Lampiran IV

LAPORAN BULANAN PEGAWAI

PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Mei 2018
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA : Menaria, A.Md
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP : 19731111 199303
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT : Penata Muda Tk I
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN : Perawat Mahir
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA :Waktu
UPT Puskesmas
KUANTITAS
( Lama )
KODE
Pengerja
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan an

1 1-May-18 LIBUR ( menit )

2 2-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
9 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
3 3-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20

Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan bahan

untuk penyuluhan Koordinasi dengan
Membuat laporan perjalanan dinas
1 kegiatan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
4 4-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
5 5-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan
9 pasien 120
sederhana pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
6 6-May-18 MINGGU
7 7-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
8 8-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 5 pasien 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
9 9-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
10 10-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
11 11-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
8 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
12 12-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 kesehatan ; supervisi di bidang
kesehatan

Menyiapkan surat tugas 1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
13 13-May-18 MINGGU
14 14-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
10 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
15 15-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20

Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan bahan

untuk penyuluhan Koordinasi dengan
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
16 16-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 kegiatan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
 17 17-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan
9 pasien 120
sederhana pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 kegiatan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
18 18-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
19 19-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 9 tindakan 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
20 20-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
21 21-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
22 22-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
23 23-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 kesehatan ; supervisi di bidang
kesehatan

Menyiapkan surat tugas 1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
24 24-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 9 tindakan 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 270

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Memeriksa keadaan barang / alkes
Menganalisa data Konsultasi kepada 1 kegiatan 20
Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan 40
25 25-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
26 26-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
27 27-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
28 28-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
29 29-May-18 LIBUR
30 30-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
31 31-May-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
1 kegiatan 350
Apel sore 1 kegiatan 20

1. Kepala Puskesmas Sibolangit Sibolangit, 31 Mei 20

dr. Tomo Edy PNS yang melaporkan
NIP. 19790722 201001 1 012

Rostalinda Purba, A
NIP. 19800810 20100
2. Pejabat BKD
Nama
Nip
Lampiran IV
LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : April 2018
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA : Rostalinda Purba,
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP : 19800810 201001 2
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT : Penata Muda ( III/
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA :Waktu
UPT Puskesmas Sib
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI ( Lama )
TAS Jlh Satuan Pengerja
1 1-Apr-18 MINGGU an
2 2-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada dokter
jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
9 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
3 3-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20

Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan bahan

untuk penyuluhan Koordinasi dengan
Membuat laporan perjalanan dinas
1 kegiatan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
4 4-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
5 5-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan
9 pasien 120
sederhana pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
6 6-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
7 7-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 5

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 5 pasien 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
8 8-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
9 9-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
8 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
10 10-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 kesehatan ; supervisi di bidang
kesehatan

Menyiapkan surat tugas 1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
11 11-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
10 pasien 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
12 12-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
 Apel pagi 1 kegiatan 20

Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan bahan

untuk penyuluhan Koordinasi dengan
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
13 13-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 kegiatan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
14 14-Apr-18 LIBUR
15 15-Apr-18 MINGGU
16 16-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan
9 pasien 120
sederhana pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 kegiatan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
17 17-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi
10 pasien 120
keperawatan secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
18 18-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 9 tindakan 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
19 19-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
20 20-Apr-18 MINGGU
21 21-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
22 22-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
23 23-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
 kesehatan ; supervisi di bidang
kesehatan

Menyiapkan surat tugas 1 kegiatan 310

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi
Membuat laporan perjalanan dinas
1 laporan 40
Mengumpulkan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan 20
24 24-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada 9 tindakan 120
kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
1 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
25 25-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
di Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan 270

Menyiapkan alat dan

bahan untuk penyuluhan Koordinasi

Mengumpulkan dokumentasi 1 laporan 40

sebagai alat bukti
Memeriksa keadaan barang / alkes
Menganalisa data Konsultasi kepada 1 kegiatan 20
Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan 40
26 26-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
27 27-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Melaksanakan analisis
Merapikan tempat tidurdata untuk
periksa
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
28 28-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
29 29-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi kebersihan ruangan.
Melakukan 1 kegiatan 20

Mensterilkan alat kesehatan 1 kegiatan 100

Merapikan tempat tidur periksa

 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Melakukan analisa
data pasien di rekam medis Mlakukan
konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi
dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan 8 rumusan 100

keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga

pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan
30 30-Apr-18 7 tindakan 120
tingkat keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat
semua tindakan di rekam medis
2 laporan 40
Mencatat semua tindakan di
buku register
Apel sore 1 kegiatan 20
30 30-Apr-18 Absensi 1 kegiatan 5
Apel pagi 1 kegiatan 20
1 kegiatan 350
Apel sore 1 kegiatan 20

1. Kepala Puskesmas Sibolangit Sibolangit, 30 April 2

dr. Tomo Edy PNS yang melaporkan
NIP. 19790722 201001 1 012

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 19930
2. Pejabat BKD
Nama
Nip
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
: UPT Puskesmas Sibolangit

