Desa Siaga Format

FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN /RW: RATA-RATA NILAI Jumlah Nilai / 9

9 kriteria dipantau
BULAN / TAHUN : Jumlah Skor Ideal = 6.000
M = masukan, P = proses, K = keluaran
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100
I FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi Ada, berjalan setiap Ada, berjalan setiap Dianggap berjalan minimal pertemuan Forum
belum rutin setiap triwulan bulan Desa/Kelurahan dilaksanakan
triwulan
1 P Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan tapi belum Setiap tiga bulan, rutin Setiap bulan, rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa
membahas masalah dan pemecahan rutin
masalah secara berkala
2 M Struktur organisasi Forum desa / kelurahan Ada 1 dari 4 unsur (struktur, Ada 2 dari 4 unsur (struktur, Ada 3 dari 4 unsur (struktur, Ada struktur, SK, tupoksi Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi dan uraian tugas
SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) dan uraian tugas yang jelas
3 P Rencana kegiatan tahunan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan
tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana
keg 1-2 kriteria keg 3- 4 kriteria keg 5-6 kriteria keg 7-8 kriteria
4 P Rencana kegiatan bulanan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan
bulanan, tidak rutin dibuat bulanan selama 4 bulan bulanan selama 8 bulan bulanan selama 12 bulan
terakhir terakhir terakhir
5 P Penyuluhan Langsung kepada masyarakat 1-3 kl 4-7 kl 8-11 kl ≥ 12 kl Lihat daftar hadir / agenda kerja, notulen. Kegiatan minimal
dalam satu tahun terakhir
25 50 75 100
6 P Penyuluhan Tidak langsung (melalui media) 1 media 2 media 3 media ≥ 4 media Radio, media tradisional, leaflet, poster, lembar balik, spanduk,
dll.
7 P Pencatatan/dokumentasi kegiatan Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Lihat dokumen, notulen, buku kerja, laporan kegiatan
kegiatan mencakup 1-2 kegiatan mencakup 3-4 kegiatan mencakup 5-6 kegiatan mencakup 7-8
kriteria kriteria kriteria kriteria
8 P Laporan kegiatan Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Lihat laporan
1-2 kriteria 3-4 kriteria 5-6 kriteria 7-8 kriteria
Jumlah Hasil / Skor I 0 SKOR IDEAL = 800
0 Jlh skor / skor ideal X 100
II Kader Pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader
(KPM) / Kader Kesehatan orang orang orang lebih kesehatan
1 M Fasilitator, kader pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Latihan formal atau in-formal (kader, toma terlatih)
dilatih Desa Siaga, melaksanakan kegiatan orang orang lebih
mendorong peran aktif masyarakat
2 M Kader Kesehatan (kader posyandu dsb.) Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada ≥ 9 orang kader Latihan formal atau in-formal
dilatih Desa Siaga melaksanakan kegiatan kaker orang kader orang kader untuk desa/ kelurahan
Jumlah Hasil / Skor II 0 SKOR IDEAL = 200

25 50 75 100
III Kemudahan Akses Pelayanan Ya Ya Ya Ya Diisi yasesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan
Kesehatan Dasar (posyandu dasar yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari.
Yankesdas yg diberikan minimal : yankes bumil, yankes
buteki, yankes anak, penemuan dan penanganan
penderita penyakit.
1 M Poskesdes atau UKBM lain yang Ada 1 jenis UKBM yang Ada 2 jenis UKBM yang Ada 3 jenis UKBM yang Ada 4 jenis UKBM yang Jenis UKBM yang ada dan bisa di akses oleh masyarakat
memberikan yankesdas tiap hari memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas setiap hari antara lain : poskesdes, polindes, posyandu,
poskestren
2 M Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses
Sakit atau sarana pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat setiap hari adalah puskesmas pembantu,
pemerintah lainnya pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang puskesmas, puskesmas keliling, dan rumah sakit
memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas
3 M Praktek Bidan Swasta, Balai Pengobatan Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan swasta yang bisa diakses oleh
swasta, Praktek Dokter Swasta, Rumah pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan masyarakat setiap hari seperti Bidan praktek swasta, dokter
sakit Swasta, atau sarana pelayanan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan praktek swasta, balai/klinik pengobatan, rumah sakit swasta
kesehatan swasta lainnya. yankesdas yankesdas yankesdas yankesdas
4 M Petugas kesehatan di desa. Ada bidan desa atau Ada bidan desa atau Ada bidan atau petugas Ada bidan dan petugas Tanyakan dimana bidan/petugas kesehatan bertempat tinggal.
petugas kesehatan lain , petugas kesehatan lain, kesehatan lain, tinggal di kesehatan lain, tinggal di Tuliskan petugas kesehatan yang bertugas di desa.
tidak tinggal di desa tsb. dan tidak tinggal di desa tsb. tapi desa tsb. desa tsb.
tidak bisa diakses bisa diakses masyarakat
masyarakat setiap hari. setiap hari
5 P Data/Peta Sarana - fasilitas yankesdas, Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga
disosialisasikan ke masyarakat yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan, tidak yankesdas, dipetakan, yankesdas, dipetakan,
terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus
dapat menjelaskan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan
disosialisasikan
6 P Alur rujukan (mekanisme konsultasi dan Ada, tidak dilengkapi Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga, catatan
rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan bagan, tidak terpampang, bagan, terpampang, dapat bagan, terpampang, dapat kegiatan
tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
dandisosialisasikan
Jumlah Hasil / Skor III 0 SKOR IDEAL = 600

