LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL CARE (INC)

1. DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada
awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42
minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan
alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24 jam dengan
letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)

2. JENIS-JENIS PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin
di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jalan lahir
 b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai
dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan
yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

3. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

a. Teori penurunan hormon progesterone. Progesterone menimbulkan relaksasi
otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama
kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun
sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua. Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya
kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan
kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin. Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena
pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang
menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
uteroplasenta. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion
servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin
maka akan menimbulkan his.

4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

a. Terjadinya Lightening
 Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
Kontraksi Braxton hicks
Ketegangan dinding perut
Ketegangan ligamentum rotandum
Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
Dibagian bawah terasa sesak
Terjadi kesulitan saat berjalan
Sering miksi ( beser kencing )
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
Datangnya tidak teratur
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
Durasinya pendek
Tidak bertambah bila beraktifitas
d. Tanda masuk dalam persalinan :
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
 Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun,
jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan
tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.
e. Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :
PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
5/5 kepala diatas PAP
mudah digerakkan
4/5 sakit digerakkan
H I – II bagian terbesar PAP
belum masuk panggul
3/5 bagian terbesar kepala
belum masuk panggul
H II – III
2/5 bagian terbesar kepala
H III + sudah masuk panggul

1/5 kepala didasar panggul

H III - IV

0/5 HV diperineum

Keterangan :

: kepala janin
: PAP
HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
 H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
HV : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

5. PENAPISAN IBU HAMIL

No. Penyulit Ya Tidak
1. Riwayat bedah sesar
Beresiko terjadinya ruptur uteri yaitu robeknya uterus
akibat perlukaan sesar, sehingga berbahaya bagi ibu dan
bayi
2. Perdarahan pervaginam, beresiko terjadinya :
a. Solusio plasenta : terlepasnya plasenta lebih
dahulu, Adanya nyeri perut bagian bawah, perut tegang,
warna darah yang dikeluarkan merah tua.
b. Plasenta previa : letak plasenta dibawah atau
menutupi jalan lahir, tidak ada nyeri perut kecuali ada
kontraksi, warna darah merah segar.
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang
dari 37 minggu)
Beresiko bagi janinnya karena kondisi janin terjadi
prematur yang akibatnya organ-organ janin belum
matur, sehingga janin belum sanggup menjalankan
fungsinya dengan optimal.
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
Beresiko janin terjadi hipoksia dan ketika lahir terjadi
asfiksi yang dapat membahayakan janin.
5. Ketuban pecah lama
Beresiko terjadinya partus lama sehingga dapat
mengakibatkan infeksi pada ibu dan janin.
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia
kehamilan kurang dari 37 minggu)
 Beresiko terjadinya kelahiran prematur yang nantinya
dapat berdampak pada janin yang belum siap untuk
dilahirkan.
7. Ikterus
Beresiko terjadi kerusakan pada hepar yang nantinya
dapat mengakibatkan komplikasi pada janin sehingga
terjadi ikterus pada janin.
8. Anemia berat
Beresiko terjadinya IUGR pada janin serta persalinan
dengan komplikasi yang berlebihan.
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklampsia/hipertensi dalam kehamilan
Beresiko pada ibu dengan terjadinya hipertensi kronik
serta kejangdan beresiko pula pada janin, yaitu
pertumbuhan janin terhambat, kematian janin,
perdarahan serebral serta persalinan prematur.
11. Tinggu fundus uteri 40 cm atau lebih
Tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia
kehamilan bisa di sebabkan (makrosomia, kehamilan
ganda),maka perlu dilakukan pemeriksaan dini, karena
makrosomia dapat menyebabkan distosia bahu dan
menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
12. Gawat janin
Ibu yang mengalami gawat janin perlu di lakukan
pemantauan DJJ yang sering, karena gawat janin dapat
berakibat fatal pada janin yang di kandung dan bahkan
dapat menyebabkan kematian pada janin.
13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala
janin masih 5/5
Untuk mengatasinya ibu dapat miring ke kiri ataupun
dengan mengubah posisi ibu dengan jongkok maupun
berdiri. Posisi ini bisa membantu untuk penurunan
 kepala dan jika tetap tidak ada penurunan persalinan
bisa ilakukan dengan SC.
14. Presentasi bukan belakang kepala
Kelainan pada malpresentasi/malposisi dapat
menyebabkan kesulitan pada proses persalinan,maka ini
bisa dilakukan SC untuk untuk proses persalinannya.
15. Presentasi majemuk
Untuk mencegah letak majemuk dapat dilakukan
dengan ibu posisi sujud.tetapi jika presentasi terendah
sudah masuk PAP posisi sujud tidak dapat mengubah
presentasi dan persalinan harus dilakukan SC.
16. Kehamilan gemelli
Ibu yang mengandung bayi gemeli/kembar perlu
dilakukan SC untuk mengeluarkan bayinya karena di
kawatirkan adanya malpresentasi/malposisi pada salah
satu janinnya, dan juga dapat mengakibatkan
perdarahan.
17. Tali pusat menumbung
Untuk mengetahui tali pusat menumbung perlu di
lakukan pemeriksaan ini dengan USG, karena tali pusat
menumbung dapat mengakibatkan perdarahan bahkan
juga partus lama karena tali pusat menutupi jalan lahir.
18. Syok
Untuk mengatasi syok bisa diberikan infus dan oksigen
untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Jika syok
tidak tertangani dapat menyebabkan kematian pada
janin dan ibu.

Apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti di atas, pasien harus dirujuk
(Ulfa dkk., 2014).
6. FASE PERSALINAN
A. KALA 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang
teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6
jam. Fase aktif terbagi atas :
Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di
tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka
bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara
(8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap
(+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya
vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan
dinding dalam uterus.
Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan
analgesik secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.
Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit)
curigai adanya gawat janin.
Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

B. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi
telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih
lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal
Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ±
1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu,
dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala 2 :

Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
 Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :
Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan
pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari
his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3)
kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi
ekstensi dan menegang.
Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput,
bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior
sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter
depan dan belakang, tungkai dan kaki.

C. KALA 3
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak
disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga
tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

D. KALA 4
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
Kontraksi uterus harus baik
Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
Kandung kencing harus kosong
Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
 Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan
plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

7. PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)

Beberapa hal yang dinilai pada pemeriksaan dalam pada ibu hamil. Keadaan
kerampang atau perineum pada liang senggama atau vagina pada saat pertama kali
jari tengah masuk ke dalam vagina. Hal yang di kaji adalah :

Keadaan perineum, kemungkinan perineum terasa kaku adanya bekas luka jahitan
perineum atau prenium teraba elastis. Kemudian saat jari telunjung masuk kaji
sukar tidaknya liang senggama diregangkan dan kemungkinan adanya tumor dalam
liang senggama. Sevara tidak langsung dapat dilakukan penilaian cairan vagina
yang keluar bisa berupa bercak darah, pendarahan pervaginam atau mekoneum.
Jika keluar mekoneum kemungkinan posisi janin diindikasikan letak bokong.
Tetapi perlu diperhatikan apabila dengan posisi janin dengan letak belakang kepala
namun terdapat mekoneum kemungkinan terjadi gawat janin dalam kandungan.

