Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 Februari 1976
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jln. Ibnu Sina 1 No.24 komplek UIN, Ciputat-
Tangerang Selatan
Tanggal masuk RS : 28 Juni 2016
Riwayat Perawatan :
 1994 : Pasien dirawat inap dan berobat jalan di
RSKO Fatmawati
 1996 : Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma
Graha Ciganjur
 2007-2008 : Pasien beberapa kali dirawat inap di RS
Khusus Dharma Graha Serpong
 2008-2009 : Pasien beberapa kali dirawat inap di RS
Khusus Dharma Graha Serpong
 2009-2012 : Pasien beberapa kali dirawat inap di RS
Khusus Dharma Graha Serpong
 Februari 2013- April 2013 : Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma
Graha Serpong
 Agustus 2013-September 2013 : Pasien dirawat inap di RS Khusus
Dharma Graha Serpong

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 1

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

 Desember 2013-Januari 2014 : Pasien dirawat inap di RS Khusus

Dharma Graha Serpong
 Maret 2014-Mei 2014 : Pasien dirawat di RS Khusus
Dharma Graha Serpong
 Agustus 2014-September 2014 : Pasien dirawat di RS Khusus
Dharma Graha Serpong
 Oktober 2014-Desember 2014 : Pasien dirawat di RS Khusus
Dharma Graha Serpong
 29 Mei 2015- 1 Agustus 2015 : Pasien dirawat inap di RS Khusus
Dharma Graha Serpong
 28 Juni 2016 – sekarang : Pasien dirawat inap di RS Khusus
Dharma Graha Serpong

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:
 Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 4, 6 dan 8 Agustus 2016 di di
tepi lapangan RS Khusus Dharma Graha Serpong.
Alloanamnesa:
 Melalui rekam medis dan keterangan perawat RS Khusus Dharma Graha
Serpong.

A. KELUHAN UTAMA :
Autoanamnesa :
Pasien hanya merasa keadaan sekitar lingkungan tempat tinggal sedang
tidak aman sehingga pasien hampir setiap hari berjaga malam disekitar
komplek rumah sehingga membuatnya kelelahan. Pasien merasa kelelahan
yang membuat penyakitnya kambuh, dengan gejala banyak berbicara dan
mudah emosi.

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

Alloanamnesa :
Pasien dibawa ke RS Khusus Dharma Graha karena pasien mulai banyak
berbicara dan emosi labil, bicara dan tertawa sendiri, gangguan tidur, minum
obat tidak teratur, merawat diri kurang.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Autoanamnesa:
Pasien terakhir dibawa ke RSK Dharma Graha menggunakan mobil
penjemput RS. Pasien mengatakan dirinya dijemput saat berada di rumah oleh
3 orang petugas dari RSK Dharma Graha. Pasien sudah beberapa kali keluar
masuk RSK Dharma Graha, saat dijemput pasien hanya merasa sedikit banyak
bicara dan emosi yang naik turun. Pasien juga mengatakan bahwa saat
dijemput pasien sedang berada ditoilet karena sedang buang air besar dan
berencana akan mencuci golok yang biasa dibawanya saat jaga malam.
Pasien mengaku dulu sering kambuh jika tidak teratur minum obat dan
jika mulai kambuh pasien suka cepat emosi dan mulai marah-marah serta
bicara meracau. Pasien mengaku tidak teratur minum obat karena bosan harus
minum obat terus menerus.
Bila emosi pasien memuncak, pasien seringkali mengumpat dan
melampiaskan emosinya kepada benda-benda seperti pintu, radio, dll, namun
tidak pernah melampiaskan kepada orang lain. Jika emosi pasien mulai
memuncak, orang tua pasien seringkali menghubungi RSK Dharma Graha
untuk menjemput pasien sebelum semakin parah. Sehingga pasien sering
kembali untuk dirawat ke RSK Dharma Graha. Pasien juga mengaku pernah
merasa tidak berguna dan ingin bunuh diri saat sedang merasa “down”,
namun hal tersebut tidak pernah dilakukan karena mengingat ajaran agama.
Pasien merasa “down” untuk pertama kalinya pada tahun 1996 karena gagal
masuk kelas IPA saat duduk di bangku sekolah (SMA kelasII), sehingga
pasien mengurung diri dikamar hampir 1 tahun. Pasien juga merasa “down”
saat pasien melanjutkan pendidikan di bangku kuliah dengan fakultas
Sosiologi-Agama, pasien merasa kurang cocok dengan jurusan yang
diambilnya dan merasa gagal kuliah karena nilainya berantakan. Pasien juga

