Lampiran 1.

Inform Consent

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

No. KTP/lainnya :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan,
manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang
berjudul: GAMBARAN PENGETAHUAN PENDERITA TERHADAP PENYAKIT
HIPERTENSI DAN EVALUASI PROGRAM POSBINDU PTM DI KECAMATAN TANJUNG
AGUNG

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Tanjung Agung,

Mengetahui, yang menyatakan,

Penanggung jawab penelitian, Subjek penelitian,

( ) ( )

Keluarga Peserta penelitian,

( )
Lampiran 2.. Kuesioner

KUESIONER

GAMBARAN PENGETAHUAN PENDERITA TERHADAP PENYAKIT

HIPERTENSI DAN EVALUASI PROGRAM POSBINDU PTM DI KECAMATAN
TANJUNG AGUNG

IDENTITAS
Nama/JK :
Usia :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda Hipertensi merupakan suatu penyakit dimana tekanan darah
mencapai > 140/90 mmHg.
2 Hipertensi dapat menyebabkan stroke.
3 Hipertensi dapat disebabkan karena keturunan.
4 Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan hipertensi.
5 Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi adalah sakit kepala, rasa
berat di tengkuk, dan mudah marah.
6 Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat-obatan dari dokter.
7 Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat menyebaban hipertensi
8 Hipertensi dapat disembuhkan.
9 Makan tinggi buah, tinggi sayur, dan produk susu yang rendah lemak,
merupakan makanan yang dianjurkan pada penderita hipertensi.
10 Makanan yang asin dapat menyebabkan hipertensi.
11 Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi.
12 Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari dapat menurunkan
tekanan darah.
13 Hipertensi hanya terjadi pada lansia.
14 Saya selalu datang untuk kontrol ulang setiap dua minggu atau saat obat
habis
15 Saya melakukan konsultasi gizi untuk mengetahui makanan yang harus
dikonsumsi dan dikurangi
Jumlah

TERIMA KASIH
 FORMULIR WAWANCARA POSBINDU PTM

IDENTITAS

Nama/JK :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan : Kades/Nakes/Kader
Desa /Keluharan :

1. Apakah Anda mengetahui apa itu Posbindu PTM ?

Jawab :

2. Apakah terdapat Posbindu PTM di desa ini?

Jawab :

3. Apakah Posbindu PTM berjalan rutin setiap bulan?

Jawab :

4. Berapa jumlah peserta yang hadir setiap bulan?

Jawab :

5. Apa saja sarana dan prasarana yang diberikan desa dalam pelaksanaan Posbindu PTM?
Jawab :

6. Apa saja kendala yang dihadapi selama pelaksanaan Posbindu PTM?

Jawab :

7. Apa saran dan masukan Anda terhadap pelaksaan Posbindu PTM di desa ini?
Jawab :

TERIMA KASIH