesifik,
tetapi juga bahan-bahan tertentu. Tingkat respons terhadap terapi perilaku dalam uji coba
terapeutik berkisar 47% hingga 75%, dengan berbagai definisi "respons."

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah uji coba CBT berbasis Internet telah dilakukan,
melibatkan self-help (terapi diri) dengan bantuan berbagai bahan atau terapi-diri lainnya yang
ditingkatkan melalui kontak singkat dengan terapis melalui e-mail atau telepon. Semua kecuali
satu dari uji coba ini menunjukkan perbedaan signifikan antara CBT dan ditempatkan pada daftar
tunggu; dalam percobaan tunggal, baik CBT berbasis internet maupun terapi psikodinamik
berbasis internet lebih efektif daripada ditempatkan pada daftar tunggu. Terapi berbasis internet
saat ini tidak dapat direkomendasikan, karena belum ada percobaan yang membandingkannya
dengan CBT tradisional, di mana pasien dan terapis berada dalam kontak pribadi. Selain itu, terapi
berbasis internet sulit untuk diganti dan penuh dengan kesulitan medikolegal dan etis lainnya
(misalnya, jika pasien ingin bunuh diri).
Terapi psikodinamik (depth-psychological / psikoanalisis) —Terdapat sejumlah pendekatan
untuk terapi psikodinamik GAD. Jenis terapi psikoanalitik khusus untuk GAD telah dikembangkan
atas dasar psikoterapi suportif-ekspresif. Jenis penatalaksanaan ini berasal dari hipotesis bahwa
pasien dengan GAD memiliki hubungan yang tidak aman dan bahwa gejala mental mereka
disebabkan oleh konflik relasional sentral. Seperti dalam jenis konflik psikodinamik lainnya,
hubungan transferensi dieksploitasi untuk tujuan terapeutik. Perawatan psikodinamik saat ini
untuk GAD sering terdiri dari terapi jangka pendek di mana sikap terapeutik aktif lebih disukai.

Perawatan pasien empatik

Setiap kali GAD diobati dengan obat-obatan, dokter yang merawat harus terus mempertahankan
hubungan psikoterapi yang empatik dan penuh perhatian dengan pasien. Antidepresan sering
memiliki efek buruk dalam beberapa hari pertama penatalaksanaan.

Pencarian literatur kami yang luas hanya mendapatkan dua uji coba terkontrol acak yang
mengevaluasi efek terapi psikodinamik untuk GAD. Dalam satu percobaan, terapi perilaku
ditemukan lebih efektif daripada terapi psikodinamik, baik secara akut maupun dalam tindak
lanjut. Dalam uji coba lainnya, penulis menyimpulkan bahwa terapi psikodinamik sama efektifnya
dengan CBT; pada kenyataannya, bagaimanapun, hasil numerik yang mereka laporkan ternyata
lebih baik untuk CBT, tetapi perbedaannya tidak signifikan. Jadi, menurut pandangan kami,
penelitian ini kurang kuat untuk menunjukkan baik persamaan terapi atau perbedaan terapeutik.
Keadaan keseluruhan dari bukti-bukti tersebut belum memungkinkan adanya rekomendasi
konkret. Perbandingan dengan daftar tunggu dan kontrol aktif (plasebo psikologis) juga masih
kurang.

Karena kurangnya data yang dipublikasikan, tidak ada yang bisa dikatakan tentang kemungkinan
efikasi jenis terapi psikodinamik lainnya (psikoterapi berdasarkan psikologi mendalam,
psikoanalisis jangka panjang, atau lainnya).

