Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR CEKLIS ANAFILAKTIK KIT PUSKESMAS KELURAHAN KRUKUT

RUANGAN:

TANGGAL TANGGAL TANGGAL


NO NAMA ALAT DAN OBAT JUMLAH KADALUARSA NO BATCH PENGGUNAAN MASUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lembar Ceklist Tabung Oksigen Puskesmas Kelurahan Krukut Bulan ......

Tanggal
No Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ketersediaan Oksigen
2 Ketersediaan Air
3 Penggunaan
4 Pengisian Ulang Oksigen
5 Pengisian Ulang Air

*di kolom pneggunaan harap ditulis jumlah/volume yang diharapkan

Lembar Ceklist Tabung Oksigen Puskesmas Kelurahan Krukut Bulan ......

Tanggal
No Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ketersediaan Oksigen
2 Ketersediaan Air
3 Penggunaan
4 Pengisian Ulang Oksigen
5 Pengisian Ulang Air

*di kolom pneggunaan harap ditulis jumlah/volume yang diharapkan

Anda mungkin juga menyukai