BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Uremia
2.1.1 Definisi
Uremia adalah sindrom klinis yang berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan,
elektrolit, hormon dan kelainan metabolik, yang berkembang secara paralel dengan
penurunan fungsi ginjal. Penyakit ginjal kronis (chronic kidney disease) lebih sering
berkembang menjadi uremia terutama stadium lanjut CKD, tetapi juga dapat terjadi dengan
gagal ginjal akut (AKI) jika hilangnya fungsi ginjal dengan cepat. Belum ada uremik toksik
tunggal yang telah di identifikasi menyumbang semua manifestasi klinis uremia. Racun,
seperti hormon paratiroid (PTH), beta2 mikroglobulin, poliamina, produk glikosilasi akhir
mutakhir, dan molekul menengah lainnya, diperkirakan berkontribusi terhadap sindrom
klinis (Alper, 2015). Disebut Uremia bila kadar ureum didalam darah di atas 50 mg/dl.
Uremia adalah sindrom penyimpangan biokimia yang ditandai oleh azotemia, asidosis,
hiperkalemia, pengendalian volume cairan yang buruk, hipokalsemia, anemia dan
hipertensi. Uremia adalah sindrom klinis dengan penurunan LFG < 10-15 ml/menit (L, Tao
& K, Kendall, 2014).

2.1.2 Etiologi
Pada penyakit ginjal kronis terjadi kerusakan regional glomerulus dan penurunan
LFG terhadap pengaturan cairan tubuh, keseimbangan asam basa, keseimbangan elektrolit,
sistem hematopoesis dan hemodinamik, fungsi ekskresi dan fungsi metabolik endokrin.
Sehingga menyebabkan munculnya beberapa gejala klinis secara bersamaan, yang disebut
sebagai sindrom uremia (Suwitra, 2006). Penyebab dari uremia dapat dibagi menjadi tiga,
yaitu prerenal, renal, dan post renal. Uremia prerenal disebabkan oleh gagalnya mekanisme
sebelum filtrasi glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi penurunan aliran darah ke ginjal
(syok, dehidrasi, dan kehilangan darah) dan peningkatan katabolisme protein. Uremia renal
terjadi akibat gagal ginjal (gagal ginjal kronis/chronic renal failure atau juga pada kejadian
gagal ginjal akut/acute renal failure apabila fungsi ginjal menurun dengan cepat) yang dapat
menyebabkan gangguan ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini
akan menyebabkan intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi yang disebut dengan
uremia. Sedangkan uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah ureter
(vesica urinaria atau urethra) yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi tersebut
dapat berupa batu/kristaluria, tumor, serta peradangan (Ridwan, 2011).
2.1.3 Gejala Klinis
Universitas Sumatera Utara
 Tabel 2.1. Gejala Klinis
Tanda dan Gejala Uremia

Saraf dan Otot

Kelelahan
Neuropati perifer
Penurunan ketajaman penglihatan
Kejang
Anoreksia dan mual
Penurunan indera penciuman dan perasa
Haid
Gelisah
Gangguan tidur
Koma
Berkurangnya membran potensial otot

Endokrin dan metabolik

Amenore dan disfungsi seksual
Penurunan suhu tubuh
Perubahan level asam amino
Penyakit tulang karena retensi fosfat, hyperparathyroidism, dan kekurangan vitamin D
Resisten insulin
Peningkatan katabolisme protein otot

Lainnya
Serositis (termasuk pericarditis)
Gatal
Cegukan
Stres oksidan
Anemia karena kekurangan eritropoetin dan usia sel darah merah yang singkat Disfungsi
granulosit dan limfosit
Disfungsi platelet
Sumber : NEJM Uremia 2007

