FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Identitas
a) Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Masuk Ruangan :
Tanggal Operasi :
Tanggal Pengkajian :
Golongan darah :
Diagnosa Medis :
b) Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
b) Riwayat kesehatan sekarang
c) Riwayat kesehatan dahulu
d) Riwayat kesehatan keluarga
e) Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1) Riwayat Ginekologi
(a) Riwayat Menstruasi
(b) Riwayat perkawinan
(c) Riwayat keluarga berencana
2) Riwayat Obstetri
(a) Riwayat Kehamilan sekarang
Trimester I : Keluhan, Anc, Jenis pengobatan
Trimester II : Keluhan, Anc, Imunisasi, kenaikan BB
 Trimester III : Keluhan, Anc, kenaikan BB dll
(b) Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I, Kala II, Kala III dan Kala IV
(c) Riwayat Kehamilan dan Nifas yang lalu
Umur Jenis Tem-pat
Tahun Berat Masa- Keadaan
No kehami kehami- peno- L/P
partus Ba-dan lah anak
-lan lan long

3. Pemeriksaan Fisik
A. IBU
1) Keadaan Umum
Kesadaran
2) Tanda-Tanda Vital
TD, Nadi, Respirasi, Suhu, TB, BB Sebelum hamil, BB Saat Hamil, BB Setelah Melahirkan
3) Sistem integument
Warna rambut, distribusi rambut, keadaan rambut, kulit kepala, kloasma gravidarum, warna kulit,
tekstur, striae, linea nigra, luka post SC, turgor kulit pada extremitas, odema, kuku
4) Sistem Penglihatan
Bentuk, konjungtiva, reaksi pupil, pergerakan bola mata, lapang pandang, reflek mengedip, fungsi
penglihatan.
5) Sistem Pendengaran
Bentuk telinga, keadaan, fungsi pendengaran, nyeri tekan
6) Sistem pernafasan
Bentuk hidung, keadaan, lesi, benjolan, perafasan cuping hidung, frek nafas, irama nafas, pergerakan
dinding dada, fungsi penciuman, nyeri tekan, suara getaran dada, perkusi dan auskultasi dada
7) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir, warna bibir, keadaan bibir, karies gigi, lesi, reflek menelan, pergerakan lidah, fungsi
pengecapan, bentuk abdomen, bising usus, nyeri tekan, suara perkusi, frek BAB.

8) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva, sianosis, odema, clubbing finger, JVP, TD, Nadi, CRT, bunyi jantung
9) Sistem Endokrin
Pembesaran KGB, Kelenjar Tiroid
10)Sistem Perkemihan
DC, Konsistensi urin, warna urin, bau, nyeri tekan pada daerah bladeer
11)Sistem persyarafan
Kesadaran
Nervus I – XII
12)Sistem Reproduksi
a) Payudara
Bentuk, nyeri tekan, konsistensi, putting susu, benjolan, pengeluaran kolostrum
b) Uterus
 TFU, Kontraksi Uterus, konsistensi,
c) Perineum
Keadaan, luka episiotomy
d) Vulva
Odema, varises, keadaan
e) Vagina
Warna lochea, bau, konsistensi
13)Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Bentuk tangan kanan/kiri, kuku, odema, turgor, kekuatan otot, pergerakan, suhu akral, reflek
bisep/trisep
b) Ekstremitas Bawah
Bentuk, kuku, odema, turgor kulit, kekuatan otot, pergerakan, suhu akral, reflek platela, reflek
babinski, Human Sign
c) Kekuatan Otot
Diastasis Rektus Abdominalis
4. Pola Aktivitas
Pola Aktivitas Sehari-hari
Sebelum Selama
No Aktivitas Sekarang
Hamil Hamil
1 Pola Nutrisi
a. Nutrisi
b. Minuman
2 Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
3 Pola Istirahat
a. Malam
b. Siang
4 Pola Kebersihan
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Gunting kuku
5 Pola Aktivitas

5. Data Psikologi
a) Konsep Diri
1) Gambaran diri
2) Identitas diri
3) Peran diri
4) Ideal diri
5) Harga diri
b) Hubungan /Komunikasi
c) Data Spiritual
 d) Data Penunjang
1) Data Laboratorium
2) Therapy

B. BAYI
1) Keadaan Umum
a) Antropologi
BBL, PB, Lkpl, Ldada, Lperut
b) Pemeriksaan Fisik
TTV : Nadi, Respirasi, Suhu
c) Kepala
Bentuk, warna Rambut, distribusi, Fontanel anterior, posterior
d) Mata
Bentuk mata, Keadaan, Konjungtiva, sclera, Reflek Grabella, Reflek doll eyes
e) Telinga
f) Hidung
g) Mulut dan kerongkongan
h) Leher
i) Dada
j) Punggung
Kelainan, lesi atau kemerahan, Reflek gallant’s, Reflek perez
k) Abdomen
Betuk, turgor, tali pusat
l) Ektremitas atas & bawah
m) Genitalia
n) Anus
6. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

7. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
8. Perencananan, Implementasi, dan Evaluasi (Nursing Care Plan)
N Dx Perencanaan implem eval par
o Tujuan Intervensi Rasional entasi uasi af

9. Catatan Perkembangan
No Hari/tanggal dx Catatan paraf
perkembangan