Paraf
Atasan Ket
Langsung
Sibolangit, 31 Mei 2018
PNS yang melaporkan

Rostalinda Purba, A.Md

NIP. 19800810 201001 2 018
: Rostalinda Purba, S.Kep.Ners
: 19800810 201001 2 018
: Penata Muda ( III/a )
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
Atasan Ket
Langsung
Sibolangit, 30 April 2018
PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Januari 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KUANTITAS
KODE
NO TGL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan

1 1-Jan-16 LIBUR

2 2-Jan-16 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi 1 kegiatan

Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Melaksanakan analisis
Merapikan datatidur
tempat untuk merumuskan
periksa
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada pasien

dan atau keluarganya perihal status pasien dan
tindakan yang akan dilakukan
Meminta
persetujuan
Melakukan pencatatan dan pelaporan tindakan
dari keluarga pasien atas
yang akan dilakukanMencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
3 3-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
9 9-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
10 10-Jan-16 MINGGU
11 11-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
12 12-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
13 13-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
17 17-Jan-16 MINGGU
18 18-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan pencatatan
tindakan yang dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
21 21-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
22 22-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan pencatatan
tindakan yang dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
23 23-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Jan-16 MINGGU
25 25-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
26 26-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
27 27-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
 29 29-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
30 30-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
31 31-Jan-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
: UPT Puskesmas Sibolangit
Waktu
( Lama ) Paraf
Pengerjaan Atasan Ket
Langsung
( menit )

20

100

200

50

20
5

300 MINGGU

100
 5
20

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

100

215

40

20
 5

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20

5
300

100
5
20

100

200

50

20
5
20

100

215
40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

215

40

20
 5
20

100

200

50

20
5

300

100
5
20

310

10

40

20
5
20

100
120

40

20
5
20

100

200

50

20
5

300

100

5
20

60
250

40

20
5
20

100

200

40

20

40
5

300

100
5
20

100

120

40

20
 5
20

60

250

40

20
5
20
350
20
5 MINGGU

300

100

Sibolangit, 31 Januari 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Februari 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KUANTITAS
KODE
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan

1 1-Feb-16 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
3 3-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
4 4-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan pencatatan
tindakan yang dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
6 6-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Feb-16 MINGGU
8 8-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
10 10-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
11 11-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

 Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Feb-16 MINGGU
15 15-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Feb-16 MINGGU
22 22-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
24 24-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
26 26-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
28 28-Feb-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II

29 29-Feb-16 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
: UPT Puskesmas Sibolangit
Waktu
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100
215

40

20
5

300

100
5
20

100

200

50

20
 5
20

100

120

40

20

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100
215

40

20
5
20

100

215

40

20
5

300
100
5
20

100

120

40

20

5
20

100

200

50

20
5

300

100
5
20
60

250

40

20
5
20

310

10

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100

5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100
5
20

100

200

50

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120
 40

20
5

300

100

5
20
350
20

Sibolangit, 29 Februari 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Maret 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan pencatatan
tindakan yang dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
2 2-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
3 3-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
 Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
4 4-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-Mar-16 MINGGU
7 7-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-Mar-16 LIBUR
10 10-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan pencatatan
tindakan yang dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
11 11-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Mar-16 MINGGU
14 14-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan dengan dokter jaga atau piket
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
15 15-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
18 18-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Mar-16 LIBUR
26 26-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-Mar-16 MINGGU
28 28-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
30 30-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
31 31-Mar-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

100

200

50

20
5
20

100

120

40

20
5
20

310
10

40

20
5

300

100
5
20

100

215

40

20

5
20

100
215

40

20
5

300

100

5
20

100

200

50
20
5
20

100

215

40

20
5

300

100

5
20

60

250
40

20
20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

60
250

40

20
5
20

100

200

50

20
5 MINGGU

300

100
5
20

60
250

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100

5
20

100

120

40

20

300

100
5
20

100
 200

50

20
5
20

100

120

40

20
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Maret 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : April 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
2 2-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Apr-16 MINGGU
4 4-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan dengan dokter jaga atau piket
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
5 5-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
6 6-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
8 8-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
10 10-Apr-16 MINGGU
11 11-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
13 13-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
14 14-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
18 18-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
7 tindakan
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
22 22-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
24 24-Apr-16 MINGGU
25 25-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
26 26-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

27 27-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

28 28-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
29 29-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
30 30-Apr-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )

300

100
5
20

100

120

40

20

5
20

60

250
40

20
5

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40
20
5
20

310

10

40

20
5

300

100

5
20

60

250

40

20
5
20

100
215

40

20
5

300

100
5
20

100

215
40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

215

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

100

140

40

20

5
300

100
5
20

10

300

40

20

40
5
20

10

300

40

20

40
5
20

100

120

40

20
5
 300

100
5
20
350
20

Sibolangit, 30 April 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Mei 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-May-16 LIBUR
2 2-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
4 4-May-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-May-16 LIBUR
6 6-May-16 LIBUR
7 7-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
8 8-May-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
11 11-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
12 12-May-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-May-16 MINGGU
16 16-May-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-May-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-May-16 MINGGU
23 23-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
25 25-May-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

 Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
26 26-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
28 28-May-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-May-16 MINGGU
30 30-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
31 31-May-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5
5

100

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20
5
300

100

5
5

100

10

100

120

40

20
5 MINGGU
300

100
5
20

100

215

40

20
5
20

100
215

40

20
5
20

310

10

40

20
5

300

100
5
20

60
250

40

20
5
20

60

250

40

20

300

100
5
20

100

120
40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100
120

40

20

5
20

100

215

40

20
5
20

100

120

40

20
5

300
100
5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100

5
20

100

120
 40

20
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Mei 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Juni 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGALAKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
2 2-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Jun-16 MINGGU
6 6-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
10 10-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
12 12-Jun-16 MINGGU
13 13-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan dengan dokter jaga atau piket
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
21 21-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
 Apel sore 1 kegiatan
23 23-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
25 25-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

26 26-Jun-16 MINGGU
27 27-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

 Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
29 29-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Jun-16 Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
I

YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

60

250

40

20
20
5
20

10

300

40

20
5
300

100
5
20

60

250

40

20

5
5

100

10
100

120

40

20
5

300

100
5
20

310

10

40

20
5
20

100
120

40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100

5
20

60

250
40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100
215

40

20
5
20

100

120

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100
215

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

215

40

20
20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20

40

300
 100
5
20
230

120

20
5
20
230

120

20
20
5
20
350
20

Sibolangit, 30 Juni 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Juli 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
3 3-Jul-16 MINGGU
4 4-Jul-16 LIBUR
5 5-Jul-16 LIBUR
6 6-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
7 7-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
9 9-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
11 11-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
12 12-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
15 15-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
17 17-Jul-16 MINGGU
18 18-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
19 19-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
21 21-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
23 23-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Jul-16 MINGGU
25 25-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
26 26-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
27 27-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
28 28-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
29 29-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Jul-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
31 31-Jul-16 MINGGU

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5

300

100
 5 POSKO

300

100
5
20

60

250

40

20
5 POSKO
5

100

10
100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100

120
40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

100

215

40

20
5
300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20

5
300

100
5
20

100

215

40

20
5
20

310

10

40

20
5
20
100

215

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20

5
20

100
120

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20
350
20
5
 300

100

Sibolangit, 31 Juli 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Agustus 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
6 6-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
9 9-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
12 12-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
13 13-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
14 14-Aug-16 MINGGU
15 15-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
17 17-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
 Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

21 21-Aug-16 MINGGU
22 22-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
25 25-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
26 26-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Aug-16 MINGGU
29 29-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
30 30-Aug-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan

31 31-Aug-16 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
MINGGU

Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20
100

215

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120
40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100
5
20

60

250

40
20
5
20

310

10

40

20

300

100
5
20

10

300

40
20
5
20

100
215

40

20
5
20

310

10

40

20
5

300

100
5
20

10

300
40

20

40

5
20

100

215

40

20
5

300

100
5
20

100

120
40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100

5
20

100

120

120

40
 20
5
20
230

120

20

5
20
350
20

Sibolangit, 31 Agustus 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : September 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
4 4-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
6 6-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
10 10-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Sep-16 MINGGU
12 12-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
18 18-Sep-16 MINGGU
19 19-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
22 22-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Sep-16 MINGGU
26 26-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
 27 27-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
28 28-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
30 30-Sep-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
5
100

10

100

120

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100

215

40
20
5
20

100

215

40

20
5
20

100

215

40

20
5
300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

10

100

120

40

20
 5 LIBUR

300

100
5
20

100

10

100

120

40

20
5
20

60
250

40

20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

310

10

40

20

5
20

60

250

40

20
5

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20
100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100

5
20

100

120

40

20
 5
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20
350
20

Sibolangit, 30 September 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Oktober 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
2 2-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
3 3-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
4 4-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
5 5-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
6 6-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
7 7-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
8 8-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
 Membuat laporan perjalanan
1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Oct-16 MINGGU
10 10-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
11 11-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
12 12-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
15 15-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Oct-16 MINGGU
17 17-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
19 19-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
20 20-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
23 23-Oct-16 MINGGU
24 24-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
25 25-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
26 26-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
27 27-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
28 28-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
29 29-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas SP2TP
Merekap kunjungan pasien
Mengelompokkan 3 kegiatan
pasien sesuai dengan umur dan jenis
penyakitnya
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
31 31-Oct-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
MINGGU

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

60

250

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

60
250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100
5
5

100

10

100

120

40

20
5
20

310

10
40

20

300

100
5
20

100

10

100

120

40

20
5
20

100
10

100

120

40

20
5
20

100

100

120

40

20
5
300

100
5
20

100

215

40

20

5
20

100

120

40

20
5
300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

215

40

20
5
20

100
120

40

20
5

300

100

5
20

100

120

40

20
5
20

100

215
40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20
230

120

20
5 MINGGU
 300

100
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Oktober 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : November 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore pencatatan dan pelaporan
Melakukan 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-Nov-16 MINGGU
7 7-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
9 9-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
12 12-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Nov-16 MINGGU
14 14-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan dengan dokter jaga atau piket
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Nov-16 MINGGU
21 21-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
22 22-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
Melakukan
dilakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
25 25-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
26 26-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
27 27-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
29 29-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
 30 30-Nov-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20
5
300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