A. Sistem Neurologis
1. Ensefalopati
Universitas Sumatera Utara
 Uremia menggambarkan tahap akhir dari gagal ginjal yang progresif dan
kegagalan multi organ. Ini adalah hasil dari akumulasi metabolisme dari
protein dan asam amino dan kegagalan dari katabolisme ginjal, metabolisme,
dan proses endokrinologi. Belum ada metabolit yang telah di identifikasi
sebagai satu-satunya penyebab uremia. Uremik ensefalopati (UE) adalah
salah satu manifestasi gagal ginjal. Gejala uremik ensefalopati termasuk
kelelahan, malaise, sakit kepala, kaki gelisah, polineuritis, perubahan status
mental, kejang otot, pingsan, koma (Bucurescu, 2014).
Penyebab pasti UE belum diketahui. Akumulasi metabolit dari protein dan
asam amino mempengaruhi seluruh neuraxis. Beberapa akumulasi zat
organik, termasuk urea, senyawa guanidin, asam urat, asam hipurat, berbagai
asam amino, polipeptida, poliamina, fenol, asetoin, asam glukuronat, karnitin,
mioinositol, sulfat, dan fosfat. Senyawa guanidino endogen telah
diidentifikasi menjadi neurotoksik (Bucurescu, 2014).
UE melibatkan banyak hormon. Hormon tersebut termasuk hormon paratiroid
(PTH), insulin, hormon pertumbuhan, glukagon, tirotropin, prolaktin dan
gastrin. UE menggambarkan memburuknya fungsi ginjal. Jika tidak diobati,
UE berkembang menjadi koma dan kematian (Bucurescu, 2014).
2. Neuropati
Uremik neuropati adalah sensorimotor polineuropati distal yang disebabkan
oleh toksin uremik. Tingkat keparahan neuropati berkolerasi kuat dengan
tingkat keparahan dari insufisiensi ginjal. Mekanisme dari uremik neuropati
masih belum jelas. Menurut Bolton dan Young, kejadian klinis uremik
neuropati bervariasi 10-83% pada pasien dengan gagal ginjal (Pan, 2013).
3. Miopati
Uremik miopati adalah perubahan umum pada pasien penyakit ginjal stadium
akhir, terutama yang menjalani dialisis. Manifestasi klinis seperti kelemahan
otot, pengecilan otot, keterbatasan olahraga, dan mudah lelah (Josep, 2002).
Uremik miopati adalah perubahan klinis yang umum, dengan prevalensi
keseluruhan sekitar 50% pada pasien dialisis. Uremik miopati lebih sering
pada pasien wanita yang lebih tua dari 60 tahun. Uremik miopati biasanya
muncul dengan LFG di bawah 25 ml/menit dan jarang dengan LFG yang
lebih tinggi (Josep, 2002). Pada penyakit sistemik tertentu, khususnya
diabetes dan hipertensi, telah dikaitkan dengan uremik miopati. Diabetes dan
Universitas Sumatera Utara
 hipertensi mungkin berinteraksi melalui berbagai mekanisme dengan faktor
patogenetik dari uremik miopati, terutama jaringan kapiler yang buruk
(Josep, 2002).
B. Sistem Gastrointestinal
Dapat terjadi perdarahan gastrointestinal. mual dan muntah dapat terjadi pada
pasien dengan uremia berat. Anoreksia, adanya rasa kecap logam pada mulut,
napas berbau amonia, peradangan dan ulserasi pada mulut, lidah kering dan
berselaput (Alper, 2015).
Perdarahan gastrointestinal terjadi karena efek uremia pada mukosa
gastrointestinal. Uremia mempengaruhi adhesi platelet sehingga terjadi
perdarahan gastrointestinal berkepanjangan (Shirazian, 2011).
C. Sistem Hematologi
Dapat terjadi sindrom hemolitik uremia yaitu sindrom klinis yang ditandai
dengan gagal ginjal progresif yang terkait dengan mikroangioapati, anemia
hemolitik dan trombositopenia. Pada sindrom hemolitik uremia terjadi
kerusakan sel endotel (Parmar, 2015).
Kelainan hematologi juga dapat terjadi pada sindrom uremik seperti anemia
normositik dan normokromik. Penyebab utama anemia adalah berkurangnya
pembentukan sel darah merah akibat defisiensi pembentukan eritropoietin oleh
ginjal dan masa hidup sel darah merah pada pasien gagal ginjal hanya sekitar
separuh dari masa hidup sel darah merah normal (Brunner & Suddarth, 2005).
D. Sistem Dermatologi
Penimbunan pigmen urin terutama urokrom bersama anemia pada insufisiensi
ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien putih seakan-akan berlilin dan
kekuning-kuningan.
Pada orang berkulit coklat, kulit akan bewarna coklat kekuning-kuningan,
sedangkan pada orang berkulit hitam akan bewarna abu-abu bersemu kuning,
terutama didaerah telapak tangan dan kaki.
Selain itu kulit menjadi kering dan bersisik. Jika kadar natrium tinggi akan
timbul kristal uremik di permukaan kulit yang berkeringat (Brunner & Suddarth,
2005).
E. Sistem Kardiovaskular
Kelainan kardiovaskular seperti hipertensi, atherosklerosis, katup stenosis,
gagal jantung kongestif dan angina mempercepat penurunan fungsi ginjal.
Universitas Sumatera Utara
 Kelainan-kelainan ini menyebabkan gejala klinis uremia jika tidak diobati
dengan tepat (Alper, 2015).
Pada anak-anak diagnosis uremia sulit karena gejala klinis yang tidak spesifik.
Pasien dengan diabetes mungkin cenderung hipoglikemi karena fungsi ginjal
yang menurun (Alper, 2015).
Apabila LFG menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol,
maka pasien akan menderita sindrom uremik. Sindrom uremik adalah suatu
kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi metabolik
nitrogen karena gagal ginjal. Sindrom ini ditandai dengan peningkatan limbah
nitrogen didalam darah, perubahan fungsi pengaturan yang menyebabkan
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa dalam tubuh yang pada
keadaan lanjut akan menyebabkan gangguan fungsi pada semua sistem organ
tubuh (Brunner & Suddarth, 2001; Ganong 2002; Potter & Perry, 2005; Price &
Wilson, 2005).