25 50 75 100
25 50 75 100
IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan mandiri.
lainnya belum aktif lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedaruratan dan Bencana, penyehatan
lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKBM
lainnya dikembangkan sesuai kebutuhan setempat.
1 Posyandu
1.1 P Keaktifan Posyandu Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kali Bukti keaktifan posyandu dilihat minimal dari Hari Buka
setahun) Posyandu
1.2 K Strata Posyandu Purnama dan Mandiri < 10 Purnama dan Mandiri 10-25 Purnama dan Mandiri 26-50 Purnama dan Mandiri >= 50 Lihat catatan telaah kemandirian posyandu, atau catatan lain
% % % % tentang posyandu
2 UKBM Maternal
2.1 Notifikasi Bumil/surveilance KIA dan Gizi
Bumil Balita
2.1.1 P - Data/Peta wilayah Bumil Ada data ibu hamil, tidak Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW
dipetakan dipetakan, tidak dipetakan, terpampang, dipetakan, terpampang, Siaga
terpampang, pengurus tidak pengurus tidak dapat pengurus dapat
dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
2.1.2 P - Stiker P4K atau stiker WASPADA atau Ada, tidak terpasang Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Kunjungi beberapa rumah yang terpasang stiker, lihat jalan
stiker lainnya. sebagian rumah, pemilik sebagian rumah, pemilik sebagian besar rumah, yang dilewati apakah semua terpasang stiker yang bersifat
rumah tidak dapat rumah dapat menjelaskan pemilik rumah dapat notifikasi (penandaan) termasuk stiker lokal spesifik
menjelaskan arti stiker arti stiker menjelaskan arti stiker
2.1.3 P - Pemanfaatan buku KIA atau Kartu Menuju Belum semua ibu hamil atau Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Catatan yang digunakan sesuai ketersediaan sarana dan
Sehat (KMS) balita menggunakan Buku menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA kebijakan program di lokasi setempat. Pengisian Buku KIA dan
KIA atau KMS atau KMS, disimpan di kader atau KMS, digunakan untuk atau KMS, disimpan di ibu KMS sesuai dengan ketentuan pengisian.
atau petugas menyuluh oleh petugas dan dan ibu dapat menjelaskan
disimpan di ibu. apa yang tercantum di
dalamnya
2.2. P Donor Darah : Data Kelompok Donor Darah Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, nama, umur, alamat,
golongan darah) golongan darah) golongan darah) golongan darah
25 50 75 100
2.3 P Transportasi : Data angkutan Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
siaga/ambulans desa/kelurahanRW (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis nama, umur, alamat, jenis
kendaraan) kendaraan) kendaraan) kendaraan
2.4 Pendanaan Siaga Maternal

2.4.1 P - Buku kas Tabulin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung
2.4.2 P - Buku kas Dasolin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
dana terkumpul) dana terkumpul) dana terkumpul) dana yang terkumpul
3 SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT
3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal
3.1.1 P b. Gizi Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Dilakukan melalui pendataan dan pengkajian hasil pemetaan
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan kadarzi (% kadarzi dan % keluarga tidak sadar gizi)
3.1.2 P c. Penyakit Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan
3.1.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun
3.1.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun
3.2 Aksi masyarakat sebagai tindaklanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan)
25 50 75 100
a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

3.2.1 P b. Gizi Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)
3.2.2 P c. Penyakit Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)
3.2.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan penyehatan lingkungan yang
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT dilakukan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
disesuaikan dengan spesifik daerah)
3.2.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan pembinaan PHBS yang dilakukan.
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-
RT kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang disesuaikan
dengan spesifik daerah)
3.3 P Formulir/catatan waspada/STIKER Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan. Lihat ke beberapa lokasi
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT di desa (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi masyarakat,
RT pemberian bantuan, dll)
3.4 P Pelaporan waspada - CEPAT, kurang dari Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
24 jam jam jam jam dari 6 jam
3.5 P Pelaporan kematian Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
jam jam jam dari 6 jam
4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT
4.1 P Peta rawan bencana Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat Dibuat di tiap Dibuat di tiap Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
kelurahan, pengurus tidak desa/kelurahan, pengurus desa/kelurahan/ RW, desa/kelurahan/RW, Siaga
dapat menjelaskan dapat menjelaskan pengurus tidak dapat pengurus dapat
menjelaskan menjelaskan
4.2 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Pembimbing bisa dilakukan oleh TAGANA,
pencegahan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT DASIPENA, TGC, TENAGA KESEHATAN, OPD atau
RT LEMBAGA terkait.Tuliskan jenis kegiatan.
25 50 75 100
4.3 P Pelatihan / sosialisasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sehari-hari di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
4.5 P Simulasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
4.6 P Simulasi bencana Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
4.7 K Penanganan Kasus Gadar sehari-hari Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
25 50 75 100
4.8 PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA)
4.8.1 P Peta alur evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan
4.8.2 P Petunjuk arah evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di lapangan
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan
4.8.3 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
mengatasi kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
4.8.4 K Pelayanan kesehatan bagi pengungsi <25% tertangani, ada 50% tertangani, ada catatan 75% tertangani, ada catatan 100% tertangani, ada Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
catatan catatan Siaga
4.8.5 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar di pengungsian (air di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
bersih, jamban, pembuangan sampah / RT
limbah, dll.)
4.8.6 P Penyediaan relawan donor darah Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
kebutuhan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
5 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN
5.1 M Data/Peta Kesling tentang SAB Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan
5.2 M Data/Peta Kesling Jamban keluarga Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
5.3 M Data/Peta Kesling Rumah Sehat Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
25 50 75 100
5.4 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan dua Ada untuk peningkatan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
salah satu dari SAB, Jaga, salah satu dari SAB, Jaga, aspek dari SAB, Jaga, SAB, Jaga, SPAL; dokumen Siaga
SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana rencana ada
tidak ada ada ada
5.5 P Gerakan memelihara lingkungan sehat Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
5.6 P Promosi pentingnya sanitasi dasar / Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pembinaan di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
5.7 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar air bersih. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
sarana sanitasi dasar jamban keluarga. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
sarana sanitasi dasar pembuangan sampah dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
/ limbah. RW RW RW dan RT
5.10 P Bantuan/fasilitasi upaya pencegahan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pencemaran lingkungan dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
25 50 75 100
6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)
6.1 M Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan Ada (data/peta Kadarzi tidak Ada (data/peta Kadarzi Ada (data/peta Kadarzi tidak Ada (data/peta Kadarzi Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator Kadarzi lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator Kadarzi Siaga
Kadarzi dan % Kadarzi) dan % Kadarzi) tingkat Kadarzi dan % Kadarzi) per dan % Kadarzi) per RW ;
tingkat desa/ kelurahan ; desa/ kelurahan ; satgas RW ; satgas tidak dapat satgas dapat menjelaskan
satgas tidak dapat dapat menjelaskan menjelaskan
menjelaskan
6.2 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen Siaga
rencana tidak ada rencana tidak ada rencana ada rencana ada
6.3 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 100 rumah kader untuk > 50 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
tangga/KK tangga/KK tangga/KK tangga/KK
6.4 P Promosi / penyuluhan tentang kadarzi Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator Siaga, observasi lapangan
Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan
penyuluhan tidak ada penyuluhan tidak ada penyuluhan ada penyuluhan ada
6.5 P Pembinaan terhadap rumah tangga/ Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
keluarga tentang kadarzi di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
6.6 P Gerakan peningkatan kadarzi Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
7 K UKBM Lain (alternatif UKBM 1-2 jenis UKBM 3-4 jenis UKBM 5-6 jenis UKBM ≥ 6 jenis UKBM Jenis UKBM yang ada di masyarakat : WOD, BKB Kemas,
dikembangkan sesuai masalah dan Paud, UKGMD, Poskestren, Posyandu, Posbindu, Dana Sehat,
kebutuhan setempat). SEBUTKAN. Tabulin/Dasolin, Poskesdes, Donor darah desa, ambulans
desa
25 50 75 100
Jumlah Hasil / Skor IV 0 SKOR IDEAL 4.400 (ditambah 600 --> 5,000 bila desa
tersebut rawan atau kejadian kedaruratan / bencana)
V Dukungan dana untuk kegiatan Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa (Pemerintah desa / pemerintah desa, belum pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehatan di desa.
kelurahan, Masyarakat, Dunia Usaha). ada sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya.
1 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada untuk minimal 3 Sudah ada untuk minimal 4 Dana dari pemerintah desa bisa berasal dari Alokasi Dana
dari pemerintah desa. minimal 1 kegiatan setiap kegiatan setiap tahunnya kegiatan, setiap tahunnya atau lebih kegiatan, setiap Desa (ADD) atau Dana Bansos terutama menyangkut kegiatan
tahunnya tahunnya : penyuluhan dan motivasi masyarakat, penggerakkan
masyarakat untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan Desa
siaga Aktif, koordinasi dengan seluruh pemangku kepentingan
untuk melaksanakan pengembangan Desa siaga Aktif. Tuliskan
kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.
2 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga. Tuliskan
dari masyarakat minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya.
3 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga dengan
dari dunia usaha/swasta minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih dunia usaha/swasta. Tuliskan kegiatan yang dibiayai. Lihat
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya. catatan.
Jumlah Hasil / Skor V 0 SKOR IDEAL 400

