LONG CASE

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun Oleh:
Fitria Rizki
1102014108

Pembimbing:
dr. Savitri, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 2 JULI – 4 AGUSTUS 2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat, nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Tugas
makalah long case yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan
dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Savitri, Sp.KJ selaku pembimbing penulis di kepaniteraan klinik
Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan periode 2 Juli – 4 Agustus 2018.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga
makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta
masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, 18 Juli 2018

Penulis
 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Fitria Rizki
NIM : 1102014108
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai
syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Yarsi

Pembimbing,

dr. Savitri, Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 18 Juli 2018
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AM
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp. Karya Mukti Rt.001/001 Kel.
Geredug, Kec Bojong, Kab
Pandeglang, Banten
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Dokter yang Merawat : dr. Savitri, SpKJ
Tanggal Masuk : 09 Juli 2018
Ruang Perawatan : Rawat Inap Merak
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga :Keluarga (Saudara Kandung
Perempuan Pasien)

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 16 Juli 2018, pukul 12.00 WIB, di ruang bangsal Merak Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 17 Juli 2018, pukul 13.00 WIB, di ruang Bangsal Merak Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 18 Juli 2018, pukul 13.00 WIB di ruang bangsal Merak Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
1. Tanggal 18 Juli 2018, pukul 13:30 WIB, melalui tatap muka dengan
saudara kandung perempuan pasien (Ny. Zeni) dan suami dari saudara
kandung perempuan pasien ( Bp. Abdullah )
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 9 Juli 2018 Pasien datang di bawa oleh kakak kandung ke
IGD Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena berbicara sendiri dan
mengamuk sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang di bawa oleh kakak kandung ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena berbicara sendiri dan mengamuk sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Kakak pasien mengatakan
awal mulanya pasien bertingkah seperti itu dikarenakan diremehkan oleh
Teman kerianya karena pasien masih sangat muda dan pengalaman
kerjanya lebih sedikit dari pada teman kerjanya sehingga pasien
diejek,diremehkan,dicaci maki oleh teman kerjanya. Selain masalah
pekerjaan, keluarga pasien mengatakan pasien juga merasa kesal
diremehkan teman-temannya karena motornya sangat jelek dan murah,
sedangkan teman yang lainnya punya motor yang sangat bagus dan mahal,
lalu teman-temannya mengejek pasien dengan keadaan motornya yang
seperti itu. Disisi lain, pasien mempunyai kakak laki – laki yang dulu
pernah mempunyai gangguan jiwa tetapi sudah sembuh, dan kakaknya
selalu mengatai pasien orang gila, sehingga pasien bertambah emosi nya
dikarenakan 3 hal tersebut yaitu masalah pekerjaan, masalah pertemanan,
dan dibilang gila oleh kakak kandung laki – lakinya sendiri. Kakak
perempuan pasien mengatakan mulai dari hal – hal tersebut pasien sering
berbicara sendiri, dan emosi yang tinggi sehingga membanting barang –
barang yang ada disekitarnya, dan ketika ditanya oleh kakak perempuan
pasien berbicara dengan siapa, pasien mengatakan kakak perempuannya
tidak akan bisa melihat siapa orang yang diajak bicara dengan pasien
karena hanya pasien yang bisa melihat. Menurut kakak pasien, pasien
pernah mengatakan bahwa badannya dijaga oleh nenek moyangnya Pasien
juga mulai melempar batu pada siapapun yang lewat di depannya,baik
keluarga maupun tetangga sekitar dan pernah telanjang keluar rumah.
Menurut kakak pasien, pasien pernah mengatakan ada jin besar yang ingin
memasuki badannya, dan pernah melihat, mendengar bahkan
 berkomunikasi dengan jin tersebut. Pasien mengatakan teman – temannya
ingin menjahati pasien saat sebelum dibawa ke RS. Keluarga pasien
pernah membawa pasien ke orang pintar dan diberi air yang sudah
didoakan dan sudah jarang berbicara sendiri, dan mengamuk kepada orang
sekitar, tetapi besoknya pasien kambuh kembali seperti berbicara sendiri
dan mengamuk kembali baik ke keluarga dan tetangga sekitar. Setelah
kejadian tersebut pihak keluarga berunding untuk memasung pasien agar
tidak menyakiti diri sendiri dan orang lain. Sesaat sebelum dipasung kakak
pasien mengatakan pasien tidak ingat tentang dirinya dan keluarganya atau
orang orang yang dikenalnya. Kakak pasien mengatakan pasien dipasung
selama 2 minggu, dan saat ingin dipasung pasien mengatakan bahwa dia
tidak gila seperti apa yang orang fikirkan. Pihak keluarga memanggil pihak
puskesmas ke rumah untuk menangani pasien dan diberikan injeksi untuk
menghilangkan halusinasinya. Setelah 2 minggu dipasung, keluarga
akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke RS Jiwa Soeharto
Heerdjan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan Psikiatrik sebelumnya dan
baru pertama kali mengalami gangguan perilaku seperti ini.

2) Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, tidak pernah memiliki
riwayat trauma pada kepala, tidak ada riwayat demam tinggi dan tidak
ada riwayat epilepsi.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA, obat-obatan, konsumsi alkohol, dan
rokok disangkal.
4) Riwayat Perjalanan Penyakit
 4 Minggu SMRS 3 Minggu SMRS
Pasien berbicara Pasien dipasung, 1 Minggu Ruang
sendiri dan bicara dan tertawa SMRS Bangsal
mengamuk sendiri,dan Merak
Pasien
hingga mengatakan bahwa dibawa ke Pasien merasa
membanting dia tidak gila, dan RSJ dan masih ada
barang – barang saat diberikan obat keluarga orang – orang
yang ada oleh dokter mengatakan yang
disekitar, puskesmas daerah pasien masih membicaraka
halusinasi setempat, pasien suka bicara – n pasien yang
auditorik dan tidak bicara sendiri jelek - jelek
visual, waham berbicara,tertawasen
rujukan diri dan sudah mulai
tenang.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-empat dari empat bersaudara. Saat ibu
pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan,
lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir
tidak diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat
bawaan disangkal.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Kakak pasien
mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan
sesuai usia anak-anak pada seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
 Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif namun tertutup dan
mempunyai banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran
saat di sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki pendidikan terakhir sampai SD, dan selalu lulus di
setiap tingkatnya. Pasien belum menikah, Tetapi pasien sudah
memiliki ketertarikan dengan lawan jenis dan pasien aktif bergaul
dengan teman sebayanya. Pasien cenderung pendiam dan lebih
memilih menyimpan unek-uneknya sendiri tanpa sosialisasi dengan
orang terdekat.
3) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari TK
sampai SD Setelah lulus SD, pasien berhenti sekolah dikarenakan oleh
masalah ekonomi pada keluarga.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya di restoran di Tangerang sebagai
pramusaji, tetapi resign dan kembali bekerja menjadi buruh bangunan
di daerah Banten.
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien bisa melakukan sholat dan mengaji,
daan mengikuti peraturan yang ada di agama Islam.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. Pasien
mengaku pernah memiliki pacar namun tidak berlanjut dikarenakan
sudah tidak cocok.
7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8) Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien sangat menyanyangi
ibu, ayah, kakak, dan adik kandungnya, pasien selalu menurut dengan
ibunya, pasien dekat dengan kakak kandung perempuanya. Pasien
 tinggal bersama ibu dan kakak laki – lakinya dengan istrinya di
Pandeglang. Semua kakak pasien sudah berkeluarga dan tinggal dengan
keluarga masing – masing.

e. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Perempuan

: Laki - Laki

: Gangguan
Jiwa
: Sudah Meninggal

f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa bahwa dirinya perlu untuk melakukan pengobatan.
g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di sebuah rumah bersama kakak kandung dengan istrinya
dan ibunya. Tidur sendirian dengan ruangan pribadi.Bapak pasien sudah
meninggal pada tahun 2007. Ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga.

C. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah : 130/90 mmHg
2. Suhu : 36,5oC
3. Nadi : 100x/menit
4. Respirasi : 22x/menit
1. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut,
dan berwarna hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri
tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
 primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi :Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop –

3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement (-)

4. Ekstremitas
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-),
turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
 4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sudah dilakukan pemeriksaan darah rutin, hasil pemeriksaan normal.

E. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 16 Juli, 17 Juli dan 18 Juli 2018
di ruang bangsal Merak.