Salah satu gangguan biokimia akibat sindrom uremik yaitu asidosis metabolik
berupa pernafasan kussmaul. Pernafasan Kussmaul adalah pernafasan yang dalam dan berat,
yang timbul karena kebutuhan untuk meningkatkan ekskresi karbon dioksida.
Gangguan pada sistem perkemihan berhubungan erat dengan metabolisme cairan.
Pasien uremia mudah mengalami perubahan keseimbangan cairan akut. Diare atau muntah
dapat menyebabkan dehidrasi yang cepat, sementara asupan cairan yang berlebihan dapat
menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edema, dan gagal jantung kongestif (Brunner &
Suddarth, 2005).

2.1.4 Komplikasi
1. Anemia
Kapiler peritubular endothelium ginjal menghasilkan hormon eritropoetin yang
diperlukan untuk menstimulasi sumsum tulang dalam mensintesis sel darah
merah (sistem hematopoesis). Keadaan uremia menyebabkan aktivitas pembuatan
hormon eritropoetin tertekan, sehingga menyebabkan gangguan pada sistem
hematopoesis yang berakibat pada penurunan jumlah sel darah merah dan kadar
hemoglobin.

Universitas Sumatera Utara

 Hal ini menyebabkan terjadinya anemia yang memicu terjadinya peningkatan
cardiac output, diikuti dengan peningkatan cerebral blood flow, sebagai
kompensasi pemenuhan kebutuhan oksigen bagi otak (Haktanir et al, 2005).
2. Trombositopenia
Kondisi uremia menyebabkan penurunan trombosit yang meningkatkan risiko
perdarahan. Trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan sehingga tidak terjadi
agregasi trombosit. Akibatnya akan timbul perdarahan dari hidung, diare
berdarah, atau bisa juga perdarahan di bawah kulit. Efek samping penggunaan
anti hypertensive agents captopril dan pemberian antikoagulan heparin yang lama
melalui reaksi imunologis, juga berperan dalam terjadinya trombositopenia
(Thiagarajan, 2009).
3. Gizi Buruk
Uremia menginduksi perubahan fungsi saluran cerna sehingga menghambat
asupan nutrisi dan menghasilkan status gizi buruk yang akhirnya meningkatkan
risiko penyakit jantung dan infeksi (Himmelfarb et al, 2010).
4. Hiperamonemia
Ureum secara tipikal diangkut dari hati ke ginjal tempat ureum tersebut
diekskresikan. Ginjal yang mengalami kegagalan tidak dapat mengekskresikan
ureum dan karena itu enzim usus urease mengubah ureum tambahan menjadi
amonia sehingga terjadi hiperamonemia.
5. Resistensi Insulin
Ketika laju filtrasi glomerulus turun dibawah 50 ml per menit per 1,73 m2 terjadi
resistensi insulin. Aktivitas fisik mengurangi kerja insulin, pada pasien uremia
resistensi insulin dapat berkembang sebagian karena kurang aktivitas (Meyer et
al, 2007).
2.2 Hemodialisis
2.2.1 Definisi
Hemodialisis adalah terapi pengganti faal ginjal dengan tujuan untuk mengeluarkan
(eliminasi) sisa-sisa metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan
elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan dialisat
(konsentrat) melalui selaput (membran) semi permeabel yang bertindak sebagai ginjal
buatan (artificial atau dializer). Hemodialisa sering dilakukan pada pasien dengan penyakit
ginjal kronik atau gagal ginjal kronik (Kandarini, 2013).