Obat

Terdapat banyak uji coba terkontrol yang membahas farmakoterapi untuk gangguan kecemasan
menyeluruh, dengan tingkat tanggapan mulai dari 44% hingga 81% (e35, e36). Dosis yang
digunakan diberikan dalam Box 4. Keuntungan dan kerugian berbagai kelas obat dan efek
sampingnya tercantum pada Tabel 1.
Box 4
Rekomendasi penatalaksanaan untuk gangguan kecemasan menyeluruh (GAD); psikoterapi yang
menyertai dianjurkan dalam semua kasus

Obat pilihan pertama

 SSRI, mis. escitalopram * 1 10–20 mg atau paroxetine * 1 20–60 mg
 SNRI, mis. duloxetine * 1 60–120 mg atau venlafaxine * 1, * 2 75–225 mg
 pregabalin * 1 150–600 mg
Obat pilihan kedua
 buspirone * 1 15–60 mg, biasanya 30 mg
 imipramine 75–200 mg, biasanya 100–150 mg
 opipramol * 1 100–300 mg, biasanya 200 mg
 hydroxyzine * 1 37,5–75 mg
Untuk penatalaksanaan bersamaan dengan antidepresan sampai timbul efek antidepresan,
diberikan alprazolam* 1 1,5–6 mg, biasanya 3 mg

Prosedur untuk pasien yang tidak menanggapi farmakoterapi standar

Tidak lebih dari sebagian tanggapan dalam 4-6 minggu

 tingkatkan dosis dan rawat lebih lanjut selama 4-6 minggu
Tidak ada respon sama sekali dalam 4-6 minggu
 Perubahan obat (meskipun analisis beberapa studi pasien dengan GAD yang tidak
merespon 2 minggu penatalaksanaan SSRI menunjukkan bahwa hanya 38% melanjutkan
untuk memiliki respon oleh 8 minggu)
 Strategi yang memungkinkan untuk penggantian obat (tanpa adanya studi klinis yang
relevan):
o beralih ke obat pilihan pertama (SSRI, SNRI, pregabalin)
o beralih ke obat pilihan kedua (antidepresan trisiklik, buspirone, opipramol)
o beralih ke obat yang diketahui dari uji klinis efektif terhadap gangguan kecemasan
lainnya, tetapi belum diuji secara memadai terhadap GAD (mis., moclobemide,
mirtazapine)
o beralih ke quetiapine (off-label)
 Kemungkinan strategi tambahan:
o administrasi pregabalin atau olanzapine selain SSRI atau SNRI (e111; e112)

* 1 disetujui di Jerman untuk penatalaksanaan keadaan / gangguan kecemasan

* 2 Sebagian besar bukti yang tersedia adalah untuk formulasi extended-release venlafaxine
 Tabel: Keuntungan dan kerugian obat yang digunakan untuk mengobati gangguan kecemasan
umum * 1

Setiap kali GAD diobati dengan obat-obatan, dokter yang merawat harus terus mempertahankan
hubungan psikoterapi yang empatik dan penuh perhatian dengan pasien. Antidepresan sering
memiliki efek buruk dalam beberapa hari pertama penatalaksanaan sebelum efek terapeutik
mereka terjadi; kepatuhan terhadap penatalaksanaan dapat ditingkatkan dengan diskusi
pendahuluan preventif tentang jenis efek samping yang mungkin timbul, misalnya, agitasi pada
awal penatalaksanaan dengan inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI). Mengatakan kepada
pasien terlebih dahulu bahwa antidepresan umumnya membutuhkan waktu untuk bekerja sering
menghilangkan kebutuhan akan benzodiazepin pada awal perawatan. Diskusi proaktif tentang
kemungkinan disfungsi seksual atau peningkatan berat badan juga terbukti bermanfaat dalam
praktiknya.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) —Sebuah percobaan terkontrol telah
menunjukkan efikasi dari escitalopram, paroxetine, dan sertraline.

SSRI umumnya ditoleransi dengan baik. Efek yang merugikan seperti agitasi, kegelisahan, dan
kecemasan yang memburuk dapat timbul dalam beberapa hari atau minggu pertama
penatalaksanaan dan dapat mengganggu kepatuhan. Setelah periode yang lebih lama, disfungsi
seksual dapat timbul, atau mungkin ada fenomena withdrawal yang berbeda dari yang terlihat pada
withdrawal karena benzodiazepine. SSRI harus diminum di pagi hari untuk menghindari
inocturnal restlessness dan insomnia pada saat memulai penatalaksanaan. Efek anxiolytic biasanya
terbentuk dengan latensi dua hingga empat minggu.