100

215

40
20

40

20

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20
100

215

40

20
5

300

100
5
20

60

250

40

20
 5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

60

250
40

20
5
20

310

10

40

20
5

300

100

5
20

60

250

40

20
5
20
100

215

40

20
5

300

100
5
20

310

10

40

20
5
20

100
120

40

20
5
20

100

120

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20
230

120

20
 5
20
350
20

Sibolangit, 30 November 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Desember 2016
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
2 2-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Membuat laporan perjalanan

dinas 1 kegiatan
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
4 4-Dec-16 MINGGU
5 5-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
6 6-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
8 8-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
10 10-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Dec-16 MINGGU
12 12-Dec-16 LIBUR
13 13-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
14 14-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
Pencatatan dan pelaporan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
16 16-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
18 18-Dec-16 MINGGU
19 19-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
22 22-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada
dokter jaga / piket perihal status pasien dan
instruksi dokter jaga / piket
10 tindakan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada keluarga
Memberi
penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya
perihal status pasien dan tindakan yang akan
dilakukan
Meminta persetujuan dari
keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
25 25-Dec-16 MINGGU
26 26-Dec-16 LIBUR
27 27-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 laporan
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
29 29-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
30 30-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
31 31-Dec-16 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )

300

100
5
20

10

300

40

20
5
20

60
250

40

20

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60
250

40

20
5
20

10

300

40

20
5

300

100
5
20

60
250

40

20

300

100
5
20

100

100

120
40

20
5
20

310

10

40

20
5
20

100

215

40

20
5
20

100

120

40
20

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

215

40

20
20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

215

40

20

5
300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20
350
20
5
 300

100

Sibolangit, 31 Desember 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Januari 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Jan-17 LIBUR
2 2-Jan-17 LIBUR
3 3-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
5 5-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
6 6-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-Jan-17 MINGGU
9 9-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
11 11-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
12 12-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
13 13-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
21 21-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
22 22-Jan-17 MINGGU
23 23-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat
analisis datatidur
untukperiksa
merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket
10 rumusan

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

Melakukan
tindakan yangpencatatan dan pelaporan
akan dilakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
25 25-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
26 26-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
27 27-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Jan-17 LIBUR
29 29-Jan-17 MINGGU
30 30-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
31 31-Jan-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

100
120

40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100

5
20

100
200

50

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100
5
20

100
200

50

20
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
 5 MINGGU

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20
100

200

40

20

40
5

300

100
5
20

100

200

40

20

40
5
20

100

120

40

20
 5

300

100
5
20

100

200

50

20
5
20

60

250

40
20
5
20

100

200

40

20

40
5

300

100

5
20

100

120

40

20
5
 300

100
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Januari 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Februari 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
2 2-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Membuat laporan perjalanan

dinas 1 kegiatan
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
 Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
4 4-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-Feb-17 MINGGU
6 6-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

10 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Melaksanakan tugas tambahan sebagai
bendahara inventaris barang
Memeriksa keadaan barang / alkes 1 kegiatan
Menganalisa data
Konsultasi kepada Kepala Puskesmas
Apel sore 1 kegiatan
7 7-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan dengan dokter jaga atau piket
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
11 11-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
12 12-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Feb-17 LIBUR
16 16-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
18 18-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
 Pencatatan dan pelaporan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Feb-17 MINGGU
20 20-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
22 22-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
23 23-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
24 24-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
 Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa
1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

26 26-Feb-17 MINGGU
27 27-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
28 28-Feb-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

100

200

40

20

40
5
20

10

300

40

20
5
20

100

200

40
20

40
5

300

100

5
20

100

200

40

20

40
5
20

60

250
40

20
5

300

100
5
20

10

300

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20
60

250

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

100

100

120
40

20
5
20

100

120

40

20

300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

310

10
40

20
20

300

100
5
20

100

100

120

40

20
5
20

100

120
40

20
5
20

100

100

140

40

20
5

300

100
5
20

10

300

40
 20

40

5
20
230

120

20
5
20
350
20

Sibolangit, 28 Februari 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Maret 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
Pencatatan dan pelaporan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
2 2-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
4 4-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
5 5-Mar-17 MINGGU
6 6-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
10 10-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
11 11-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
18 18-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-Mar-17 MINGGU
20 20-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
22 22-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
23 23-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
26 26-Mar-17 MINGGU
27 27-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
28 28-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
30 30-Mar-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
31 31-Mar-17 Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Mengikuti lokakarya mini Puskesmas
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

310

10

40

20
20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
300

100

5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100
5
20

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5 MINGGU
300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20
100