Universitas Sumatera Utara

 Zat-zat tersebut dapat berupa zat yang terlarut dalam darah, seperti toksin ureum
dan kalium, atau zat pelarutnya, yaitu air atau serum darah (Suwitra, 2006). Proses
pembersihan ini hanya bisa dilakukan diluar tubuh, sehingga memerlukan suatu jalan masuk
ke dalam aliran darah, yang disebut sebagai vascular access point (Novicky, 2007).

2.2.2 Indikasi Hemodialisis

Indikasi dilakukan hemodialisis pada pasien PGK terbagi 2 kategori (Kandarini,
2012) yaitu :
1. Hemodialisis segera atau emergency, yaitu (Daurgirdas et al., 2007) :
a. Uremia ( BUN >150mg/dL)
b. Oliguria (urin < 200ml/12jam)
c. Anuria (urin < 50ml/ 12jam)
d. Asidosis berat (pH < 7.1)
e. Hiperkalemia
f. Ensefalopati uremikum
g. Neuropati Uremikum
h. Hipertermia
i. Disnatremia (Natrium > 160 atau < 115 mmol/L)
2. Hemodialisis kronik, yaitu hemodialisis yang dilakukan seumur hidup. K/DOQI
dalam Daurgirdas et al. (2007) mengatakan bahwa dialisis dimulai bila
LFG<15ml/menit tetapi karena gejala klinis setiap orang berbeda maka dialisis
dimulai apabila dijumpai salah satu gejala yaitu :
a. LFG < 15ml/menit, tergantung gejala klinis penderita
b. Malnutrisi atau hilangnya massa otot
c. Gejala uremia antara lain anoreksia, mual muntah, lethargy
d. Hipertensi yang susah dikontrol
e. Kelebihan cairan
Hemodialisis harus dimulai lebih awal pada pasien dengan :
1. Diabetes : lebih banyak mengalami komplikasi, lebih sulit untuk mengatur
diet ginjal dan diabetes.
2. Neuropati perifer : indikasi efek uremia pada sistem saraf perifer.
3. Ensefalopati uremikum : indikasi efek yang berat pada sistem saraf pusat.
4. Hipertensi maligna : mungkin dapat membaik dengan pengeluaran cairan
pada dialisis.
Contoh dari kondisi akut dimana hemodialisis dilakukan (Mandal, 2015) yaitu :
Universitas Sumatera Utara
1. Metabolik asidosis
Perubahan ph darah menjadi asam. Kondisi ini dapat diobati dengan menetralisir
darah yang asam dengan natrium bikarbonat. Namun, dialisis mungkin diperlukan
dalam kasus-kasus dimana hal ini tidak praktis atau jika ada risiko kelebihan
cairan.
2. Ketidakseimbangan elektrolit
Seperti hiperkalemia berat dimana jumlah potassium dalam darah meningkat.
3. Kelebihan cairan
Kelebihan cairan dalam tubuh yang tidak bisa berkurang dengan diuretik.
4. Keracunan akut
Keracunan akut dimana zat berbahaya dapat dihilangkan dengan dialisis. Lithium,
obat yang digunakan mengobati gangguan mood dan aspirin pereda nyeri adalah
dua contoh obat yang dapat dihilangkan dengan dialisis.
5. Uremia
Uremia adalah kondisi dimana urea dan bahan lainnya menumpuk di dalam darah.