SSRI dan SNRI

Efek yang merugikan seperti agitasi, kegelisahan, dan kecemasan yang memburuk dapat timbul
dalam beberapa hari atau minggu pertama penatalaksanaan dengan obat-obat ini dan dapat
mengganggu kepatuhan. Efek anxiolytic SSRI/SNRI biasanya terbentuk dengan latensi dua hingga
empat minggu.

Obat pilihan pertama

 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)
 pregabalin

Obat pilihan kedua

 antidepresan trisiklik (TCA)
 buspirone
 benzodiazepin
 hydroxyzine
 opipramol

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI) - Sejumlah percobaan telah menunjukkan

kemanjuran dari venlafaxine (e35, e44, e53– e60); hanya satu penelitian yang menemukan bahwa
SNRI tidak lebih baik dari plasebo. Obat ini umumnya diberikan dalam formulasi extended
release. Duloxetine efektif terhadap GAD dalam berbagai uji coba terkontrol. Pada awal
penatalaksanaan dengan SNRI, efek buruk seperti mual, agitasi, atau gangguan tidur dapat
mengganggu kepatuhan. Efek ansiolitik terbentuk dengan latensi dua hingga enam minggu, atau
kadang-kadang lebih lama lagi.

Pregabalin — Berbagai uji coba terkontrol telah menunjukkan bahwa pregabalin efektif terhadap
GAD. Efek ansiolitik muncul dengan cepat: efikasi yang signifikan dapat dibuktikan sejak hari
keempat penatalaksanaan, baik pada gejala mental maupun gejala fisik GAD. Gangguan tidur
pasien membaik. Konsentrasi terganggu dan kantuk adalah efek samping yang paling umum.
Tricyclic antidepressant (TCA) - Temuan uji coba terkontrol mendukung penggunaan imipramine
untuk mengobati GAD. TCA dapat menyebabkan efek yang merugikan seperti kecemasan yang
meningkat, efek antikolinergik, sedasi, atau penambahan berat badan terutama pada awal
penatalaksanaan. Efek samping TCA lebih sering muncul dibandingkan dengan antidepresan yang
diperkenalkan setelah TCA (SSRI dan SNRI). Jika obat-obatan standar ini ternyata tidak efektif
atau ditoleransi dengan buruk, TCA dapat menjadi pilihan penatalaksanaan yang baik. Efek latensi
mereka adalah dua hingga enam minggu, atau lebih lama.

Benzodiazepin — Sejumlah benzodiazepin telah diteliti mengenai efikasinya terhadap GAD:

alprazolam, diazepam, lorazepam, dan bromazepam.

Benzodiazepin
Benzodiazepin biasanya diberikan pada awal penatalaksanaan antidepresan untuk menjaga
kepatuhn pasien sampai efek antidepresan muncul.

Efek ansiolitik muncul segera setelah penatalaksanaan dimulai. Benzodiazepin dianggap aman,
tetapi mereka memiliki efek penenang pada sistem saraf pusat, berpotensi menyebabkan sedasi,
pusing, waktu reaksi yang lama, dan masalah lainnya. Setelah penatalaksanaan yang lama (yaitu,
empat sampai delapan bulan), sebanyak 40% pasien menjadi tergantung pada obat ini, terutama
jika mereka cenderung ketergantungan; ketergantungan dosis rendah adalah tipe yang sering
terjadi. Toleransi benzzodiazepine jarang terjadi. Secara umum, benzodiazepine seharusnya hanya
digunakan dalam fase akut penatalaksanaan (yaitu, selama empat sampai delapan minggu). Mereka
biasanya diberikan pada awal penatalaksanaan antidepresan untuk menjaga kepatuhan pasien
sampai efek antidepresan terjadi. Penggunaan jangka panjang benzodiazepine dapat diindikasikan
pada kasus yang jarang, dimana individu tidak efektif ketika menggunakan obat lain atau kurang
dapat ditoleransi. Pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat harus dikecualikan. Perlu juga diingat
bahwa benzodiazepin memiliki sedikit atau tidak ada efek pada gejala depresi yang sering
menyertai GAD.