25 50 75 100
VI Peran serta masyarakat dan organisasi Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan
kemasyarakatan masyarakat dan tidak ada masyarakat dan peran masyarakat dan peran masyarakat dan peran jejaring promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda,
peran aktif ormas aktif 1 ormas aktif 2 ormas aktif lebih dari 2 ormas agama, aparat desa
1 P Peran Aktif Masyarakat Ada minimal 1 jenis kegiatan Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan Ada 4 atau lebih jenis Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
kegiatan pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
Peran aktif masyarakat dapat dilakukan di tingkat individu,
keluarga, kelompok masyarakat. Tuliskan kegiatan yang
dilakukan.
2 P Peran Aktif Organisasi Kemasyarakatan Ada ormas tetapi belum Ada peran aktif 1 ormas Ada peran aktif 2 ormas Ada peran aktif minimal 2 Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
berperan serta aktif dalam 1 jenis dalam satu jenis kegiatan ormas untuk ≥ 2 jenis pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
kegiatan masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
Peran aktif organisasi masyarakat dapat dilakukan berupa
kegiatan langsung, dukungan sarana dsb. Tuliskan kegiatan
yang dilakukan oleh masing-masing ormas.
3 P Jejaring promosi kesehatan Ada jejaring, terdiri 1 unsur Ada jejaring, terdiri 2 unsur Ada jejaring, terdiri 3 unsur Ada jejaring, terdiri dari 4 Lihat buku catatan kegiatan Forum Desa/Kelurahan
(tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, atau lebih unsur tokoh
agama, ormas, aparat agama, ormas, aparat desa/ agama, ormas, aparat desa/ wanita, pemuda, agama,
desa/kelurahan) kelurahan) kelurahan) ormas, aparat desa/
kelurahan
4 P Pertemuan Jejaring Promosi Kesehatan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan rutin Setiap dua bulan, rutin Setiap bulan dan rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa/Kelurahan
Jumlah Hasil / Skor VI 0 SKOR IDEAL 400
VII Peraturan kepala desa / kepala Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
kelurahan, peraturan Bupati/Walikota
25 50 75 100
1 M Peraturan kepala desa/lurah Belum ada Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
satu aspek dalam dua aspek dalam aspek (pendanaan, desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
pengembangan desa siaga aktif pengembangan desa siaga aktif kelembagaan, pemberdayaan kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
belum direalisasikan dan sudah direalisasikan masyarakat) dalam
pengembangan desa siaga aktif, berupa Surat Keputusan
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan Kepala Desa/Lurah, Peraturan Desa/Kelurahan, Instruksi
Kepala Desa/Lurah
2 M Peraturan Bupati/Walikota Belum ada Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
satu aspek dalam dua aspek dalam aspek (pendanaan, desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
pengembangan desa siaga aktif pengembangan desa siaga aktif kelembagaan, pemberdayaan kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
pengembangan desa siaga, berupa Surat Keputusan
dan sudah direalisasikan Bupati/Walikota, Peraturan Bupati/Walikota, Instruksi
Bupati/Walikota, Perda dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD)
Jumlah Hasil / Skor VII 0 SKOR IDEAL 200
VIII Pembinaan PHBS Rumah Tangga Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah Minimal 40 % rumah Minimal 70 % rumah Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
(Upaya menciptakan dan terwujudnya tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada
PHBS)
1 P Pembinaan terhadap rumah tangga / Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah tangga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Lihat catatan kegiatan
keluarga tentang PHBS di tatanan Rumah tangga yang ada yang ada yang ada yang ada
Tangga.maupun PHBS di tatanan lainnya.
25 50 75 100
2 M Data / Peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak Ada (data / peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak Ada (data / peta PHBS Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator PHBS lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator PHBS Siaga
PHBS dan % rumah tangga dan % rumah tangga sehat) PHBS dan % rumah tangga dan % rumah tangga sehat)
sehat) tingkat desa / tingkat desa / kelurahan ; sehat) per RW ; satgas tidak per RW ; satgas dapat
kelurahan ; satgas tidak satgas dapat menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan
dapat menjelaskan
3 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada Siaga
dokumen rencana dan tidak dokumen rencana dan dokumen rencana tapi tidak dokumen rencana dan
lengkap lengkap lengkap lengkap
4 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang PHBS Rumah Tangga jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 75 rumah kader untuk 51-75 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
5 P Promosi/penyuluhan tentang PHBS Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan ≤ 5 indikator peningkatan ≤ 5 indikator peningkatan > 5 indikator peningkatan > 5 indikator Siaga, observasi lapangan
PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan tetapi kegiatan penyuluhan dan kegiatan penyuluhan tetapi kegiatan penyuluhan dan
tidak lengkap lengkap tidak lengkap lengkap
6 P Gerakan peningkatan PHBS Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan > Ada kegiatan peningkatan > Lihat catatan kegiatan
5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; merata 5 indikator PHBS ; merata
merata di seluruh RW dan merata di seluruh RW dan di seluruh RW dan RT dan di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi tidak ada dokumentasi lengkap ada dokumentasi tidak ada dokumentasi lengkap.
lengkap lengkap.
Jumlah Hasil / Skor VIII 0 SKOR IDEAL 600
IX Cakupan Kegiatan
1 - D/S ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Un tuk melihat tingkat
partisipasi masyarakat khususnya ibu balita.
25 50 75 100
2 - LIL ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan

3 - UCI ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Jenis imunisasi BCG, DPT
III, Polio IV, campak
4 - K4 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
5 - Linakes ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
6 - KN2 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
7 - BBLR yang dirujuk ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
8 - Jml Bayi tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
9 - Jml Balita tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
10 - Pelayanan KLB dalam 24 jam ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
11 - Rumah Sehat < 40 % 40 - 60 % 61 - 80 % > 80 % Lihat dokumen kegiatan, Rumah sehat : sarana air bersih,
jamban keluarga, ventilasi, lantai kedap air, sarana buang
sampah dan SPAL.
12 - % Posyandu Purnama dan mandiri < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen telaah kemandirian posyandu
13 - Kadarzi ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan.memenuhi 5 indikator kadarzi.
14 - Rumah Tangga BER-PHBS < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Memenuhi 10 indikator
rumah tangga sehat.
Jumlah Hasil / Skor IX 0 SKOR IDEAL 1.400

FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF
KABUPATEN : CIANJUR
RATA-RATA NILAI Jumlah Nilai / 9

9 kriteria dipantau
BULAN / TAHUN : 2013 Jumlah Skor Ideal =
M = masukan, P = proses, K = keluaran 6.000
NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

25 50 75 100
I FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi Ada, berjalan setiap Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal
belum rutin setiap triwulan pertemuan Forum Desa/Kelurahan
triwulan dilaksanakan
1 P Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan tapi belum Setiap tiga bulan, rutin Setiap bulan, rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum
membahas masalah dan pemecahan rutin Desa
masalah secara berkala
2 M Struktur organisasi Forum desa / kelurahan Ada 1 dari 4 unsur (struktur, Ada 2 dari 4 unsur (struktur, Ada 3 dari 4 unsur (struktur, Ada struktur, SK, tupoksi Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi
SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) dan uraian tugas yang jelas dan uraian tugas
3 P Rencana kegiatan tahunan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan
tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana
keg 1-2 kriteria keg 3- 4 kriteria keg 5-6 kriteria keg 7-8 kriteria
4 P Rencana kegiatan bulanan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan
bulanan, tidak rutin dibuat bulanan selama 4 bulan bulanan selama 8 bulan bulanan selama 12 bulan
terakhir terakhir terakhir
5 P Penyuluhan Langsung kepada masyarakat 1-3 kl 4-7 kl 8-11 kl ≥ 12 kl Lihat daftar hadir / agenda kerja, notulen.
Kegiatan minimal dalam satu tahun
terakhir
6 P Penyuluhan Tidak langsung (melalui media) 1 media 2 media 3 media ≥ 4 media Radio, media tradisional, leaflet, poster,
lembar balik, spanduk, dll.

25 50 75 100
7 P Pencatatan/dokumentasi kegiatan Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Lihat dokumen, notulen, buku kerja,
kegiatan mencakup 1-2 kegiatan mencakup 3-4 kegiatan mencakup 5-6 kegiatan mencakup 7-8 laporan kegiatan
kriteria kriteria kriteria kriteria
8 P Laporan kegiatan Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Lihat laporan
1-2 kriteria 3-4 kriteria 5-6 kriteria 7-8 kriteria
Jumlah Hasil / Skor I SKOR IDEAL = 800
Jlh skor / skor ideal X 100
II Kader Pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM
(KPM) / Kader Kesehatan orang orang orang lebih dan Kader kesehatan
1 M Fasilitator, kader pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Latihan formal atau in-formal (kader,
dilatih Desa Siaga, melaksanakan kegiatan orang orang lebih toma terlatih)
2 M Kader Kesehatan (kader posyandu dsb.) Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada ≥ 9 orang kader Latihan formal atau in-formal
dilatih Desa Siaga melaksanakan kegiatan kaker orang kader orang kader untuk desa/ kelurahan
Jumlah Hasil / Skor II SKOR IDEAL = 200
III Kemudahan Akses Pelayanan Ya Ya Ya Ya Diisi yasesuai dengan jenis sarana