120

120

40

20
5

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60
250

40

20

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

100
120

40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100
5
20

100

120

40

20

5
20
100

120

40

20
5 LIBUR

300

100
5
20

60

250

40

20
5
20
230

120

20
5
20
 350
20

Sibolangit, 31 Maret 2016

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : April 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
2 2-Apr-17 MINGGU
3 3-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Membuat laporan perjalanan

dinas 1 kegiatan
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
4 4-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
6 6-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
10 10-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
 Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
11 11-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
14 14-Apr-17 LIBUR
15 15-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Apr-17 MINGGU
17 17-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
18 18-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum

Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
20 20-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
22 22-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
23 23-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
24 24-Apr-17 LIBUR
25 25-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

jelas didiskusikan
Melakukan dengan
pencatatan dandokter jaga atau piket
pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
26 26-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
27 27-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
Pencatatan dan pelaporan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
29 29-Apr-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Apr-16 MINGGU

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )

300

100

5
20

10

300

40

20
5
5

100

10
100

120

40

20
5

300

100
5
20

60

250

40

20

40

20
5
20

60
250

40

20

40

20
5
20

10

300

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

10

300
40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100

5
20

100

120

120

40

20

300

100
5
20

10

300

40

20
5
20

60

250

40

20
20
5
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100

120
40

20
5 MINGGU

300

100

5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20
5
 300

100
5
20

310

10

40

20
5
20
350
20

Sibolangit, 30 April 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Mei 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-May-17 LIBUR
2 2-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
3 3-May-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
4 4-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
5 5-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-May-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
8 8-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
9 9-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
10 10-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

11 11-May-17 Absensi 1 kegiatan

rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
12 12-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
13 13-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

14 14-May-17 1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

15 15-May-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
16 16-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
17 17-May-17 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
18 18-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
19 19-May-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
20 20-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-May-17 MINGGU
22 22-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-May-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel sore 1 kegiatan
24 24-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
25 25-May-17 LIBUR
26 26-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-May-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
28 28-May-17 MINGGU
29 29-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
30 30-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
31 31-May-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5
20

60

250

40

20
5

300

100
5
20

10
300

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100
5
5

100

10

100

120

40

20
5
5

100

10
100

120

40

20
5
20

10

300

100

40
20
5
20

10

300

40
20
 5
20

100

10

300

100
5
20

100

10

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
20
5
20

100

120

120
5

300

100
5
20

60
250

40

20

5
20

100

120

40

20
5

300

100
20
5
20

60
250

40

20

5
20

100

120

40

20
5

300

100

5
20

100

120

40

20
5
20
 310

10

40

20
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Mei 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Juni 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Jun-17 LIBUR
2 2-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
3 3-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
4 4-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II

5 5-Jun-17 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
6 6-Jun-17 10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

7 7-Jun-17 8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore pencatatan dan pelaporan
Melakukan 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
8 8-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
9 9-Jun-17 di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
10 10-Jun-17 di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
11 11-Jun-17 MINGGU
12 12-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
14 14-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
17 17-Jun-17 1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Jun-17 MINGGU
19 19-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
22 22-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
24 24-Jun-16 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
25 25-Jun-16 MINGGU
26 26-Jun-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
27 27-Jun-17 LIBUR
28 28-Jun-17 LIBUR
29 29-Jun-17 LIBUR
30 30-Jun-17 LIBUR

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20
5
300

100

5
20

100

120

40

20
120

40

20
5
20

60

250

40
20

40

20
5
5

300

100

100

120

40

20
5
20

60
250

40

20

40

20
5
20

10

300

300

100
5
20

310

10

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5

300

100

100
100

120

40

20

5
20

100

120

120

40

20
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120
40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

100

120

40

20
5 MINGGU

300

100

5 POSKO
20

60
 250

40

20
POSKO

Sibolangit, 30 Juni 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Juli 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
2 2-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
3 3-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
 Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
4 4-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
7 7-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
8 8-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
9 9-Jul-17 MINGGU 1 kegiatan
10 10-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
11 11-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

5 kali
Menyiapkan surat tugas
Puskesmas

1 kegiatan
 Membuat laporan perjalanan
1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore
Melakukan pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

14 14-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel sore 1 kegiatan
15 15-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Jul-17 MINGGU
17 17-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
18 18-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
20 20-Jul-17 Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
MINGGU
Apel sore 1 kegiatan
21 21-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

22 22-Jul-17 Absensi 1 kegiatan

rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
23 23-Jul-17 MINGGU
24 24-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
25 25-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

26 26-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
MINGGU
Absensi 1 kegiatan
27 27-Jul-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
28 28-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
29 29-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Pustu Konsul
ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Jul-17 MINGGU
31 31-Jul-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
20