Obat-obatan lainnya

Buspirone 5-HT1A agonis telah diketahui efektif dalam sejumlah uji coba, tetapi kurang efektif
dibandingkan dengan venlafaxine dalam satu penelitian. Dalam satu penelitian lainnya, buspirone
tidak lebih baik daripada plasebo.

Beberapa uji coba terkontrol telah menunjukkan efikasi hydroxyzine, obat antihistamin, tetapi
tidak ada uji coba pencegahan rekuren yang dilakukan selama rentang waktu enam hingga dua
belas bulan. Hydroxyzine belum dapat dimasukkan ke dalam penatalaksanaan rutin gangguan
kecemasan umum.

Opipramol, obat anxiolytic yang secara kimia menyerupai antidepresan trisiklik, ditemukan lebih
efektif daripada plasebo dan sama efektifnya dengan alprazolam dalam suatu three-armed trial.
Tidak ada uji coba jangka panjang yang dilaporkan.
Quetiapine, obat antipsikotik atipikal yang awalnya dikembangkan untuk penatalaksanaan
skizofrenia, juga efektif terhadap GAD dengan dosis yang jauh lebih rendah daripada dosis anti-
skizofrenia yang biasa. Obat ini, bagaimanapun, belum disetujui untuk penatalaksanaan GAD dan
hanya dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien yang perawatan standarnya tidak
efektif atau kurang ditoleransi. Ketika memberikan obat ini, dokter harus menyadari potensi efek
sampingnya, termasuk sindrom metabolik.

Agomelatin, suastu antidepresan baru, adalah agonis melatonin dan antagonis 5-HT2C. Obat ini
lebih efektif daripada plasebo terhadap GAD dalam satu percobaan, dan uji coba pencegahan
rekuren juga menunjukkan keunggulannya terhadap plasebo. Obat ini belum disetujui untuk
penatalaksanaan GAD. Agomelatin dapat menyebabkan peningkataan enzim hepar; sehingga
pemeriksaan seperti ini direkomendasikan untuk dilakukan sebelum dan selama perawatan dengan
agomelatin.

Persiapan homeopatik
Hanya satu percobaan terkontrol dari persiapan homeopati yang telah dilakukan hingga saat ini.
Persiapan homeopatik tidak lebih efektif daripada plasebo.

Herbal dan persiapan homeopati

Dalam percobaan tunggal tanpa kontrol plasebo, ekstrak minyak lavender yang distandarisasi
ditemukan seefektif lorazepam; Namun, uji coba ini hanya memiliki 77 subjek dan tidak cukup
didukung untuk pengujian non-inferioritas. Selain itu, lorazepam hanya diberikan satu kali sehari
(bukan tiga kali), meskipun waktu paruhnya relatif pendek; hal ini mungkin telah mengurangi
manfaat penatalaksanaan lorazepam di percobaan tersebut. Percobaan terkontrol plasebo yang
dilakukan hingga saat ini pada orang-orang dengan gangguan kecemasan “sub-syndromic”,
bagaimanapun, menunjukkan kemungkinan efek ekstrak minyak lavender yang akan memerlukan
penelitian lebih lanjut dalam uji coba membandingkannya dengan obat-obatan standar.

Hanya satu percobaan terkontrol dari persiapan homeopati yang telah dilakukan hingga saat ini.
Persiapan homeopaati tidak lebih efektif daripada plasebo.

Uji coba pencegahan jangka panjang dan rekurensi

Gangguan kecemasan menyeluruh sering berlanjut. Hal ini menyebabkan GAD membutuhkan
penatalaksanaan jangka panjang. Percobaan pencegahan rekurensi selama rentang waktu enam
hingga dua belas bulan telah menunjukkan SSRI (escitalopram, paroxetine), SNRI (venlafaxine,
duloxetine), dan pregabalin lebih efektif daripada plasebo untuk pencegahan kekambuhan jangka
panjang. Sebuah meta-analisis pada penatalaksanaan GAD dengan antidepresan menunjukkan
efek penatalaksanaan yang kuat. Temuan ini menyiratkan bahwa perawatan harus dilanjutkan
selama enam hingga dua belas bulan setelah awal perbaikan.
Sebelum perawatan sepenuhnya dihentikan, dosis obat harus diturunkan perlahan, secara bertahap.
Benzodiazepin tidak dianjurkan untuk penatalaksanaan jangka panjang kecuali bila obat lain atau
CBT tidak efektif.