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 3

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

merasa “down” karena tidak dapat mengingat rupa teman lamanya semasa
dibangku SMP.
Pasien mengaku pernah berobat jalan di RSKO Fatmawati pada tahun
1996 dan suatu saat pasien pernah tidak minum obat yang diberikan oleh
dokter di RSKO karena terjatuh di jalan saat pasien mengantar keluarganya
yang sakit pulang ke Garut. Saat itu pasien mulai merasakan gangguan pada
pikirannya. Pasien seringkali merasa sedang berada di alam lain yaitu alam
persilatan. Saat gejala tersebut timbul pasien merasakan orang yang dia
hadapi merupakan tokoh dari dunia persilatan seperti di film Wirosableng.
Pasien mengaku sulit menabung sejak dulu karena pasien suka membeli
barang-barang seperti membeli hewan dan batu-batuan, seperti batu-batu
cincin. Pasien mengaku membeli barang-barang tersebut saat perasaan pasien
sangat senang. Pasien memiliki kebiasaan membagi-bagikan barang miliknya
kepada teman-teman seperti cincin dan lain-lain ketika perasaan pasien sangat
senang.
Pasien sangat senang memelihara binatang sejak pasien kecil hingga
dewasa saat ini. Binatang yang dipelihara seperti kucing, monyet, burung,
ikan, dll. Binatang-bintang peliharaannya yang mati dikuburkan dihalaman
sekitar rumah. Pasien juga senang pergi ke pasar binatang untuk melihat-lihat
ataupun membeli binatang. Binatang yang dimiliki pasien berada 1 kamar
dengan pasien dan memiliki nama masing-masing kecuali ikan.
Menurut pasien, pasien dekat dengan ibu dan adik bungsunya sedangkan
dengan ayah dan kedua adik perempuannya kurang dekat, karena pasien
merasa segan dengan ayahnya. Pasien juga mengaku kurang suka dengan bibi
dan saudara sepupu laki-lakinya karena saudara laki-lakinya suka menipu dan
berpura-pura tuli padahal mendengarkan pembicaraan orang selama ini dan
ingin mengambil warisan dari kakeknya. Pasien juga merasa tetangga di
sekitar rumahnya kurang menyukai pasien dan sering membicarakan pasien.
Pasien juga bercerita bahwa kakek pasien memiliki ilmu sehingga dapat
berubah menjadi manusia harimau, ilmu tersebut bersifat turun temurun.
Pasien mengatakan bahwa cukup membersihkan diri, pakaian dan tempat
tidur maka ilmu tersebut akan datang kepadanya, selain itu terdapat beberapa

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

gerakan untuk melatihnya. Perubahan wujud tersebut tidak dapat dilihat oleh
diri sendiri melainkan dilihat oleh orang lain. Pasien bercerita bahwa
perubahan wujud menjadi harimau hanya dapat dilihat orang lain. Pasien
juga mengatakan bahwa dirinya bisa membaca pikiran dan ekspsresi orang
lain dari buku buku yang dimiliki ayahnya.
Saat ini pasien mengaku mengalami perbaikan mood, merasa lebih energik
dari biasanya hingga mengikuti banyak kegiatan tanpa merasakan lelah,
selain itu pasien juga sudah rajin minum obat. Pasien menyangkal adanya
halusinasi. Pasien sedang mengajukan cuti karena akan menengok binatang-
binatangnya. Pasien juga sudah merasa terbiasa di RSK Dharma Graha karena
sudah sering keluar masuk.

Alloanamnesa:
Menurut keterangan perawat dan catatan medis pasien mulai timbul gejala
pada tahun 1996. Setiap dijemput di rumahnya, pasien selalu berbicara
meracau dan berhalusinasi. Pasien beberapa kali terlihat berbicara sendiri saat
sedang sendirian. Pasien seringkali dijemput karena emosi yang naik turun.
Dalam kurun waktu puluhan tahun masa perawatan, kondisi psikiatri pasien
sering mengalami naik turun karena minum obat tidak teratur, sehingga
pasien sering keluar masuk rumah sakit. Pada saat ini pasien terlihat tenang,
kooperatif, banyak bicara dan emosi stabil. Pasien belakangan terakhir sering
telihat lebih aktif mengikuti setiap kegiatan di pendopo untuk menghilangkan
kebosanan. Pasien berkomunikasi dan mengobrol dengan pasien-pasien
lainnya di RS.
Saat ini pasien mendapat pengobatan Frimania 1x200mg (pagi) dan
1x400mg (sore), Resperidon 2x2mg (sore), Clorilex 2x25mg (pagi dan sore).
Pasien teratur minum obat selama di RSK Dharma Graha.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut keterangan pasien, pada tahun 1994 pasien dirawat inap dan
sempat berobat jalan di RSKO karena menggunakan narkoba jenis

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 5

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

psikotropika (megadon dan rohipnol) dan ganja. Kemudian pada tahun

1996 pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha Ciganjur karena
mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan. Lalu pada April
2007-2008 rawat inap di RSK Dharma Graha Serpong karena tidak teratur
mengkonsumsi obat yang diberikan sebelumnya. Selama tahun 2008-2016
pasien berkali-kali keluar masuk menjadi pasien rawat inap di RSK
Dharma Graha Serpong dengan alasan serupa.

2. Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien pernah menggunakan
zat-zat psikoaktif (Megadon dan Rohipnol) dan ganja. Cara
menggunakannya dengan diminum secara oral (tablet) dan dihirup. Pasien
mengaku tidak pernah menggunakan obat-obat tersebut dengan cara
disuntikkan. Pasien mengkonsumsi ganja kira-kira seminggu 3 kali dan
biasanya menghirup 3 linting per harinya. Pasien juga mengatakan hal
tersebut tidak dilakukan sendiri, biasanya 3 linting digunakan bersama
teman-teman pasien. Selain itu pasien juga aktif mengkonsumsi rohipnol
dan megadon kira-kira 2-3 tablet per hari secara bergantian. Saat berhenti
pasien merasa cemas dan gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien merokok
sejak SMP dan terkadang mengkonsumsi alkohol.
3. Kondisi Medis Umum
Menurut pasien, perawat dan catatan medis pasien tidak pernah ditemukan
riwayat trauma kepala, kejang.

II. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL
Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara spontan menurut ibunya.

B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya
secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat. Namun pasien
mengaku sering terjatuh dari tempat tidur saat kecil.

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 6

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya namun tetap
lebih aktif dibanding teman seusianya. Di sekolah, pasien termasuk anak
berprestasi walaupun diakuinya pasien jarang belajar. Pasien senang
memelihara binatang. Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga
normal sesuai dengan usianya dan mempunyai banyak teman.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)

Pasien cukup banyak teman di sekolah. Pasien mengaku sering usil dan
mengganggu teman-temannya. Pasien senang berkumpul dan bercanda
dengan teman-temannya. Rumah pasien merupakan base-camp teman-
temannya

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan
Pasien menamatkan pendidikan SD Madrasah Pembangunan dan
melanjutkan sekolah ke SMP 87 Pondok Pinang. Kemudian melanjutkan
sekolah menengah di SMA 47 Bendi Tanah Kusir tapi terhenti saat kelas 2
karen pasien sudah mengaku pada ibunya telah menggunakan obat- obatan
dan melakukan pengobatan. Selain itu pasien juga kecewa karena tidak
bisa masuk jurusan yang diinginkannya. Pasien kemudian melanjutkan
sekolah di SMA 4 Bogor, tetapi hanya selama 3 bulan karena merasa tidak
cocok dengan guru -gurunya, pasien pindah ke SMU Muhammadyah 8 di
Ciputat sampai tamat. Setelah menamatkan sekolah, pasien kuliah di UIN
jurusan sosiologi-agama, tapi tidak sampai selesai.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah mengecat di sekolah tempat ibunya bekerja. Pasien juga
pernah bekerja sebagai guru ekstrakurikuler bahasa inggris di TK.
Kemudian sempat bekerja sebagai security di komplek tempat pasien
tinggal, tapi hanya sebentar. Pasien pernah berdagang seperti berjualan
ikan di sekolah SD dekat rumahnya, kain dan baju koko saat puasa, serta