Keadaan serviks, penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam yaitu dapat
dirasakan serviks teraba lunak (seperti pipi) atau serviks teraba lunak (sperti
hidung). Selanjutnya menilai beberapa persen pendataran atau
efficement/penipisan/pendekatan serviks. Panjang serviks normal biasanya 2-2,5
cm. Namun dalam masa persalinan terutama menjelanh persalinan serviks
mengalami penipisan, meski pun belum dapat diperkirakan secara pasti hanya
berupa presentase. Penipisan ini kemungkinan dikarenakan peningktan hormon
ekstrogen menjelang akhir kehamilan yang mengakibatkan serviks menjadi elastis
atau meregang. Jika serviks belum mengalami pembukaan perkiraaan pendataran
msih 0%, serviks mengalami pembukaan 5 cm perkiraan pendataran serviks 50%,
dan jika serviks mengalami pembukaan 9 cm perkiraan pendataran serviks 90%. ·

Penilaian penting kemajuan persalinan yaitu menilai pembukaan serviks, sebab

salah satu tanda wanita memasuki masa inpartu dengan mengetahui ada tidaknya
pembukaaan serviks pembukaan serviks dikategorikan dalm dua tahap yaitu
faselaten dimana pembukaaan serviks dimulai dari pembukaan 1-3 cm, faseaktif
dimulai dari pembukaan 4-10 cm.jika pembukaaan serviks telah mencapai 10 cm
dan terdapat tanda2 inpartu kala dua lain seperti adanya dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva anus membukamaka tenaga
kesehatan siap memimpin jalannya persalinan. ·

Keadaan ketuban, ketuban berperan penting dlam persalinan salah astunya yaitu
cairan ketuban dapat difungsikan sebagai pelicin saat berlangsungnya proses
persalinan. Sering kali ketuban pecah mendekati akhir kala II tetapi pecahnya
ketubban bisa jadi stiap saat seblum atau selama persalinan. Pengeluaran air
ketuban dapat terjadi dengan tiba2 atau sdkit2 demi sedikt. Kadang-kadang sulit
diketahui apakah ketuban telah pecah atau belum. Untuk menilai ketban ,masih ituh
atau sudah pecah salah satunya dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam.

Ketuban dikatakan masih utuh apabila dalam pemeriksaan dalam terba adanya
selaput yang didalamnya terdapat cairan dan saat kedua jari tanagan masuk (jari
telunjuk dan jari tengah) dan di lakukan penekanan pada selaput tersebut tersa
semacam ada lentingan atau pantulan. Sedikit banyak dapat digambarkan seperti
balon yang didalamnya berisi cairan dan di dlam balon tersebut juga terdapat bola
mota/ bola kasti (bola kasti ini dpat di ibaratkan sebagai kepala janin, jika presentasi
letak belakang kepala) dan saat dilakukan penekanan oleh tanagan terjadi semacam
pantulan. Perlu diperhatikan saat melakukan perabaan kemungkinan terdapat
bagian kecil janin yang terkemuka (bisa ekstremitas janin atau tali pusat janin).

Ketuban dinyatakan sudah pecah apabila pada saat pemeriksaan dalam tidak
terasa ada pantulan,melainkan terasa adanya gesekan-gesekan kemungkinan
 rambut bayi,jika presentasinya letak belakang kepala. Tidak hanya ketuban yang
masih utuh, pada ketuban yang sudah pecah perlu di perhatikan saat melakukan
perabaan kemungkinan terdapat bagian kecil janin yang menumbung (bisa
ekstremitas janin atau tali pusar janin) tali pusar yang menumbung dapat
mengakibatkan janin mengalami hipoksia sehingga aliran oksigen ke janin dapat
terhambat. Baik tali pusar atau ekstremitas janin yang menumbung dapat
menyulitkan proses persalinan.

PENURUNAN BAGIAN TERENDAH

Pada saat ini proses persalinan, biasanya bagian terendah janin akan mengalami
penurunan pada rongga panggul. Penurunan bagian terendah janin dapat dinilai dari
pemeriksaan dalam berdasarkan bidang hodge/bidang khayal. Penilaian ini sedikit
sulit, butuh ketepatan menentukan batas bidang hodge, terutama bidang hodge I,II.
Dua bidang hodge terdiri dari dua :

1. Hodge I yaitu sejajar dengan PAP

2. Hodge II yaitu sejajar PAP melalui tipe bawah simpisis
3. Hodge III yaitu sejajar dengan H 1 DAN H2 melalui spina isidiaka
4. Hodge IV yaitu sejajar dengan H 1,H2,H3 melalui koksigis