Kesehatan Dasar (posyandu pelayanan kesehatan dasar yang
bisa diakses oleh masyarakat setiap
hari. Yankesdas yg diberikan minimal
: yankes bumil, yankes buteki,
yankes anak, penemuan dan
penanganan penderita penyakit.
1 M Poskesdes atau UKBM lain yang Ada 1 jenis UKBM yang Ada 2 jenis UKBM yang Ada 3 jenis UKBM yang Ada 4 jenis UKBM yang Jenis UKBM yang ada dan bisa di akses
memberikan yankesdas tiap hari memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas oleh masyarakat setiap hari antara lain :
poskesdes, polindes, posyandu,
poskestren

25 50 75 100
2 M Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan
Sakit atau sarana pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses oleh
pemerintah lainnya pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang masyarakat setiap hari adalah
memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas puskesmas pembantu, puskesmas,
puskesmas keliling, dan rumah sakit
3 M Praktek Bidan Swasta, Balai Pengobatan Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan swasta
swasta, Praktek Dokter Swasta, Rumah pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan yang bisa diakses oleh masyarakat
sakit Swasta, atau sarana pelayanan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan setiap hari seperti Bidan praktek swasta,
kesehatan swasta lainnya. yankesdas yankesdas yankesdas yankesdas dokter praktek swasta, balai/klinik
pengobatan, rumah sakit swasta
4 M Petugas kesehatan di desa. Ada bidan desa atau Ada bidan desa atau Ada bidan atau petugas Ada bidan dan petugas Tanyakan dimana bidan/petugas
petugas kesehatan lain , petugas kesehatan lain, kesehatan lain, tinggal di kesehatan lain, tinggal di kesehatan bertempat tinggal. Tuliskan
tidak tinggal di desa tsb. dan tidak tinggal di desa tsb. tapi desa tsb. desa tsb. petugas kesehatan yang bertugas di
tidak bisa diakses bisa diakses masyarakat desa.
masyarakat setiap hari. setiap hari
5 P Data/Peta Sarana - fasilitas yankesdas, Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
disosialisasikan ke masyarakat yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan, tidak yankesdas, dipetakan, yankesdas, dipetakan, Desa Siaga
terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus
dapat menjelaskan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan
disosialisasikan
6 P Alur rujukan (mekanisme konsultasi dan Ada, tidak dilengkapi Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan bagan, tidak terpampang, bagan, terpampang, dapat bagan, terpampang, dapat Desa Siaga, catatan kegiatan
tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
dandisosialisasikan
Jumlah Hasil / Skor III SKOR IDEAL = 600


25 50 75 100
IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM Posyandu dikembangkan menuju strata
lainnya belum aktif lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif purnama dan mandiri. UKBM yang harus
dikembangkan UKBM Maternal,
Surveilance ber-Basis Masyarakat,
Kedaruratan dan Bencana, penyehatan
lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar
Gizi (kadrzi). UKBM lainnya
1 Posyandu dikembangkan sesuai kebutuhan
setempat.
1.1 P Keaktifan Posyandu Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kali Bukti keaktifan posyandu dilihat minimal
setahun) dari Hari Buka Posyandu
1.2 K Strata Posyandu Purnama dan Mandiri < 10 Purnama dan Mandiri 10-25 Purnama dan Mandiri 26-50 Purnama dan Mandiri >= 50 Lihat catatan telaah kemandirian
% % % % posyandu, atau catatan lain tentang
posyandu
2 UKBM Maternal
2.1 Notifikasi Bumil/surveilance KIA dan Gizi
Bumil Balita
2.1.1 P - Data/Peta wilayah Bumil Ada data ibu hamil, tidak Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
dipetakan dipetakan, tidak dipetakan, terpampang, dipetakan, terpampang, Desa/Kelurahan/RW Siaga
terpampang, pengurus tidak pengurus tidak dapat pengurus dapat
dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
2.1.2 P - Stiker P4K atau stiker WASPADA atau Ada, tidak terpasang Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Kunjungi beberapa rumah yang
stiker lainnya. sebagian rumah, pemilik sebagian rumah, pemilik sebagian besar rumah, terpasang stiker, lihat jalan yang dilewati
rumah tidak dapat rumah dapat menjelaskan pemilik rumah dapat apakah semua terpasang stiker yang
menjelaskan arti stiker arti stiker menjelaskan arti stiker bersifat notifikasi (penandaan) termasuk
stiker lokal spesifik
2.1.3 P - Pemanfaatan buku KIA atau Kartu Menuju Belum semua ibu hamil atau Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Catatan yang digunakan sesuai
Sehat (KMS) balita menggunakan Buku menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA ketersediaan sarana dan kebijakan
KIA atau KMS atau KMS, disimpan di kader atau KMS, digunakan untuk atau KMS, disimpan di ibu program di lokasi setempat. Pengisian
atau petugas menyuluh oleh petugas dan dan ibu dapat menjelaskan Buku KIA dan KMS sesuai dengan
disimpan di ibu. apa yang tercantum di ketentuan pengisian.
dalamnya
2.2. P Donor Darah : Data Kelompok Donor Darah Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, nama, umur, alamat,
golongan darah) golongan darah) golongan darah) golongan darah
2.3 P Transportasi : Data angkutan Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
siaga/ambulans desa/kelurahanRW (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis nama, umur, alamat, jenis
kendaraan) kendaraan) kendaraan) kendaraan
2.4 Pendanaan Siaga Maternal