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 7

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

binatang-binatang peliharaannya. Pasien juga pernah bekerja di

perusahaan IT milik temannya.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
4. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam sejak lahir dan orang tuanya mendidik
pasien agama sejak kecil. Pasien rajin sholat 5 waktu, namun belakangan
ini pasien mengaku terkadang suka lupa untuk melaksanakan ibadah 5
waktunya. Pasien juga tidak berpuasa karena tidak bisa menghentikan
rokoknya.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku belum pernah berhubungan seksual
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
7. Aktivitas Sosial
Pasien sering berkumpul dengan orang-orang di lingkungan rumahnya dan
terkadang pergi bemain basket atau berenang bersama temannya.
8. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien memiliki

dua orang adik perempuan yang sudah menikah dan seorang adik laki-laki.
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga seperti yang
dialami pasien
9. Situasi Kehidupan Sekarang

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 8

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

Sebelum masuk RS Khusus Dharma Graha pasien tinggal bersama kedua

orang tua dan adik bungsunya di rumah pasien di Ciputat. Kedua adik
perempuan pasien sudah menikah dan adik bungsunya sering bekerja di
luar kota. Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Dharma Graha. Pasien
senang mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan karena menganggap
kegiatan tersebut menghilangkan kebosanan pasien selama dirawat. Pasien
suka bercerita dan bercanda dengan pasien lainnya.
10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini sedang dirawat di rumah sakit
jiwa dan pasien sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya yaitu
berupa emosi yang sering meningkat akan tetapi pasien tidak menyadari
bahwa ia memiliki waham dan hanya mau bercerita tentang hal yang tidak
masuk akal namun dipercayainya terjadi, tetapi meminta pemeriksa tidak
menceritakannya kepada orang lain karena takut dianggap masih sakit
sehingga tidak dapat segera keluar dari RSK Dharma Graha. Pasien juga
menyangkal adanya halusinasi. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan
lingkungan dan penghuni RS yang lain.
11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Untuk watu dekat pasien ingin cuti dari RSK Dharma Graha selama1 atau
2 hari untuk menengok bintang pelihaannya terutama telur ayam yang
akan menetas. Pasien ingin sembuh agar dapat pulang sehingga dapat
bertemu dan berkumpul bersama keluarga dan dapat melakukan aktivitas
secara normal. Selain itu pasien juga mau kembali merawat binatang-
binatang peliharaannya. Pasien juga mau minum obat secara teratur supaya
emosinya terkontrol dan tidak masuk ke RSK Dharma Graha lagi.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun, dengan penampilan cukup rapi,
perawakan sedang dengan tinggi badan 167 cm, berkulit sawo matang,
rambut dicukur hingga botak. Cara berpakaian seadanya, menggunakan

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 9

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

kaos lengan pendek dan celana yang kadang pendek dan kadang panjang.
Perawatan diri cukup baik.
2. Kesadaran
Kesadaran composmentis dan kesiagaan pasien cukup baik. Pasien dapat
memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik selama
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata.
Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik, tangan pasien terlihat
bergetar (tremor), tidak terdapat perlambatan psikomotor. Pasien
seringkali sambil merokok saat dilakukan wawancara.
4. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, banyak bicara, volume suara sedang dengan
artikulasi yang jelas, mampu menjawab pertanyaan secara tepat, isi
pembicaraan dapat dimengerti.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif dan terbuka.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : hipomania
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Orientasi
o Orientasi waktu
Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat
menyebutkan hari, tanggal dan tahun saat wawancara berlangsung
dengan tepat.
o Orientasi tempat
Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di Rumah Sakit
Khusus Dharma Graha yang berlokasi di Tangerang.

