PERNYATAAN ORISINILITAS KARYA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Ketua Anggota/ Asal Instansi:
Mochamad Fasich Baihaqi / Universitas Jenderal Soedirman

Dengan ini menyatakan bahwa karya yang kami/saya ikut sertakan dalam
COMPOSITE festival 2017 dengan judul :

“Ti-6Al-4V Sebagai Restorasi PFM dengan Sifat Korosif yang Lebih Baik”
merupakan hasil karya sendiri dan belum pernah dipublikasikan secara
keseluruhan maupun sebagian di media cetak, elektronik, maupun online.
Kami/Saya bersedia menanggung segala tuntutan jika di kemudian ada pihak
yang merasa dirugikan, baik secara pribadi maupun tuntutan secara hukum.
Demikian pernyataan ini kami/saya tulis dengan jujur serta tanggung jawab.

Purwokerto, 16-09-2017
Ketua Tim

(Mochamad Fasich Baihaqi)

 FORMULIR PENDAFTARAN
RESEARCH
COMPOSITE 2017

Biodata Peserta
1. Ketua Kelompok
Nama Lengkap : Mochamad Fasich Baihaqi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 02-02-1992
Alamat : Gebang, Cirebon
Asal Institusi : Universitas Jenderal Soedirman
Alamat Institusi : Jalan dr. Soeparno, Purwokerto
NIM/ Angkatan : G4B016038 / IX
No HP : 082137882588
Email : Baihaqifasih@gmail.com
Facebook/ Twitter : Mochamad Fasich Baihaqi

2. Anggota ke-1
Nama Lengkap : Dwiki Ramadhan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 24-02-94
Alamat : Pondok Aren, Tangerang
Asal Institusi : Universitas Jenderal Soedirman
Alamat Institusi : Jalan dr. Soeparno, Purwokerto
NIM/ Angkatan : G4B016005 / IX
No HP : 082137882588
Email : dwiki.dr22@gmail.com
Facebook/ Twitter : Dwiki Ramadhan
 4. Anggota ke-2
Nama Lengkap : Tria Sesari Apriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 01-04-1994
Alamat : Cidahu, Kuningan
Asal Institusi : Universitas Jenderal Soedirman
Alamat Institusi : Jalan dr. Soeparno, Purwokerto
NIM/ Angkatan : G4B016046 / IX
No HP : 081226388822
Email : triasesaria@gmail.com
Facebook/ Twitter : Tria Sesari Apriani

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami isi dalam formulir ini adalah asli
dan bukanlah rekayasa.
Ketua Tim,

(Mochamad Fasich Baihaqi)