25 50 75 100
2.4.1 P - Buku kas Tabulin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung
2.4.2 P - Buku kas Dasolin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
dana terkumpul) dana terkumpul) dana terkumpul) dana yang terkumpul
3 SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT
3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal
3.1.1 P b. Gizi Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Dilakukan melalui pendataan dan
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan pengkajian hasil pemetaan kadarzi (%
kadarzi dan % keluarga tidak sadar gizi)
3.1.2 P c. Penyakit Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan
3.1.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan kader dan pendataan rutin menyeluruh
setiap tahun
3.1.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan kader dan pendataan rutin menyeluruh
setiap tahun
3.2 Aksi masyarakat sebagai tindaklanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan)
a. KIA - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

3.2.1 P b. Gizi Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT (misalnya : dalam bentuk kegiatan-
RT kegiatan masyarakat, pemberian
bantuan, dll yang disesuaikan dengan
3.2.2 P c. Penyakit Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW spesifik
Lihat daerah)
catatan. Tuliskan jenis kegiatan
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT (misalnya : dalam bentuk kegiatan-
RT kegiatan masyarakat, pemberian
bantuan, dll yang disesuaikan dengan
spesifik daerah)

25 50 75 100
3.2.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan penyehatan
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT lingkungan yang dilakukan. Tuliskan
RT jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
kegiatan-kegiatan masyarakat,
pemberian bantuan, dll yang disesuaikan
3.2.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat
dengancatatan dandaerah)
spesifik kegiatan pembinaan
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT PHBS yang dilakukan. Tuliskan jenis
RT kegiatan (misalnya : dalam bentuk
kegiatan-kegiatan masyarakat,
pemberian bantuan, dll yang disesuaikan
3.3 P Formulir/catatan waspada/STIKER Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat
dengancatatan. Tuliskan
spesifik daerah)jenis kegiatan.
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT Lihat ke beberapa lokasi di desa
RT (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi
masyarakat, pemberian bantuan, dll)
3.4 P Pelaporan waspada - CEPAT, kurang dari Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
24 jam jam jam jam dari 6 jam
3.5 P Pelaporan kematian Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
jam jam jam dari 6 jam
4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT
4.1 P Peta rawan bencana Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat Dibuat di tiap Dibuat di tiap Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
kelurahan, pengurus tidak desa/kelurahan, pengurus desa/kelurahan/ RW, desa/kelurahan/RW, Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
dapat menjelaskan dapat menjelaskan pengurus tidak dapat pengurus dapat
menjelaskan menjelaskan
4.2 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Pembimbing bisa
pencegahan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT dilakukan oleh TAGANA, DASIPENA,
RT TGC, TENAGA KESEHATAN, OPD atau
LEMBAGA terkait.Tuliskan jenis
kegiatan.
sehari-hari di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
4.5 P Simulasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
4.6 P Simulasi bencana Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT

25 50 75 100
4.7 K Penanganan Kasus Gadar sehari-hari Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT

25 50 75 100
4.8 PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA)
4.8.1 P Peta alur evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
4.8.2 P Petunjuk arah evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di lapangan
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan
4.8.3 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
mengatasi kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
4.8.4 K Pelayanan kesehatan bagi pengungsi <25% tertangani, ada 50% tertangani, ada catatan 75% tertangani, ada catatan 100% tertangani, ada Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
catatan catatan Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
4.8.5 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar di pengungsian (air di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
bersih, jamban, pembuangan sampah / RT
limbah, dll.)
4.8.6 P Penyediaan relawan donor darah Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
kebutuhan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
5 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN
5.1 M Data/Peta Kesling tentang SAB Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
5.2 M Data/Peta Kesling Jamban keluarga Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
5.3 M Data/Peta Kesling Rumah Sehat Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
5.4 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan dua Ada untuk peningkatan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
salah satu dari SAB, Jaga, salah satu dari SAB, Jaga, aspek dari SAB, Jaga, SAB, Jaga, SPAL; dokumen Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana rencana ada
tidak ada ada ada

25 50 75 100
5.5 P Gerakan memelihara lingkungan sehat Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
5.6 P Promosi pentingnya sanitasi dasar / Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pembinaan di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
sarana sanitasi dasar air bersih. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
sarana sanitasi dasar jamban keluarga. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
sarana sanitasi dasar pembuangan sampah dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
/ limbah. RW RW RW dan RT
5.10 P Bantuan/fasilitasi upaya pencegahan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pencemaran lingkungan dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT

25 50 75 100
6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)
6.1 M Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan Ada (data/peta Kadarzi tidak Ada (data/peta Kadarzi Ada (data/peta Kadarzi tidak Ada (data/peta Kadarzi Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator Kadarzi lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator Kadarzi Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
Kadarzi dan % Kadarzi) dan % Kadarzi) tingkat Kadarzi dan % Kadarzi) per dan % Kadarzi) per RW ;
tingkat desa/ kelurahan ; desa/ kelurahan ; satgas RW ; satgas tidak dapat satgas dapat menjelaskan
satgas tidak dapat dapat menjelaskan menjelaskan
menjelaskan
6.2 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
rencana tidak ada rencana tidak ada rencana ada rencana ada
6.3 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 100 rumah kader untuk > 50 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
6.4 P Promosi / penyuluhan tentang kadarzi Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator Desa/ Kelurahan/ RW Siaga, observasi
Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan lapangan
penyuluhan tidak ada penyuluhan tidak ada penyuluhan ada penyuluhan ada
6.5 P Pembinaan terhadap rumah tangga/ Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
keluarga tentang kadarzi di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
6.6 P Gerakan peningkatan kadarzi Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
RT
7 K UKBM Lain (alternatif UKBM 1-2 jenis UKBM 3-4 jenis UKBM 5-6 jenis UKBM ≥ 6 jenis UKBM Jenis UKBM yang ada di masyarakat :
dikembangkan sesuai masalah dan WOD, BKB Kemas, Paud, UKGMD,
kebutuhan setempat). SEBUTKAN. Poskestren, Posyandu, Posbindu, Dana
Sehat, Tabulin/Dasolin, Poskesdes,
Donor darah desa, ambulans desa
Jumlah Hasil / Skor IV SKOR IDEAL 4.400 (ditambah 600

--> 5,000 bila desa tersebut rawan
atau kejadian kedaruratan /
bencana)

25 50 75 100
V Dukungan dana untuk kegiatan Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan
kesehatan di desa (Pemerintah desa / pemerintah desa, belum pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 dana untuk kegiatan kesehatan di
kelurahan, Masyarakat, Dunia Usaha). ada sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. desa.
1 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada untuk minimal 3 Sudah ada untuk minimal 4 Dana dari pemerintah desa bisa berasal
dari pemerintah desa. minimal 1 kegiatan setiap kegiatan setiap tahunnya kegiatan, setiap tahunnya atau lebih kegiatan, setiap dari Alokasi Dana Desa (ADD) atau
tahunnya tahunnya Dana Bansos terutama menyangkut
kegiatan : penyuluhan dan motivasi
masyarakat, penggerakkan masyarakat
untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan
Desa siaga Aktif, koordinasi dengan
seluruh pemangku kepentingan untuk
melaksanakan pengembangan Desa
siaga Aktif. Tuliskan kegiatan yang
2 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk dibiayai.
KegiatanLihat
yangcatatan.
didukung sesuai
dari masyarakat minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih kesepakatan warga. Tuliskan kegiatan
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya. yang dibiayai. Lihat catatan.
3 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai
dari dunia usaha/swasta minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih kesepakatan warga dengan dunia
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya. usaha/swasta. Tuliskan kegiatan yang
dibiayai. Lihat catatan.
Jumlah Hasil / Skor V SKOR IDEAL 400
VI Peran serta masyarakat dan organisasi Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Lihat dokumen, notulen, buku kerja.
kemasyarakatan masyarakat dan tidak ada masyarakat dan peran masyarakat dan peran masyarakat dan peran Unsur ormas dan jejaring promkes
peran aktif ormas aktif 1 ormas aktif 2 ormas aktif lebih dari 2 ormas terdiri dari unsur tokoh wanita,
pemuda, agama, aparat desa
1 P Peran Aktif Masyarakat Ada minimal 1 jenis kegiatan Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan Ada 4 atau lebih jenis Peran aktif bisa dalam tahap
kegiatan perencanaan kegiatan, pelaksanaan
kegiatan (penyuluhan kesehatan,
penggerakkan masyarakat untuk
melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring
evaluasi kegiatan., dsb. Peran aktif
masyarakat dapat dilakukan di tingkat
individu, keluarga, kelompok
masyarakat. Tuliskan kegiatan yang
dilakukan.

25 50 75 100
2 P Peran Aktif Organisasi Kemasyarakatan Ada ormas tetapi belum Ada peran aktif 1 ormas Ada peran aktif 2 ormas Ada peran aktif minimal 2 Peran aktif bisa dalam tahap
berperan serta aktif dalam 1 jenis dalam satu jenis kegiatan ormas untuk ≥ 2 jenis perencanaan kegiatan, pelaksanaan
kegiatan kegiatan (penyuluhan kesehatan,
penggerakkan masyarakat untuk
melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring
evaluasi kegiatan., dsb. Peran aktif
organisasi masyarakat dapat dilakukan
berupa kegiatan langsung, dukungan
sarana dsb. Tuliskan kegiatan yang
3 P Jejaring promosi kesehatan Ada jejaring, terdiri 1 unsur Ada jejaring, terdiri 2 unsur Ada jejaring, terdiri 3 unsur Ada jejaring, terdiri dari 4 Lihat bukuoleh
dilakukan catatan kegiatan Forum
masing-masing ormas.
(tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, atau lebih unsur tokoh Desa/Kelurahan
agama, ormas, aparat agama, ormas, aparat desa/ agama, ormas, aparat desa/ wanita, pemuda, agama,
desa/kelurahan) kelurahan) kelurahan) ormas, aparat desa/
kelurahan
4 P Pertemuan Jejaring Promosi Kesehatan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan rutin Setiap dua bulan, rutin Setiap bulan dan rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum
Desa/Kelurahan
Jumlah Hasil / Skor VI SKOR IDEAL 400
VII Peraturan kepala desa / kepala Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
kelurahan, peraturan Bupati/Walikota
1 M Peraturan kepala desa/lurah Belum ada Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan
satu aspek dalam dua aspek dalam aspek (pendanaan, pengembangan desa/kelurahan siaga,
pengembangan desa siaga aktif pengembangan desa siaga aktif kelembagaan, pemberdayaan yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, dan pemberdayaan
dan sudah direalisasikan masyarakat) dari pengembangan desa
siaga aktif, berupa Surat Keputusan
Kepala Desa/Lurah, Peraturan
Desa/Kelurahan, Instruksi Kepala
Desa/Lurah
2 M Peraturan Bupati/Walikota Belum ada Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan
satu aspek dalam dua aspek dalam aspek (pendanaan, pengembangan desa/kelurahan siaga,
pengembangan desa siaga aktif pengembangan desa siaga aktif kelembagaan, pemberdayaan yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, dan pemberdayaan
dan sudah direalisasikan masyarakat) dari pengembangan desa
siaga, berupa Surat Keputusan
Bupati/Walikota, Peraturan
Bupati/Walikota, Instruksi
Bupati/Walikota, Perda dan Sistem
Kesehatan Daerah (SKD)