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 10

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

o Orientasi orang
Baik, pasien dapat mengenal dan mengetahui dan menyebutkan
nama –nama teman penghuni RSK Dharma Graha, terutama teman
–teman sekamarnya.
2. Daya Ingat
o Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien dan dimana
tempat bersekolah dulu.
o Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makanan yang diberikan untuk
makan malam kemarin dan sarapan pagi.
o Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan
pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya
(hingga 5 kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata.
4. Kemampuan membaca
Kemampuan membaca dan menulis baik
5. Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua
angka serta menempatkan jarumnya menunjukan pukul 10.15.
6. Pikiran abstrak:
Baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa “air susu dibalas dengan
air tuba” yang diartikan kebaikan dibalas dengan kejahatan, “besar pasak
daripada tiang” yang diartikan lebih besar pengeluaran daripada
pendapatan.
7. Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama Presiden Indonesia saat ini dana
dapat mengerjakan soal matematika sederhana (100-7 ).

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 11

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

D. GANGGUAN PERSEPSI
 Halusinasi
a. auditorik : Ada
b. visual : Tidak ada
c. taktil : Tidak ada
d. olfaktorik : Tidak ada
e. gustatorik : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada

E. PIKIRAN
1. Proses pikir
 Produktivitas : cukup
 Kontinuitas pikiran : cukup
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham bizar : Ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Gagasan bunuh diri : Dulu pernah ada
 Gagasan membunuh : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
 Preokupasi : Tidak ada
 Kemiskinan isi : Tidak ada
 Ideas of reference : Tidak ada
3. Arus pikir
 Asosiasi longgar : Ada
 Ambivalensi : Tidak ada
 Ekolalia : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 12

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

 Inkoherensi : Tidak ada

 Verbigerasi : Tidak ada
 Perseverasi : Tidak ada

F. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara, berperilaku
sopan, dan tidak agresif.

G. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita
 Discriminative insight : baik
 Discriminative judgement : baik
2. Tilikan
Insight derajat V, menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala- gejala yang
dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan
oleh perasaan irasional atau gangguan sendiri tanpa menerapkan
pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

H. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Berdasarkan autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesis dengan
perawat atau pun rekam medik, pasien kurang dapat di percaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 Keadaan gizi : baik
 Nadi : 80x/menit
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Pernapasan : 20x/ menit
 Berat badan : 69,8 kg
 Tinggi badan : 167 cm (IMT: 20,8 = normal)

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 13

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

B. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : bentuk normal, terdapat dua benjolan pada bagian
temporal kiri dan occipital kiri, rambut hitam, tidak
mudah dicabut
 Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis,
pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, arcus senilis -/-, visus ODS 6/60
 Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret0
 Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
 Mulut : bibir tidak kering namun berwarna sedikit gelap,
letak uvula ditengah
 Jantung
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak
kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
 Paru-Paru
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen
o Inspeksi : tampak buncit,, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
 Extremitas : edema (-), deformitas (-)

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 14

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

C. STATUS NEUROLOGIS
 Tanda rangsang meningeal : (-)
 Peningkatan TIK : (-)
 Nervus cranialis : dalam batas normal
 Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
 Sensorik : baik
 Motorik : baik
 Tanda efek ekstrapiramidal : tremor +, riwayat bradikinesia -, rigiditas
–, gerak involunter -, akatisia -
 Refleks patologis : -/-
 Refleks fisiologis : +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, berusia 40 tahun dijemput oleh pihak RSK Dharma
Graha atas permintaan Keluarga. Berdasarkan alloanamnesis saat pasien datang,
pasien menunjukan gejala emosi labil, bicara banyak, volume suara meningkat
dan tertawa sendiri, adanya gangguan tidur, minum obat tidak teratur, merawat
diri kurang, melampiaskan emosi dengan memukul ibunya, rokok berlebih.
Berdasarkan autoanamnesa, pasien merasa tidak ada masalah dengan dirinya saat
dilakukan penjemputan, pasien hanya merasa banyak berbicara dan terkadang
susah mengontrol emosi.
Selama wawancara, pasien dapat duduk dengan tenang, komunikasi verbal
baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif dan tidak menunjukan tanda-tanda
yang membahayakan. Pasien dapat berbicara spontan dan jelas. Kecepatan bicara
cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup dan mampu menjawab
pertanyaan. Mood pasien hipomania, dan afek luas, serasi dengan topik
pembicaraan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan: mood hipomania, afek luas,
antara mood dan afek serasi, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 15