Untuk lebih memudahkan penilaian, dapat di tentukan dengan bidang hodge 3, jika
bagian terendah belum sampai pada bidang hodge 3 bisa di artikan bagian terendah
janin masih melewati bidang hodge 3 bisa diartikan bagian terendah janin sudah
turun. Percepatan penurunan bagian tebisa di pengaruhi rendah janin bisa
dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti : kekuatan kontraksi uterus, ada tidaknya
lilitan tali pusar, kandung kemih yng penuh atau kosong, posisi janin.

LETAK JANIN PRESENTASI JANIN

Dapat dilakukan dengan pemeriksaan seperti :
1. Letak/presentasi puncak kepala – pada pemeriksaan dalam teraba : UUB (ubun2
besar) terendah. (disumbu panggul) UUK sukar di raba.
2. Letak/presentasi dahi – ada pemeriksaan dalam teraba : UUB,dahi, pangkal,
hidung, pinggir lekuk mata (orbita).
3. Letak/presentasi bokong – pada pemeriksaan dalam teraba : lubang tulang
belakang, krista sakralis media, tuber ishiadikum, ujung tulang tungging, dubur
(kemaluan agak sukar dikenali).
4. Letak/presentasi muka – pada pemeriksaan dalam teraba : dagu, mulut, hidung,
lekuk mata (orbita) Pada letak belakang kepala, perlu diperhatikan mungkin adanya
moulage/tumpangtindi tulang kepala janin. Moulange dapat menghambat jalannya
prosese persalinan secara normal atau spontan. Pada pemantauan kemajuan
persalinan penuliasan dalam patograf untuk membedakan ada tidaknya moulange
dapat dilihat berdasarkan simbol sebagai :
1) Simbol 0, jika tidak ada moulage
2) Simbol 1, jika tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
3) Simbol 2, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi msih dapat
dipisahkan
4) Simbol 3, jika tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi tidak dapat di
pindahkan.

8. LANGKAH-LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN

Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai
6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat
dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.
Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan
ekspulsi.
Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
 Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan.
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring
artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus
hemolitik dan kern ikterus
Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.
Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

9. PATHWAY (terlampir)

10. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Aktifitas dan istirahat
Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama.
Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir
Denyut nadi meningkat 10-15x/menit
Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume
darah
Varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III
 Episode sinkope
2) Integritas Ego
Menunjukkan perubahan persepsi diri
Body image rendah
3) Eliminasi
Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi
Peningkatan frekuensi berkemih
Peningkatan berat jenis urin
Timbulnya hemoroid
4) Makanan dan Cairan
Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi
Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II
&III
Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan
Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis
Glukus dan edema
5) Nyeri dan Ketidaknyamanan
Kram kaki
Nyeri tekan dan bengkak pada payudara
Kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu
Nyeri punggung

6) Pernafasan
Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus
Pernafasan thorakal
7) Keamanan
Suhu tubuh 36 – 37ºC
DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
Berhentinya menstruasi
Perubahan respon / aktifitas seksual
Leukhorea
Peningkatan secara progresif ukuran uterus
Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie
gravidarum
Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor
kehamilan
Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung
sampai disfungsional
10) Penyuluhan/ Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia,
tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan
ekonomi
11) Pemeriksaan Diagnostik
Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis
Skrening untuk TBC paru, tuberubela
Tes serum HSG
B. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Intervensi. (Doengoes, 2001)

Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi
dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
Tampak rileks diantara kontraksi
 Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
Jelaskan penyebab nyeri.
Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan /
relaksasi yang tepat dan masase pinggang.
Bantu tindakan kenyamanan, misalnya: gosokan pada kaki, punggung, tekanan
sakral, perubahan posisi.
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam, palpasi diatas simpisis untuk
menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30
menit.
Monitor vital signs.
2. Resiko cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia
jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam
tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :
DJJ dalam batas normal
Intervensi :
Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.
Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi
uterus.
Catat kemajuan persalinan.
3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas
gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak
terjadi cedera pada maternal dengan KH :
Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari cedera.
Klien bebas dari cedera / komplikasi.
Intervensi :
  Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas
kontraksi.
 Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
 Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri.
 Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
 Pantau suhu dan nadi.
 Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,
hindari makanan padat.
 Anjurkan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila
ada dorongan untuk mengejan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien dan
keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran
plasenta.
Intervensi :
Diskusikan proses normal persalinan kala III.
Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi
kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Keluaran urine adekuat.
Membran mukosa kental.
 Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
Ukur masukan dan keluaran.
Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
Atur posisi klien tegak atau lateral.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi
infeksi dengan KH :
Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).
Intervensi :
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik
aseptik.
Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah
per vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi
kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :
Kontraksi uterus adekuat.
Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Anjurkan klien untuk masase fundus.
 Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali
pusat dan ketuban.
Berikan cairan peroral.
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.
Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
pertambahan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien mampu
beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH :
Klien menggendong bayinya.
Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisinya.
 Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat /
kedekatan.
Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.
Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru
lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.
Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan
istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :
Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan
tidur atau istirahat.
Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.
Intervensi :
Ciptakan suasana nyaman.
Batasi pengunjung yang datang.
Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.

PATHWAY

Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi
mekanis
Estrogen menurun,
progesterone menurun Rangsangan
estrogen
Kontraksi otot polos Penekana
n serviks
Peningkatan oleh
estrogen bagian
terbawah
janin
Peningkatan kontraksi uterus Sintesa
prostaglandin Penekana
meningkat n plexus
 tranken
Konsentrasi actin lause
myosin, ATP
meningkat

Peningka
tan
kontraksi
Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks (1-3 Keadaan psikologis Penuru Pemb
cm) nan ukaan
Krisis maternal bagian servik
Dilatasi serviks bawah s (4-
Ansietas janin 10
cm)
Menekan saraf sekitar
Peneka
Pelepasan nan Dilata
mediator nyeri vesika si
Mekanisme tubuh urinaria jaring
Persepsi an
nyeri Sekresi kelenjar sebasea servik
meningkat s

Diaphoresis Peruba
Nyeri han
elimin Perob
asi ekan
urin pemb
uluh
darah
kapile
r

perdar
ahan
Resiko deficit volume cairan
 Resiko syok
hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha
Intake meneran
Hambatan aliranbalik oral tetap
vena Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan
Curah otot
jantung menurun
meningkat
Kemampuan meneran
menurun
Merangsang reseptor
nyeri
Persalinan lama
Nyeri
Usaha
memperlebar jalan lahir
Merangsang adrenalin

Kelenjar Episiotomy
sebasea
meningkat Nyeri,
resiko
Keringkat infeksi, perdarahan
berlebih

Diaphoresis
 Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit
volume cairan

Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi Mampu meneran

jelek
Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Plasenta
tidak keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Inkomplit
Hipovolemia Komplit
vaskuler
Kontraksi
baik Kontraksi
Resiko deficit buruk
volume cairan

Perubahan CO

Sirkulasi
terganggu

Gangguan
perfusi
jaringan

Kala IV
Proses persalinan plasenta
 Kebutuhan Tempat Robekan jalan Kontraksi
energy insersi lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Pertahanan
Diskontinuitas primer
Intake Pelepasan jaringan inadekuat Kontusio
kurang jaringan uteri
nekrotik
Pelepasan Terbukanya
Produksi mediator port de entry HPP
energy Lochea inflamasi kuman
menurun Deficit
vol.cairan
Tempat Ambang nyeri Resiko
Kelelahan berkembang menurun infeksi CO
kuman menurun
Nyeri

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

REFERENSI
- http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31266/4/Chapter%20II.pdf
- Kemenkes. 2010. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu.
http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-
content/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf
Posted by Aswan Si Arseven at 11:17
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest