I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn.AH
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam
Alamat : Prona 1 gg indra jaya
No.Medical Record : 14.xx.xx
Tanggal Masuk : 11-12-2018
Tanggal Pengkajian : 11-12-2018
Diagnosa Medis : SOB + HF + DM tipe II

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh tidak bisa BAB
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang dengan keluhan
tidak bisa BAB ± 5 hari

3. Riwayat Penyakit dahulu : klien memiliki riwayat DM tipe II

4. Riwayat Penyakit Keluarga: orang tua klien memiliki penyakit
asma
 5. Genogram :

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum Selama
Sakit Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 70 kg
b. Diet
c. Kemampuan
- Mengunyah
- Menelan
- Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan
alergi
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake
- Oral
 Jenis
 Jumlah..... cc/hari
 Bantuan total/sebagian
- Intravena
 Jenis
 Jumlah.......cc/hari
b. Output
- Jenis
- Jumlah...cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Keluhan
- Bantuan total/sebagian
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Jumlah...cc
- Keluhan
- Bantuan total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
 b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum tidur
5. Personal hygine
a. Mandi (frekuensi,bantuan
total/sebagian)
b. Gosok gigi (frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari)
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Tidak ada
F. Data Sosial
Klien selalu berkomunikasi dengan baik termasuk dengan perawat,
dokter dan keluarga
G. Data Spritual
Klien selalu berdo’a untuk kesembuhan klien, sholat dan
beribadah.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : klien tampak baik, sadar sepenuh nya dan
dapat menjawab semua pertanyaan
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 97x/m
c. Respirasi : 30x/m
d. Suhu : 36,1

3. Kesadaran
a. Kualitatif : compas mentis
b. Kuantitatif : GCS E : 4 V:5 M:6
4. Kepala dan muka
 a. Normal tidak ada kelainan terhadap kepala dan muka klien
5. Kulit
Klien tidak ada mengalami penyait kulit, kulit klien tampak
bersih
6. Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih, pergerakan bola mata
simetris, ekspresi wajah pasien nampak gelisah
7. Hidung
Terpasang oksigen Nasal Kanul 3 ltr/mnt
8. Telinga
Kedua daun telinga klien tampak simetris, tidak ada terdapat
lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada
terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga klien
9. Mulut dan gigi
Mukosa bibir lembab, mulut dan lidah bersih, gigi bersih
10. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
11. Dada
Gerakan dada simetris, suara nafas normal
12. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan
13. Genetalia

14. Ekstermitas atas/bawah

I. Data Penunjang
II. Analisa Data
III. Diagnosa Keperawatan
IV. Intervensi Keperawatan
V. Implementasi Keperawatan
VI. Catatan Perkembangan