60

250

40

20
5 MINGGU

300

100
5
20

10

300
40

20
5
20

60

250

40

20

40

20
5
20

60

250

40

20
5
300

100
5
20

100

10

100

120

40

20
5
20

60
250

40

20
5
5

300

100

40
20
5
20

100

120

40

20
5
20

310

10
40

20

40

20
5
20

100

10

300

100
20
5
20

60

250

40

20

5
20
100

120

120

40

20
5

300

100

120

40

20
5 MINGGU
20

100

120

40

20
20
5
20

60
250

40

20

20
5
20

310

10

300

100
20

100
100

120

40

20

5
20

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20

40
5
300

100

100

140

40

20

5
20

100

100
 140

40

20
5
20

100

120

120

40

20
5
20
230

120

20

5
20
350
20

Sibolangit, 31 Juli 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Agustus 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
4 4-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 pasien
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
5 5-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
6 6-Aug-17 MINGGU
7 7-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
8 8-Aug-17 Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
9 9-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel sore 1 kegiatan
11 11-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
12 12-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
13 13-Aug-17 di buku
MINGGU register
14 14-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
17 17-Aug-17 Upacara Bendera 1 kegiatan
18 18-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
21 21-Aug-17 Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
22 22-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
23 23-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

24 24-Aug-17 Apel sore 1 kegiatan

Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
25 25-Aug-17 di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
MINGGU
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
26 26-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel sore 1 kegiatan
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

27 27-Aug-17 MINGGU
28 28-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

29 29-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
30 30-Aug-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan

31 31-Aug-17 Absensi 1 kegiatan

Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy
NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20
5
300

100

10

100

120

40

20
5
5

100

10

100

120
40

20
5
5

100

10

100

120

40

20

300

100

10
100

120

40

20
5
20

10

300

40
20
5

300

100
20
5
20

100
10

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20

40

5
300

100

100

100

120

40

20
5
20

100

120

120

40

20
5
20
60

250

40

20
400
5

300

100

40
20
5
20

60

250

40

20
5
20

310

10

40

20
5
5

300

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20

40
5
20

60
250

40

20
20

5
20

100

300

100
20
5
20

10

300

40

20

40

5
20
 10

300

40

20

40
5
20

100

120

40

20
5
20

100

120

40

20

5
20
350
20

Sibolangit, 31 Agustus 2017

PNS yang melaporkan
Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : September 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Sep-17 LIBUR
2 2-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Sep-17 MINGGU
4 4-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

 Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
5 5-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
6 6-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
7 7-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
8 8-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
9 9-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Sep-17 MINGGU
11 11-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
12 12-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
13 13-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Sep-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
16 16-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
17 17-Sep-17 MINGGU
18 18-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
19 19-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
20 20-Sep-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Sep-17 LIBUR
22 22-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
23 23-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
24 24-Sep-17 MINGGU
25 25-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis
Mlakukan konsultasi kepada dokter jaga / piket
perihal status pasien dan instruksi dokter jaga /
piket
Merencanakan 8 tindakan
tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada

pasien dan atau keluarganya perihal status
pasien dan tindakan yang akan dilakukan

Meminta persetujuan dari keluarga pasien atas

tindakan yang akan dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
26 26-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan
 Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

27 27-Sep-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

28 28-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Sep-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5
5

100

100

120

40

20

300
100

300

40

20
5
5

100

10

100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

60
250

40

20
5

300

100
5
20

10

300

40
20

5
20

10

300

40
20
5
300

100
5
20

60

250

40

20
5
20

60

250

40

20
20

100
120

40

20
5

300

100

5
20
20

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100
100

120

40

20
20

100

120

40

20

5 MINGGU

300

100
5
20

100
100

140

40

20

5
20

100

100

140

40

20
5
20

10
300

40

20

40
5

20

10

300

40

20

40
5

300

100
5
20
230

120

20
5
20
350
20
Sibolangit, 30 September 2017
PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Oktober 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Oct-17 MINGGU
2 2-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
3 3-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
4 4-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
5 5-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 pasien
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
6 6-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Oct-17 MINGGU
9 9-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
11 11-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
12 12-Oct-17 8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
13 13-Oct-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
14 14-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
15 15-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
16 16-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

 Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
17 17-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
18 18-Oct-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
19 19-Oct-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
20 20-Oct-17 1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
21 21-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
22 22-Oct-17 MINGGU
23 23-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Apel sore 1 kegiatan
25 25-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore pencatatan dan pelaporan 1 kegiatan
Melakukan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
25 25-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
26 26-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan
 Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

27 27-Oct-17 Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
10 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
28 28-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
29 29-Oct-17 MINGGU
30 30-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
31 31-Oct-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
ANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5

300

100
5
20

10

300

40

20
5
5

100

10

100
120

40

20
5
5

100

10

100

120

40

20
5

300

100

10
100

120

40

20
5
5

100

10

100

120

40

20

5
20
10

300

40
20
5

300

100

300

40
20
5
20

100

10

100

120
40

20
20

100

120

40

20
5
20

100

100

120

40

20
5
5

300
100

120

40

20
5
20

60

250

40

20
20

100

120

40

20
20

100

120

40

20
300

100
5
20

310

10

40

20

5
20

60

250

40

20
5
300

100
40
5
20

100

120

40

20

40

20
5
20

60

250

40

20
5
20

10
 300

40

20

40
20

100

120

40

20
5

300

100

5
20
230

120

20
5
20
350
20

Sibolangit, 31 Oktober 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : November 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KODE KUANTITAS
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan
1 1-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
2 2-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
3 3-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
4 4-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 pasien
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
5 5-Nov-17 MINGGU
6 6-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
9 9-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
11 11-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 keluarga
pada keluarga
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 kegiatan
Mencatat semua tindakan
di buku register
Apel sore 1 kegiatan
12 12-Nov-17 MINGGU
13 13-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
14 14-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku register
 Apel sore 1 kegiatan
15 15-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
9 tindakan
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
16 16-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
17 17-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
7 tindakan
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
18 18-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Nov-17 MINGGU
20 20-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
21 21-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