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki – laki berumur 20 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan kaos hijau dan celana pendek berwana hijau
sebawah lutut. Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien berkisar
sekitar 160 cm. Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien
tampak terawat. Rambut botak dan berdistribusi normal. Pasien selalu
berkontak mata dengan pewawancara. Pasien tidak tampak gelisah dan
kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang
diajukan.
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di
ruang bangsal Merak, pasien terlihat menerima kedatangan
 pewawancara. Sebelum dipanggil pasien sedang duduk di kursi
meja tempat pasien lainnya berkumpul. Saat dipanggil pasien
langsung merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa dan juga
saat pemeriksa menjulurkan tangan untuk bersalaman pasien
merespon salaman yang di berikan pemeriksa.
b. Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien cukup
baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan,
gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan
tidak ada, pasien terlihat cukup berenergi.
c. Sesudah wawancara
Pasien merasa senang telah dikunjungi dan di wawancara.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara : Pasien berbicara sesuai dengan apa yang
ditanyakan pewawancara, dan menjawab
dengan baik setiap pertanyaan yang
diberikan. Saat pasien berbicara artikulasi
baik, intonasi dan volume cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
b. Alam Perasaan
Mood : Eutimia
Afek : Luas
Keserasian : Serasi

c. Gangguan persepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Cukup ide
Kontinuitas : Tidak ada
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : Rujukan (Curiga),
Preokupasi : (-)
Fobia : (-)
Obsesi : (-)

e. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 16 Juli 2018 pukul 12:00 di ruang
bangsal Merak
Taraf Pendidikan SD
Pengetahuan Umum Baik
Kecerdasan Normal
Atensi Konsentrasi Baik
Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan pasien mengingat nama
keluarganya)
Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (pasien ingat pasien diantar oleh kakak bernama
Zeni dan suaminya bernama Abdullah)
 - Jangka Pendek Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
pagi hari)
- Segera Baik

Pikiran Abstrak Baik

Visuospasial Baik

Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian

Menolong Diri sendiri)
h. Pengendalian Impuls
Tidak Terganggu

i. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Tidak Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Tidak Terganggu
3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu

i. Tilikan
Derajat 4

j. Reliabilitas
Dapat dipercaya

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang di bawa oleh kakak kandung ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena berbicara sendiri dan mengamuk sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Kakak pasien mengatakan awal
mulanya pasien bertingkah seperti itu dikarenakan diremehkan oleh
Teman kerianya karena pasien masih sangat muda dan pengalaman kerjanya
lebih sedikit dari pada teman kerjanya sehingga pasien
diejek,diremehkan,dicaci maki oleh teman kerjanya. Selain masalah
pekerjaan, keluarga pasien mengatakan pasien juga merasa kesal diremehkan
teman-temannya karena motornya sangat jelek dan murah, sedangkan teman
yang lainnya punya motor yang sangat bagus dan mahal, lalu teman-
temannya mengejek pasien dengan keadaan motornya yang seperti itu. Disisi
lain, pasien mempunyai kakak laki – laki yang dulu pernah mempunyai
gangguan jiwa tetapi sudah sembuh, dan kakaknya selalu mengatai pasien
orang gila, sehingga pasien bertambah emosi nya dikarenakan 3 hal tersebut
yaitu masalah pekerjaan, masalah pertemanan, dan dibilang gila oleh kakak
kandung laki – lakinya sendiri. Kakak perempuan pasien mengatakan mulai
dari hal – hal tersebut pasien sering berbicara sendiri, dan emosi yang tinggi
sehingga membanting barang – barang yang ada disekitarnya, dan ketika
ditanya oleh kakak perempuan pasien berbicara dengan siapa, pasien
mengatakan kakak perempuannya tidak akan bisa melihat siapa orang yang
diajak bicara dengan pasien karena hanya pasien yang bisa melihat. Menurut
kakak pasien, pasien pernah mengatakan bahwa badannya dijaga oleh nenek
moyangnya Pasien juga mulai melempar batu pada siapapun yang lewat di
depannya,baik keluarga maupun tetangga sekitar dan pernah telanjang keluar
rumah. Menurut kakak pasien, pasien pernah mengatakan ada jin besar yang
ingin memasuki badannya, dan pernah melihat, mendengar bahkan
berkomunikasi dengan jin tersebut. Pasien mengatakan teman – temannya
ingin menjahati pasien saat sebelum dibawa ke RS. Keluarga pasien pernah
membawa pasien ke orang pintar dan diberi air yang sudah didoakan dan
sudah jarang berbicara sendiri, dan mengamuk kepada orang sekitar, tetapi
besoknya pasien kambuh kembali seperti berbicara sendiri dan mengamuk
kembali baik ke keluarga dan tetangga sekitar. Setelah kejadian tersebut pihak
keluarga berunding untuk memasung pasien agar tidak menyakiti diri sendiri
dan orang lain. Sesaat sebelum dipasung kakak pasien mengatakan pasien
tidak ingat tentang dirinya dan keluarganya atau orang orang yang
dikenalnya. Kakak pasien mengatakan pasien dipasung selama 2 minggu, dan
saat ingin dipasung pasien mengatakan bahwa dia tidak gila seperti apa yang
orang fikirkan. Pihak keluarga memanggil pihak puskesmas ke rumah untuk
menangani pasien dan diberikan injeksi untuk menghilangkan halusinasinya.
 Setelah 2 minggu dipasung, keluarga akhirnya memutuskan untuk membawa
pasien ke RS Jiwa Soeharto Heerdjan.
G. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial yaitu
marah – marah dan emosi dikarenakan faktor ekonomi, pekerjaan, dan
primary support group.
2. Distress / penderitaan :
Mendengar bisikan ditelinganya, meyakini atau merasa bahwa orang-
orang disekitar pasien sedang membicarakan dirinya yang jelek – jelek.
3. Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.
4. Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan hubungan pasien
dengan orang lain menjadi terganggu :
a) Adanya waham : pasien merasa bahwa orang – orang disekitar
pasien sedang membicarakan dirinya yang jelek – jelek.
b) Pasien mengalami gejala ini lebih dari 1 bulan
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada rertardasi mental dan gangguan kepribadian
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
d. Aksis IV : Masalah Pekerjaan, Primary Support Group dan
Lingkungan sosial
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan Primary Support Group,
masalah dengan lingkungan pekerjaan, pasien diremehkan oleh teman –
teman kerjanya karena usia yang sangat muda dan sedikit pengalaman
kerja, pasien diremehkan karena kendaraan pribadinya sangat jelek, dan
 pasien sering di marahi dan dikatakan gila oleh kakak kandung laki –
lakinya.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 80 - 71
GAF HLPY : 80 - 71

H. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Aksis II : Tidak ada rertardasi mental dan gangguan kepribadian
c. Aksis III : Tidak ada
d. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan, lingkungan sosial dan
Primary Support Group
e. Aksis V : GAF current : 80 - 71
GAF HLPY : 80 - 71

I. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
b. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, terdapat halusinasi
auditorik dan halusinasi visual, waham rujukan.
c. Sosiologik : Pada pasien tdak ada keterbatasan dalam
berhubungan sosial.

J. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Mengganggu lingkungan sekitar
2. Membahayakan diri sendiri dan orang lain
3. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
 5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Risperidone 2x1mg
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu
permasalahan, maka pasien harus mengungkapkan permasalahan
tersebut dan melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali
melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan menggali kemampuan yang ada
pada diri pasien agar bisa dikembangkan
2. Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan
kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien,
bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien, seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi
penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan
pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.

d. Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

16 Juli Pasien tampak S: 36,5oC Aksis I: F20.0 - Risperidone

2018 senang, afek RR:22x/menit Skizofrenia Paranoid 2x1 mg
luas, kontinuitas HR:100x/men Aksis II: tidak ada
asosiasi it retardasi mental
longgar, cukup TD:130/90 Aksis III: Tidak ada
ide, ada waham mmHg Aksis IV: Masalah
rujukan dan berkaitan dengan
tidak ada lingkungan sosial dan
halusinasi Primary Support
Group
Aksis V:
GAF current: 80 - 71
GAF HLPY: 80 – 71
17 Juli Pasien tampak S: 36,4oC Aksis I: F20.0 - Risperidone
2018 senang, afek RR:20x/menit Skizofrenia Paranoid 2x1 mg
luas, tidak ada HR:102x/men Aksis II: tidak ada
gangguan it retardasi mental
proses TD:132/108 Aksis III: Tidak ada
pikir,cukup ide, mmHg Aksis IV: Masalah
tidak ada berkaitan dengan
waham dan lingkungan sosial dan
tidak ada Primary Support
halusinasi Group
Aksis V:
GAF current: 80 – 71
GAF HLPY: 80 – 71
18 Juli Pasien tampak S: 36,5oC Aksis I: F20.0 - Risperidone
2018 senang, afek RR:20x/menit Skizofrenia Paranoid 2x1 mg
luas,tidak ada HR:114x/men Aksis II: tidak ada
gangguan it retardasi mental
proses pikir, Aksis III: Tidak ada
cukup ide, tidak TD:134/123 Aksis IV: Masalah
ada waham dan mmHg berkaitan dengan
tidak ada lingkungan sosial dan
halusinasi Primary Support
Group
Aksis V:
GAF current: 80 – 71
GAF HLPY: 80 – 71