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

auditorik, gangguan isi pikir berupa waham bizar dan gangguan arus pikir berupa
asosiasi longgar. Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan, volume
suara cukup dan artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti dan jelas,
intonasi baik, komunikasi nonverbal baik. Ditemukan tilikan derajat IV.
Reliabilitas secara umum kurang dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak di temukan kelainan yang bermakna.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan
pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan
jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik dan
menurut kriteria dari PPDGJ III,
AXIS I
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya halusinasi auditorik
2. Adanya waham bizar
3. Adanya mood dan afek yang meningkat
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu GANGGUAN
SKIZOAFEKTIF (F.25)
II. Berdasarkan :
1. Mood dan afek yang meningkat
2. Pasien banyak bicara
3. Peningkatan aktivitas pasien selama beberapa hari berturut-turut
4. Diketemukan waham maupun halusinasi
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN
SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0)

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 16

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

Belum dapat ditentukan secara klinis yang cukup bermakna untuk
menentukan adanya suatu gangguan kepribadian, maka tidak ditemukan diagnosis
untuk aksis II.

AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan auto-anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa
pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Masalah dengan primary support group (ayah ) dan masalah pendidikan.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini
adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
Aksis II : Z30.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak di temukan kelainan bermakna pada pemeriksaan
fisik maupun neurologis.
Aksis IV : Masalah dengan primary support group.
Aksis V : GAF 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologik :
 Gangguan persepsi : ada ditemukan
 Isi pikir : ada ditemukan
 Tilikan : derajat IV
3. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien dapat bersosialisasi dengan hampir
seluruh penghuni RSK Dharma Graha dan saat ini pasien dari segi ekonomi
tidak mempunyai penghasilan.

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 17

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

X. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam

XI. RENCANA TATALAKSANA

A. PSIKOFARMAKA
 Mood stabilizer : Lithium carbonat (Frimania) 2x400mg (Dosis : 400-1200
mg/hari )
 Anti psikotik atypical : Olanzapine (Remital) 1x10mg
Clozapine (Clorilex) 2x25mg
 Trihexyphenydil (Hexymer) 2x2mg

B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
 Memastikan pasien meminum obat secara teratur dengan mengikut
sertakan keluarga untuk dapat mengawasi pasien untuk minum obat.
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyimpanan segala
macam obat-obatan di rumah termasuk obat pasien untuk tersimpan
dengan rapi dan jauh dari jangkauan pasien.
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya
 Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin
2. Terapi Psikososial
 Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien
mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan
dan motivasi kepada pasien.
 Terapi rekreasi: mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan
kesenian yang diadakan
3. Terapi perilaku

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 18

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
Presentasi Kasus RSK Dharma Graha Patricia Lestari (406148093)

 mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:
 Anjuran monitor tekanan darah rutin dan berat badan
 Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
o Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
o Fungsi tiroid : TSH, fT4
o Fungsi hati : SGOT, SGPT
o Pemeriksaan profil lipid dan kadar gula darah
o Pemeriksaan darah perifer lengkap termasuk serum lithium
 Kadar litium normal : 0,5-1,5 mEq/L
 Kadar intoksikasi : > 1,5 mEq/L

TIMELINE

Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien berkali- Pasien

lahir mulai mulai merasakan kali keluar dibawa ke
pada menggun sadar dan adanya masuk RSK RSK
tanggal akan melakuka halusinasi Dharma Graha Dharma
20 NAPZA n dan dibawa Serpong Graha
Februari seperti pengobata ke RSK karena tidak Serpong
ganja, n di RSKO Dharma teratur minum karena
megadon Fatmawati Graha obat dan emosi
, rohipnol Ciganjur mudah emosi yang
1976 1990 1994 1996 2007-2015 Juni 2016-
meningka
sekarang
t

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa 19

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016