Universitas Sumatera Utara

2.2.3 Mekanisme Hemodialisis

Sumber : The New England Journal of Medicine

Gambar 2.1. Hemodialisis

Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan ultrafiltrasi
pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Pada
hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialiser (yang
berfungsi sebagai ginjal buatan) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi
dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis (dialisat). Tekanan di dalam ruang dialisat
lebih rendah dibandingkan dengan tekanan di dalam darah, sehingga cairan, limbah
metabolik dan zat-zat racun di dalam darah disaring melalui selaput dan masuk ke dalam
dialisat. Proses hemodialisis melibatkan difusi solute (zat terlarut) melalui suatu membrane
semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa metabolisme) dari kompartemen darah akan
berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati
membran semipermiabel demikian juga sebaliknya. Setelah dibersihkan, darah dialirkan
kembali ke dalam tubuh (Permadi, 2011).

Universitas Sumatera Utara

 Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan
dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat
tusukan vaskuler ke alat dialiser. Dialiser adalah tempat dimana proses HD berlangsung
sehingga terjadi pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan
vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dialiser dan
selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-
400 ml/menit. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan
monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan
kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat
menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk
menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan (Permadi, 2011).
Pada saat proses Hemodialisis, darah kita akan dialirkan melalui sebuah saringan
khusus (Dialiser) yang berfungsi menyaring sampah metabolisme dan air yang berlebih.
Kemudian darah yang bersih akan dikembalikan kedalam tubuh. Pengeluaran sampah dan
air serta garam berlebih akan membantu tubuh mengontrol tekanan darah dan kandungan
kimia tubuh jadi lebih seimbang.
Hemodialisis idealnya dilakukan selama 10-15 jam per minggu. Namun waktu yang
dibutuhkan terlalu lama, sehingga hemodialisis sering dilakukan selama 4-5 jam dengan
frekuensi 2 kali seminggu pada interval 2 hari diantara hemodialisis. Frekuensi menjalani
hemodialisis dilakukan agar menyeimbangkan kembali kadar garam, air dan pH yang tidak
normal akibat gagal ginjal kronik (Widyastuti, 2014).

2.2.4 Komplikasi
Hemodialisis memiliki beberapa komplikasi yang disebabkan oleh karena penyakit
yang mendasari terjadinya penyakit ginjal kronik tersebut atau oleh karena proses selama
menjalani hemodialisa tersebut (Vivekanand dan Kirpal, 2003).
Selama masa inisiasi hemodialisis ditemukan pasien yang mengalami hipotensi
mencapai 30%, kram otot sebesar 15% dan sisanya mengalami dialysis disequilibrium
syndrome (DSS), aritmia, angina, reaksi dialisis dan komplikasi yang disebabkan oleh
komposisi dialisat (Himmelfarb, 2004).
Dialysis disequilibrium syndrome (DSS) adalah komplikasi neurologis yang umum
pada pasien dialisis yang ditandai dengan kelemahan, pusing, sakit kepala, dan pada kasus
yang berat, perubahan status mental (Krause et al, 2013).

Universitas Sumatera Utara

 Perdarahan pada pasien mungkin bisa terjadi pada pasien setelah dialisis atau trauma
ringan dengan perdarahan dari bagian vaskular. Perdarahan aktif juga dapat terjadi dari
luka insisi dari fistula. Setelah dialisis dilakukan, protamine mungkin diperlukan untuk
membalikkan efek heparin (rutin digunakan dalam dialisis untuk pencegahan
penggumpalan) (Krause et al, 2013).
Hipertensi intradialitik adalah komplikasi hemodialisis dengan kondisi berupa
terjadinya peningkatan tekanan darah yang menetap pada saat HD dan tekanan darah selama
dan pada saat akhir dari HD lebih tinggi dari tekanan darah saat memulai HD. Tekanan
darah pasien bisa normal saat memulai HD, tetapi kemudian meningkat sehingga pasien
menjadi hipertensi saat dan pada akhir HD. Bisa juga terjadi pada saat memulai HD tekanan
darah pasien sudah tinggi dan meningkat pada saat HD, hingga akhir dari HD. Peningkatan
tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot dan Jean, 2010).

Universitas Sumatera Utara