YAYASAN MA’HAD AT-TAISIRIYAH

SMPIT AT-TAISIRIYAH
Keputusan Bupati Sukabumi No. 423.1/kep.2282/disdik
Terakreditasi B
Kp. Nenggeng RT 02/09 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin – Sukabumi (0266)6542299 Email: smpit_yasmata@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTAR PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

I. IDENTITAS SISWA :
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 NIK : lihat di Kartu Keluarga

4 NISN :
5 Tempat/Tanggal Lahir : - - Umur Tahun

6 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

7 Agama : Islam Lainnya __________________

8 Status dalam keluarga : kandung Anak angkat Anak tiri Yatim Piatu

9 Anak ke : Dari Saudara

10 Alamat Siswa : RT RW Kode Pos

Desa Kec. Kab.

11 Jarak Ke Sekolah : Km

12 Nomor Telepon/HP :

II. MASUK SEKOLAH INI :

1 Tanggal Mendaftar : Di Dampingi

2 Tanggal Mulai Masuk :

3 Di Kelas : Tujuh Delapan Sembilan

4 Smester/Tahun Pelajaran : Ganjil Genap

5 Pendidikan Sebelumnya : SD MI

6 Nama Sekolah/Madrasah :
7 Alamat Sekolah/Madrasah :
8 Nomor Peserta UN : - - - - lihat di ijazah

9 Nomor Ijazah :
10 Nomor SKHUN :
11 Tanggal/Bulan/Tahun : - -

III. KETERANGAN LAINNYA :

1 Berat/Tinggi Badan : kg cm

2 Golongan Darah : A B AB O

3 Hobby :
4 Tinggal Bersama : Ayah & Ibu Ayah Ibu Wali Asrama _______________________

5 Jumlah Anggota Keluarga : Orang

6 Keadaan Sosial Ekonomi : Mewah Cukup Sedang Fakir Miskin

7 Biaya Sekolah Dari : Ayah & Ibu Ayah Ibu Wali Beasiswa

8 Lingkungan Masyarakat : Petani Pedagang Pegawai Ponpes Perumahan

9 Prestasi Yang Pernah Diraih :

10 Keterangan Lain :

No. Pendaftaran
Sukabumi, ………………………………… 2015
Nama Pendaftar

3x4
 ___________________

IV. KEADAAN ORANG TUA

Ayah Ibu
1 Nama Orang Tua :
2 Tempat/Tanggal lahir :
3 NIK :
4 Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah SD/MI Tidak Sekolah SD/MI

SMP/MTs SMA/MA/SMK SMP/MTs SMA/MA/SMK

Diploma Sarjana Diploma Sarjana

5 Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PNS TNI/POLRI

Pensiunan Karyawan Swasta Pensiunan Karyawan Swasta

Petani Nelayan Petani Nelayan

Buruh Pedagang Buruh Pedagang

Sopir Lainnya Sopir Lainnya

6 Penghasilan/Bulan : Tidak tetap < 1 Juta Tidak tetap < 1 Juta

1 Juta - 2 Juta 2 Juta - 3 Juta 1 Juta - 2 Juta 2 Juta - 3 Juta

> 3 Juta _____________ > 3 Juta _____________

7 Status : Rumah Tangga Duda Rumah Tangga Janda

8 Alamat :
RT RW RT RW

Desa
Kecamatan
Kabupaten
9 No. Telepon/HP :
10 Keterangan lain :

V KEADAAN WALI
Laki-Laki Perempuan
1 Nama Orang Tua :
2 Tempat/Tanggal lahir :
3 NIK :
4 Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah SD/MI Tidak Sekolah SD/MI

SMP/MTs SMA/MA/SMK SMP/MTs SMA/MA/SMK

Diploma Sarjana Diploma Sarjana

5 Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PNS TNI/POLRI

Pensiunan Karyawan Swasta Pensiunan Karyawan Swasta

Petani Nelayan Petani Nelayan

Buruh Pedagang Buruh Pedagang

Sopir Lainnya Sopir Lainnya

6 Penghasilan/Bulan : Tidak tetap < 1 Juta Tidak tetap < 1 Juta

1 Juta - 2 Juta 2 Juta - 3 Juta 1 Juta - 2 Juta 2 Juta - 3 Juta

> 3 Juta _____________ > 3 Juta _____________

7 Status : Rumah Tangga Duda Rumah Tangga Janda

8 Alamat :
RT RW RT RW

Desa
Kecamatan
Kabupaten
9 No. Telepon/HP :
10 Hubungan Keluarga dengan :
 anak tersebut

VI. KELUARGA/KAKAK DAN ADIK YANG MASIH SEKOLAH/PESANTREN/KULIAH dsb. :

Kelas/
No. Nama L/P Sekolah/Kuliah/Bekerja Keterangan
Tingkat
1
2
3
4
5
6
7
8
9

VII. LAIN - LAIN ( Saran/Pendapat/Usul Dari orang tua Siswa :

1 Apa maksud dan tujuan bapak/ibu menyekolahkan anak ke SMPIT AT-TAISIRIYAH?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

2 Apa yang di harapkan bapak/ibu dari SMPIT AT-TAISIRIYAH?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

3 Apakah ada yang menarik bapak/ibu, sehingga bapak/ibu menyekolahkan ke Sekolah ini .
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

4 Saran/Usul
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Mengetahui Caringin, ______________________

Kepala Sekolah Orang Tua/Wali, Panitia PSB

VERA AGUSTIANI,S.IP ________________ ____________________

m

Tahun
____

____
_______
_______

_______
_______

_______
_______

_______
_______

____