22 22-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
23 23-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

25 25-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

26 26-Nov-17 MINGGU
27 27-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
28 28-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
29 29-Nov-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU

30 30-Nov-17 Apel sore 1 kegiatan

Absensi 1 kegiatan
Apel pagi lokakarya mini Puskesmas
Mengikuti 1 kegiatan
1 kegiatan
 Apel sore 1 kegiatan
MINGGU

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
:Waktu
UPT Puskesmas Sibolangit
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit
5 )
5

100

100

120

40

20
5
20

10

300

40

20
5
300

100

10

100

120

40

20
5
5

100

10

100

120
40

20

5
5

100

10

100

120

40

20
5

300

100

10
100

120

40

20
5
20

10

300

40
20
5
20

10

300

40
20
5
20

100

10
100

120

40

20
5

300

100

10

100
120

40

20

5
20

100

100

120

40

20
5

300

100

120

120

40
20
5
20

100

100

120

40

20
5
20

10

300

40
20
5

300

100
100

120

40

20
5
20

310

10

40

20

5
20

60

250

40

20
 5

300

100

300

40

20

40
5
20

60

250

40

20
5
20

60
250

40

20
5

300

100

300

40

20

40
5
20

10

300

40

20

40

5
20
100

120

120

40

20
5

300

100

120

5
20
230

120

20
5
20
350
 20

Sibolangit, 30 November 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 LAPORAN BULANAN PEGAWAI
PUSKESMAS SIBOLANGIT
Bulan : Desember 2017
I. ATASAN LANGSUNG II.PNS YANG DINILAI
NAMA : dr Tomo Edy NAMA
NIP : 19790722 201001 1 012 NIP
PANGKAT : Penata ( III / c ) PANGKAT
JABATAN : Ka UPT Puskesmas Sibolangit JABATAN
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sibolangit UNIT KERJA
KUANTITAS
KODE
NO TANGGAL AKTIVI AKTIVITAS PEGAWAI
TAS Jlh Satuan

1 1-Dec-17 Absensi 1 kegiatan

rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
2 2-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
9 pasien
keperawatan dasar kategori II
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
3 3-Dec-17 MINGGU
4 4-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Membuat laporan perjalanan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi 1 kegiatan
sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
5 5-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
6 6-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
9 pasien
pada keluarga
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
7 7-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
8 8-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melakukan penyuluhan pada kelompok di
ruang tunggu pelayanan umum
Menyiapkan alat 1 kegiatan
dan bahan untuk penyuluhan Koordinasi
dengan dokter piket
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
5 pasien
pengkajian dasar pada kelompok
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
9 9-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
10 10-Dec-17 MINGGU
11 11-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Puskesmas ( ruang tunggu )

1 kegiatan

Menyiapkan alat dan bahan untuk

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap
1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
12 12-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
PuskesmasMerapikan tempat
( ruang tidur) periksa
tunggu

1 kegiatan

Melaksanakan Menyiapkan
analisis dataalat dan merumuskan
untuk bahan untuk
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 rumusan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
13 13-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
14 14-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
keluarga
Melakukan analisa data
pasien di rekam medis Mlakukan konsultasi
kepada dokter jaga / piket perihal status pasien
dan instruksi dokter jaga / piket

Merencanakan tindakan keperawatan 8 tindakan

sederhana pada keluarga

Memberi penjelasan kepada pasien dan atau

keluarganya perihal status pasien dan tindakan
yang akan dilakukan
Meminta persetujuan
dari keluarga pasien atas tindakan yang akan
dilakukan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
15 15-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
8 pasien
keperawatan dasar kategori IV
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
10 pasien
secara individu
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 1 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
16 16-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel register
sore 1 kegiatan
17 17-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
18 18-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti
Apel sore 1 kegiatan
19 19-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
20 20-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
kesehatan ; supervisi di bidang kesehatan

1 kegiatan
Menyiapkan surat tugas

1 kegiatan

Membuat laporan perjalanan

1 laporan
dinas
Mengumpulkan dokumentasi
 Apel sore 1 kegiatan
21 21-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
22 22-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

23 23-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
1 kegiatan
alat kesehatan
Merapikan
Melaksanakan tempat keperawatan
pengkajian tidur periksa berupa
pengkajian dasar pada kelompok