Dalam uji coba terapi perilaku, perawatan diberikan untuk total 8 hingga 28 jam; tidak ada uji coba
yang menjawab pertanyaan apakah penatalaksanaan yang lebih lama bekerja lebih baik daripada,
atau lebih tahan lama daripada, penatalaksanaan yang lebih singkat. Pengalaman menunjukkan
bahwa pasien yang terkena dampak berat mungkin perlu dirawat lebih lama.

Intraktibilitas

Untuk pasien yang tidak merespon perawatan obat standar, perawatan lebih lanjut yang
direkomendasikan dirangkum dalam Box 4.

Mengobati pasien lanjut usia dengan GAD

Pasien lansia dengan GAD dapat diobati dengan pregabalin atau duloxetine.

Perawatan pasien lanjut usia

Hanya beberapa percobaan yang secara khusus berhubungan dengan pasien di atas usia 65 tahun.
Efikasi pregabalin dan quetiapine pada pasien usia lanjut dengan GAD didemonstrasikan dalam
suatu uji coba terkontrol plasebo. Dalam satu percobaan, escitalopram memiliki tingkat respons
yang lebih tinggi daripada plasebo. Analisis pasien lanjut usia dalam empat uji coba GAD
mengarah pada kesimpulan bahwa duloxetine merupakan obat yang efektif; analisis pasien lanjut
usia dalam lima percobaan mengungkapkan bahwa venlafaxine lebih efektif daripada plasebo
berkenaan dengan skor CGI (Clinical Global Impression), tetapi tidak dalam semua ukuran
efektivitas primer. Singkatnya, pregabalin atau duloxetine dapat direkomendasikan untuk
perawatan pasien lanjut usia. Dalam kasus yang sulit dipecahkan, quetiapine dapat diberikan
secara off-label.

CBT juga telah terbukti efektif pada pasien lanjut usia, meskipun dengan efek penatalaksanaan
yang lebih rendah daripada pada pasien di bawah usia 65 tahun.

Perbandingan psikoterapi dengan terapi obat

Hampir tidak ada data komparatif yang tersedia mengenai psikoterapi versus farmakoterapi untuk
GAD. Dua uji coba kecil (yang keduanya memiliki masalah metodologis) tidak menunjukkan
perbedaan antara keduanya, meskipun kombinasi CBT dan diazepam ditemukan lebih efektif
daripada diazepam saja. Temuan ini tidak dapat diterapkan pada kombinasi psikoterapi dengan
obat yang saat ini direkomendasikan. Karena kedua bentuk perawatan diketahui efektif dan
memiliki kekuatan efek yang sebanding, tampaknya menggabungkan keduanya merupakan hal
yang direkomendasikan. Keputusan apakah kita akan memperlakukan pasien tertentu dengan
psikoterapi, obat-obatan, atau keduanya harus didasarkan baik pada pertimbangan kemanjuran dan
pada faktor-faktor penting berikut, yaitu: preferensi pasien, efek merugikan obat, latensi efek,
tingkat keparahan kondisi pasien, komorbiditas, jika ada, biaya, waktu, ketersediaan psikoterapi,
dan kualifikasi terapis. Dalam praktiknya, terapi obat sering dimulai sekaligus, sementara pasien
mungkin harus menunggu beberapa bulan untuk memulai psikoterapi bahkan di tempat dengan
ketersediaan yang relatif tinggi. Jika pasien menderita GAD dalam kombinasi dengan
komorbiditas depresi, obat antidepresan tidak boleh dihilangkan.

Terapi kombinasi
Karena psikoterapi dan perawatan obat keduanya efektif, kombinasi keduanya dapat
direkomendasikan.