PENELUSURAN ARTIKEL
PENGANTAR
Dalam langkah dibuat kerangka kerja untuk menggunakan literatur medis guna
memecahkan persoalan penderita dan memberikan pelayanan klinis yang lebih baik (4).
Langkah kedua akan membahas bagaimana cara menggunakan artikel yang berkaitan
dengan terapi atau pencegahan dan akan menggunakan istilah terapi dalam arti yang luas
(5) sehingga penuntun yang sama dapat digunakan untuk mengevaluasi intervensi
terapetik (yang ditujukan untuk mengurangi gejala dan menyembuhkan penyakit) dan
intervensi preventif atau pencegahan (ditujukan untuk mengurangi risiko penyakit atau
komplikasi penyakit).
KERANGKA KERJA
Seperti juga pada pertanyaan klinis lainnya, kita dapat menanyakan tiga pertanyaan
terhadap artikel terapi.
Apa hasilnya?
Bila hasilnya valid dan penelitian yang dinilai tampaknya menghasilkan perkiraan
efek terapi tanpa bias, maka penelitian tersebut layak diperiksa lebih jauh. Pertanyaan
kedua ini memperkirakan besar efek terapi dan presisinya. Estimasi terbaik dari efek
terapi adalah temuan penelitian tersebut; presisi akan semakin baik dengan semakin
besarnya sampel penelitian.
II Apa hasilnya?
. - Berapa besar efek terapi?
- Bagaimana presisi estimasi efek terapi?
A. PETUNJUK PRIMER
Selama tahun 1970-an dan awal 1980-an semakin banyak ahli bedah yang melakukan
operasi bypass ekstrakranial-intrakranial (yaitu membuat anastomosis antara cabang
arteri karotid eksterna yaitu arteri temporalis superfisial dengan arteria serebri media,
cabang arteri karotid interna). Tindakan ini diyakini dapat mencegah stroke pada pasien-
pasien dengan penyakit serebrovaskuler simtomatik yang tidak dapat menjalani
pembedahan dengan cara yang lain. Tindakan ini didasarkan kepada hasil perbandingan
luaran klinis dari kelompok “kohort” tanpa randomisasi yang terdiri dari pasien-pasien
yang tidak menjalani prosedur di atas karena berbagai sebab dibandingkan dengan yang
menjalani prosedur tersebut, yang menunjukkan bahwa kelompok yang menjalani
B. PETUNJUK SEKUNDER
Pemecahan Skenario
Pembaca mungkin tertarik untuk mengetahui apakah artikel tentang plasmaferesis
memenuhi kriteria validitas. Untuk kriteria primer dapat dikatakan bahwa randomisasi
telah dilakukan dengan ketat karena terapi ditetapkan melalui telefon ke Pusat
Metodologi penelitian tersebut. Satu orang pasien yang mendapat terapi standar lost to
follow up, dan semua pasien yang lain dianalisis pada kelompok randomisasi mereka
semula. Untuk kriteria sekunder: penelitian ini dilakukan tanpa pembutaan, kedua
kelompok sama pada awal penelitian, dan peneliti hanya memberikan sedikit informasi
mengenai apakah penggunaan obat lain selain obat yang diteliti seimbang antara kedua
kelompok.
Pada bagian pengantar kami telah menjelaskan mengenai konsep kekuatan inferensi.
Kesimpulan dari penilaian validitas bukanlah jawaban “ya” atau “tidak”, dan seringkali
subyektif sampai batas-batas tertentu. Kami memutuskan bahwa metode uji klinis dalam
penelitian ini secara keseluruhan kuat dan membarikan awal yang valid untuk
memutuskan apakah plasmaferesis sebaiknya diberikan atau tidak diberikan pada
penderita lupus nefritis.
Penelusuran Artikel
Artikel ideal mengenai masalah ini haruslah menyertakan pasien dengan atrial
fibrilasi non-valvular, membandingkan warfarin dengan terapi kontrol (idealnya dengan
plasebo) untuk mengatasi risiko emboli (termasuk stroke emboli) dan juga risiko
komplikasi pemberian antikoagulan. Bukti yang kuat akan didapatkan dari uji acak
terkendali.
Melalui software program “Grateful Med” anda memilih Medical subject heading
(MeSH) yang mengidentifikasi populasi yang anda inginkan, “atrial fibrillation”, satu
lagi yang menunjukkan intervensi, “warfarin”, dan yang menunjukkan luaran yang
dikehendaki, “stroke” (yang secara otomatis diubah menjadi “explode cerebrovascular
disorders” oleh software, yang artinya semua artikel yang dimasukkan dibawah indeks
cerebrovascular disorders atau subheadingnya adalah target potensial penelusuran anda),
sambil membatasi penelusuran hanya pada artikel-artikel berbahasa Inggris. Untuk
memastikan bahwa anda hanya memilih artikel dengan kualitas tinggi anda menyertakan
terminologi metodologi “randomized controlled trial (PT)” (PT berarti Publication Type).
Penelusuran menghasilkan semnbilan artikel. Tiga merupakan editorial atau komentar,
satu membahas prognosis, dan satu lagi mengenai quality of life pemakai antikoagulan.
Anda memutuskan untuk membaca artikel uji acak terkencali yang paling baru dari empat
artikel yang anda temukan (21).
Setelah anda membaca penelitian tersebut, anda memutuskan bahwa artikel tersebut
memenuhi kriteria validitas yang telah anda pelajari melalui artikel pertama dalam tulisan
ini (22). Untuk menjawab kekhawatiran pasien anda dan dokter yang merujuknya, anda
harus menelusur lebih dalam kepada hubungan antara keuntungan dan risiko efek
samping.
Salah satunya adalah beda absolut antara proporsi yang meninggal dari kelompok
kontrol (X) dan proporsi yang meninggal dari kelompok terapi (Y), atau X-Y=0,20-
0,15=0,05. Cara lain untuk menunjukkan dampak terapi adalah sebagai risiko relatif
(relative risk): risiko terjadinya event pada pasien yang menerima terapi baru dibanding
risiko event pada kontrol, atau Y/X=0,15/0,20=0,75.
Ukuran dikotomus efek terapi yang paling sering dipakai adalah pasangan dari
risiko relatif yang disebut sebagai relative risk reduction (RRR). Dinyatakan dalam
persen: (1-Y/X)x100%=[1-0,75]x100=25%. RRR sebesar 25% berarti bahwa terapi yang
baru mengurangi risiko kematian sebesar 25% dibandingkan kematian yang terjadi pada
kelompok kontrol. Semakin besar RRR, semakin efektif suatu terapi.
Tabel 3. Dua orang pasien dengan prognosis yang berlawanan pasca infark miokard
Bila risiko kematian dalam waktu 1 tahun 1% atau 0,01 10% atau 0,10
tanpa terapi (risiko baseline) adalah X
Dan risiko relatif kematian dengan terapi 75% atau 0,75 75% atau 0,75
(beta blocker) adalah Y/X
Dan relative risk reduction (RRR) adalah
[1-Y/X]x100 atau [(X-Y)/X]x100 25% 25%
Maka risiko kematian dengan terapi 0,01x0,75=0,0075 0,10x0,75=0,075
adalah Y
Dan Absolute Risk Reduction (ARR) 0,01- 0,10-0,075=0,025
adalah X-Y 0,0075=0,0025
Dan NNT untuk mencegah satu kematian 1/0,0025=400 1/0,025=40
adalah: 1/(X-Y)
Selama satu setengah tahun setelah infark, hanya 4 orang dari kelompok pertama
(0,9% per tahun), tetapi 19 orang dari kelompok kedua (4,3% pertahun) menderita infark
serebri. Maka RRR adalah (0,043-0,009)/0,043=79%, dan ARR adalah 0,043-0,09=0,034,
dan jumlah yang harus diberi terapi untuk mencegah satu stroke adalah 1/0,034=29 (atau
kira-kira 30 orang). Bila kita menggunakan batas bawah interval kepercayaan dari RRR
Simpulan
Setelah membaca bagian pengantar dari seri tulisan ini dan kedua artikel
mengenai terapi, kami mengharapkan bahwa anda telah mempunyai suatu gambaran
tentang bagaimana cara menggunakan artikel medis untuk memecahkan masalah
pengambilan keputusan mengenai terapi. Pertama, definisikan masalahnya dengan jelas,
dan gunakan salah satu dari berbagai strategi penelusuran untuk mendapatkan bukti
terbaik yang tersedia. Setelah menemukan artikel yang relevan dengan isu yang dihadapi,
tentukan nilai kualitas bukti tersebut. Bila kualitas bukti tersebut tidak baik, maka
inferensi selanjutnya (dan keputusan klinis yang mengikutinya) akan menjadi lemah. Bila
kualitas artikel tersebut cukup baik, tentukan batasan dimana kemungkinan efek terapi
yang sesungguhnya berada. Kemudian tentukan sejauh mana hasil ini dapat
digeneralisasikan kepada pasien yang sedang dihadapi, dan apakah luaran yang diukur
oleh penelitian tersebut cukup penting. Bila generalisasinya meragukan, atau kepentingan
luaran penelitian tersebut juga dipertanyakan, rekomendasi yang diberikan juga tidak
akan memiliki daya dukung yang kuat. Akhirnya, dengan mempertimbangkan risiko efek
samping, nilailah kemungkinan hasil intervensi tersebut. Hal ini memerlukan suatu
lembaran pertimbangan rugi-laba dimana kita melihat kemungkinan manfaat yang
diberikan, biaya yang dikeluarkan (termasuk keuangan, isu lainnya seperti kenyamanan)
dan risiko yang mungkin dihadapi. Kesimpulan pertimbangan tersebut akan membantu
anda mengambil keputusan mengenai pemberian terapi.
Meskipun ini tampaknya merupakan cara yang menantang untuk memutuskan
pemberian terapi, sebenarnya hal ini sama saja dengan yang dilakukan klinisis sehari-hari