25 50 75 100
Jumlah Hasil / Skor VII SKOR IDEAL 200
VIII Pembinaan PHBS Rumah Tangga Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah Minimal 40 % rumah Minimal 70 % rumah Diisi sesuai dengan kondisi unsur
(Upaya menciptakan dan terwujudnya tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada yang dipantau.
PHBS)
1 P Pembinaan terhadap rumah tangga / Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah tangga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Lihat catatan kegiatan
keluarga tentang PHBS di tatanan Rumah tangga yang ada yang ada yang ada yang ada
Tangga.maupun PHBS di tatanan lainnya.
2 M Data / Peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak Ada (data / peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak Ada (data / peta PHBS Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator PHBS lengkap dirinci per Indikator dirinci per Indikator PHBS Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
PHBS dan % rumah tangga dan % rumah tangga sehat) PHBS dan % rumah tangga dan % rumah tangga sehat)
sehat) tingkat desa / tingkat desa / kelurahan ; sehat) per RW ; satgas tidak per RW ; satgas dapat
kelurahan ; satgas tidak satgas dapat menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan
dapat menjelaskan
3 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada Desa/ Kelurahan/ RW Siaga
dokumen rencana dan tidak dokumen rencana dan dokumen rencana tapi tidak dokumen rencana dan
lengkap lengkap lengkap lengkap
4 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang PHBS Rumah Tangga jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 75 rumah kader untuk 51-75 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
5 P Promosi/penyuluhan tentang PHBS Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat
peningkatan ≤ 5 indikator peningkatan ≤ 5 indikator peningkatan > 5 indikator peningkatan > 5 indikator Desa/ Kelurahan/ RW Siaga, observasi
PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen lapangan
kegiatan penyuluhan tetapi kegiatan penyuluhan dan kegiatan penyuluhan tetapi kegiatan penyuluhan dan
tidak lengkap lengkap tidak lengkap lengkap
6 P Gerakan peningkatan PHBS Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan > Ada kegiatan peningkatan > Lihat catatan kegiatan
5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; merata 5 indikator PHBS ; merata
merata di seluruh RW dan merata di seluruh RW dan di seluruh RW dan RT dan di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi tidak ada dokumentasi lengkap ada dokumentasi tidak ada dokumentasi lengkap.
lengkap lengkap.

25 50 75 100
Jumlah Hasil / Skor VIII SKOR IDEAL 600
IX Cakupan Kegiatan
1 - D/S ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Un tuk
melihat tingkat partisipasi masyarakat
khususnya ibu balita.
2 - LIL ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan
3 - UCI ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Jenis
imunisasi BCG, DPT III, Polio IV, campak
4 - K4 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
5 - Linakes ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
6 - KN2 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
7 - BBLR yang dirujuk ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
8 - Jml Bayi tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
9 - Jml Balita tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
10 - Pelayanan KLB dalam 24 jam ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
11 - Rumah Sehat < 40 % 40 - 60 % 61 - 80 % > 80 % Lihat dokumen kegiatan, Rumah sehat :

sarana air bersih, jamban keluarga,
ventilasi, lantai kedap air, sarana buang
sampah dan SPAL.
12 - % Posyandu Purnama dan mandiri < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen telaah kemandirian
posyandu
13 - Kadarzi ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan,
laporan.memenuhi 5 indikator kadarzi.
14 - Rumah Tangga BER-PHBS < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen kegiatan, laporan.
Memenuhi 10 indikator rumah tangga
sehat.
Jumlah Hasil / Skor IX SKOR IDEAL 1.400

HASIL PENILAIAN DESA SIAGA AWARD TAHUN 2013
SKOR INDIKATOR DESA / KELUARAN SIAGA AKTIF

DESA / INDIKATOR DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF (KEPMENKES NO
NO Total Rata2
KELURAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUARA 1529/MENKES/SK/X/2010) JAWA BARAT *
Skor Skor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 18 19 20
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1. Forum Masyarakat Desa
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3. Kemudahan akses pelayanan kesehatan dasar
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4. Posyandu dan UKBM lainnya aktif
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5. Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di desa / kel
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 * Pemerintah desa/kelurahan
6 * Masyarakat
7 * Dunia usaha
8 6. Peran serta masyarakat dan organisasi kemasyarakatan
9 7. Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/walikota
10 8. Pembinaan PHBS di rumah tangga
11 -
12 - 9. Cakupan kegiatan : D/S, LIL, UCI desa, K4, Linakes, KN2, BBLR yg
13 dirujuk, Jml Bayi tdk naik ditangani, rumah sehat, %posyandu
- purnama & mandiri, Kadarzi, rumah tangga ber-PHBS*
Keterangan :
1 Kolom 12 : jml kolom 3 s/d 11
2 Kolom 13 : jml kolom 3 s/d 11 dibagi 9
3 Kolom 14 : skor 1-25
4 Kolom 15 : skor 26-50
5 Kolom 16 : skor 51-75
6 Kolom 17 : skor 76-100
*Kesimpulan akhir untuk menentukan Strata : mengikuti skor indikator terendah
2013

Desa Siaga Format

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desa Siaga Format

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF

DESA / KELURAHAN /RW: RATA-RATA NILAI Jumlah Nilai / 9

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

Jumlah Hasil / Skor I 0 SKOR IDEAL = 800

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor II 0 SKOR IDEAL = 200

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor III 0 SKOR IDEAL = 600

0 Jlh skor / skor ideal X 100

2.4 Pendanaan Siaga Maternal

3 SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT

3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT

5 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN

6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor V 0 SKOR IDEAL 400

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor VI 0 SKOR IDEAL 400

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor VII 0 SKOR IDEAL 200

0 Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor VIII 0 SKOR IDEAL 600

0 Jlh skor / skor ideal X 100

2 - LIL ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan

Jumlah Hasil / Skor IX 0 SKOR IDEAL 1.400

0 Jlh skor / skor ideal X 100

RATA-RATA NILAI Jumlah Nilai / 9

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

Jumlah Hasil / Skor I SKOR IDEAL = 800

Jlh skor / skor ideal X 100

Jumlah Hasil / Skor II SKOR IDEAL = 200

Jlh skor / skor ideal X 100

III Kemudahan Akses Pelayanan Ya Ya Ya Ya Diisi yasesuai dengan jenis sarana

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

Jumlah Hasil / Skor III SKOR IDEAL = 600

Jlh skor / skor ideal X 100

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

2.4 Pendanaan Siaga Maternal

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

3 SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT

3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

5 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Jumlah Hasil / Skor IV SKOR IDEAL 4.400 (ditambah 600

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

Jumlah Hasil / Skor V SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

Jumlah Hasil / Skor VI SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

NO KRITERIA YANG DIPANTAU KETERANGAN

Jumlah Hasil / Skor VII SKOR IDEAL 200

Jlh skor / skor ideal X 100