Melakukan analisa data pasien di rekam medis

Melakukan konsultasi kepada dokter jaga /

8 laporan
piket perihal status pasien dan instruksi dokter
jaga / piket

Menelaah status pasien Jika ada yang kurang

Melakukan pencatatan
jelas didiskusikan dandokter
dengan pelaporan
jaga atau piket
Mencatat semua tindakan
di rekam medis 2 laporan
Mencatat semua tindakan
di buku
Apel soreregister 1 kegiatan
24 24-Dec-17 MINGGU
25 25-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
 rawat inap
Melakukan kebersihan ruangan.
Mensterilkan
alat kesehatan
Merapikan tempat tidur periksa
Membantu dokter dalam pelayanan
1 Kali
terhadap pasien di ruang UGD ataupun rawat
inap Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
Mencatat semua tindakan di rekam medis

Mencatat semua tindakan di buku register

Melaksanakan tindakan keperawatan tingkat
4 pasien
keperawatan dasar kategori II
26 26-Dec-17 LIBUR 1 kegiatan
27 27-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

1 kegiatan
pasien di ruang pelayanan umum
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

28 28-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan

1 kegiatan

Membantu dokter dalam pelayanan terhadap

pasien di ruang pelayanan umum
10 pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan
kompleks Kategori II
Mengumpulkan 1 laporan
dokumentasi sebagai alat bukti

Memeriksa keadaan barang / alkes Menganalisa

1 kegiatan
data Konsultasi kepada Kepala Puskesmas

Apel sore 1 kegiatan

29 29-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
Membantu dokter piket di ruang pelayanan
1 kegiatan
umum
Melaksanakan tugas tambahan : sebagai
petugas bendahara barang
Memeriksa keadaan barang 3 kegiatan
di Puskesmas
Konsul ke Kepala Puskesmas dan KTU
Apel sore 1 kegiatan
30 30-Dec-17 Absensi 1 kegiatan
Apel pagi 1 kegiatan
 Mengikuti lokakarya mini Puskesmas
1 kegiatan
Apel sore 1 kegiatan
31 31-Dec-17 MINGGU

1. Kepala Puskesmas Sibolangit

dr. Tomo Edy

NIP. 19790722 201001 1 012
YANG DINILAI
: Menaria, A.Md
: 19731111 199303 2 008
: Penata Muda Tk I ( III/b )
: Perawat Mahir
: UPT Puskesmas Sibolangit
Waktu
Paraf
( Lama )
Atasan
Pengerjaan Ket
Langsun
g
( menit )
5 LIBUR

300

100
5
5

100

100

120

40

20
 5
20

10

300

40

20
5

300

100
5
5

100

10

100

120
40

20
5
5

100

10

100

120

40

20
5
5

100

10
100

120

40

20
5

300

100

300

40
20

5
20

10

300

40
20
5
20
100

10

100

120

40

20
5

300

100
5
20

100
100

120

40

20
5
20

100

120

120

40

20
5
20

60

250

40

20
5 MINGGU
300

100
5
20

10

300

40
20
5
20

60

250

40

20
5
20

310

10

40
20
5

300

100
5
20

10

300

40

20

40
5
20

60

250

40

20

5 LIBUR
300

100
5
5
20

10

300

40

20

40
5
20

10

300

40

20

40
5
20
230

120

20
5
20
 350
20

Sibolangit, 31 Desember 2017

PNS yang melaporkan

Menaria, A.Md
NIP. 19731111 199303 2 008
 JADWAL JAGA PKM SIBOLANGIT
BULAN JANUARI 2018

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R
SORE GROUP 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8
MALAM GROUP 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

BULAN FEBRUARI
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
HARI K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R
SORE GROUP 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8
MALAM GROUP 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

BULAN MARET
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
SORE GROUP 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7
MALAM GROUP 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

BULAN APRIL
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HARI M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
SORE GROUP 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9
MALAM GROUP 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

BULAN MEI
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K
SORE GROUP 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8
MALAM GROUP 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
BULAN JUNI
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HARI J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
SORE GROUP 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6
MALAM GROUP 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

BULAN JULI
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S
SORE GROUP 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9
MALAM GROUP 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

BULAN AGUSTUS
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J
SORE GROUP 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8
MALAM GROUP 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

BULAN SEPTEMBER
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HARI S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M
SORE GROUP 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6
MALAM GROUP 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

BULAN OKTOBER
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R
SORE GROUP 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9
MALAM GROUP 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

BULAN NOVEMBER
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HARI K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J
SORE GROUP 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7
MALAM GROUP 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

BULAN DESEMBER
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARI S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
SORE GROUP 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6
MALAM GROUP 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

GROUP 1 2 3 4 6 7 8 9
DR TOMO EDY DR HEDDY DR WILMA DR JAMALIAH DR JAMALIAH DR TOMO EDY DR HEDDY DR WILMA
SUZY F ROMI JULI SRI A SENI W ROSMITA ROHMAULI ERNI JUWITA LENI MINARTA
ROHMAULI HETTY S SERI M KAENA P EMATITA NOPRISTA MALEM P JUITA
RUT K ERNI S MENARIA ARSIANTI SERIMAHATI SRIMENDA ULI RENI SERI ULINA
HESTI ROSTALINDA