ROOT CAUSE ANALYSIS

Langkah 1. Investigasi kejadian

1) Menentukan Masalah = Pasien Jatuh dari TT dan meninggal

2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 Meneliti lingkungan kejadian : Bel tempat tidur pasien rusak
 Melakukan wawancara untuk mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian :
 Kepala Ruang perawat
 Perawat yang jaga saat itu
 Kepala IPSRS
 Bagian pengadaan
 Bagian SDM
 Ajun/pekarya
 Cleaning service
 Menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

PASIEN JATUH DARI TT

DAN MENINGGAL

PEKARYA TIDAK PAHAM

TUGAS DAN WEWENANGNYA

HRD BELUM PELATIHAN

SDM PERAWAT KEBUTUHAN TENAGA
KURANG

PROSES
BEL TT PASIEN
PENGADAAN LAMA
RUSAK

ROOT CAUSE

Langkah 2. Rekonstruksi kejadian

 Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun

near miss,
 Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
  Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

1. Analisis sebab,
 Mengidentifikasi akar-akar penyebab,
 Rumuskan pernyataan akar masalah

2. Menyusun rencana tindakan, dan

 Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan
dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi

3. Melaporkan proses analisis dan temuan.

 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan