DAFTAR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RS RIZANI

JAM
TANGGAL STATUS TANGGAL
NO NO RM NAMA PASIEN MASUK
LAHIR PEMBIAYAAN MASUK RS
RS

1 2 3 4 5 6

1 331674 YULIS BPJS 8/28/2018 08.02

4
5
6
7
8

10
11
12
13
14
 tiDAK BOLEH DI RUBAH
SEBAGAI CONTOH

TANGGAL JAM
NAMA INSIDEN KRONOLOGIS INSIDEN
KEJADIAN KEJADIAN

7 8 9 10

8/28/2018 08.10 KESALAHAN IDENTIFIUKASI SALAH MENGERJAKAN SAMPEL DARAH

KESALAHAN
PENGETIKAN 0
KESALAHAN
IDENTITAS 0
 RINCIAN KEJADIAN

INSIDEN
JENIS KUALIFIKASI UNIT TEMPAT UNIT AKIBAT
TERJADI SMF
INSIDEN PELAPOR PASIEN INSIDEN PENYEBAB INSIDEN
PADA

11 12 13 14 15 16 17 18
TIDAK ADA
KTD KARYAWAN-ATLM PASIEN PONEK LABORATORIUJM OBGYN LABORATORIUM
CEDERA
 APAKAH PERNAH TERJADI
DIUNIT LAIN
TINDAKAN YANG HASIL TINDAKAN PELAKU
DILAKUKAN SEGERA SEGERA TINDAKAN YA
ATAU KAPAN
TIDAK
19 20 21 22 23
1. hasil pencocokan ditemukan
1. Melakukan running ulang untuk Tim : ATLM dan ₋
adanya kesalahan dalam Tidak
sampel tersebut admin
pemeriksaan sampel
 INVESTIGASI SEDERHANA
H PERNAH TERJADI "GRADING"
DIUNIT LAIN BIRU
HIJAU PENYEBAB YANG
LANGKAH KUNING MELATARBELAKANGI/
PENYEBAB LANGSUNG
YANG MERAH AKAR MASALAH
DIAMBIL INSIDEN

24
melakukan 25 26 27
perbaikan
ATLM tidak awas dalam melihat
pemeriksaan ATLM tidak mengecek dengan
biru dan mencocokan antara sampel
ulang dengan benar nama dan NO.RM sampel
dengan form laboratorium
sampel yang
benar
INVESTIGASI SEDERHANA

PEMBUAT AUTHORIZED
LAPORAN PERSON
REKOMENDASI TINDAKAN YANG DILAKUKAN

28 29 30 31
1. briefing dilakukan lagi untuk 1, harus lebih teliti dan awas terhadap
mengingatkan bagaimana cara sampel dan harus dicocokkan no RM nya Krida Purwo
Izzuki Muhashonah,
mengidentifikasi sampel pasien , dengan benar, Tristiani,
dr., SpPK.
2. double cek sampel, 3. 2.usulan bacording melalui bidang S.Tr.Kes
pemakaian bacording system penunjang
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RIZANI
RUMAH SAKIT RIZANI

DATA DASAR
NO RM : 331674

NAMA PASIEN : YULIS

TGL.LAHIR :0

STATUS PEMBIAYAAN : BPJS

TANGGAL MASUK RS : 43340

JAM MASUK RS : 08.02

RINCIAN KEJADIAN :

TANGGAL KEJADIAN : 43340

JAM KEJADIAN : 08.10

NAMA INSIDEN : KESALAHAN IDENTIFIUKASI

KRONOLOGIS INSIDEN : SALAH MENGERJAKAN SAMPEL DARAH

JENIS INSIDEN : KTD

KUALIFIKASI PELAPOR : KARYAWAN-ATLM

INSIDEN TERJADI PADA : PASIEN

UNIT PASIEN : PONEK

TEMPAT INSIDEN : LABORATORIUJM

SMF : OBGYN
UNIT PENYEBAB : LABORATORIUM

AKIBAT INSIDEN : TIDAK ADA CEDERA

TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA : 1. Melakukan running ulang untuk sampel

tersebut
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RIZANI
RUMAH SAKIT RIZANI

HASIL TINDAKAN SEGERA : 1. hasil pencocokan ditemukan adanya kesalahan

dalam pemeriksaan sampel

PELAKU TINDAKAN : Tim : ATLM dan admin

APAKAH PERNAH TERJADI DIUNIT LAIN

YA / TIDAK, JIKA YA : Tidak

KAPAN :₋

LANGKAH YANG : melakukan perbaikan pemeriksaan ulang dengan

DIAMBIL sampel yang benar

GRADING : biru
INVESTIGASI SEDERHANA :
PENYEBAB LANGSUNG :
ATLM tidak awas dalam melihat dan mencocokan antara sampel dengan
form laboratorium

PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI/ AKAR MASALAH INSIDEN:

ATLM tidak mengecek dengan benar nama dan NO.RM sampel

REKOMENDASI :
1. briefing dilakukan lagi untuk mengingatkan bagaimana cara
mengidentifikasi sampel pasien , 2. double cek sampel, 3. pemakaian
bacording system

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RIZANI
RUMAH SAKIT RIZANI

1, harus lebih teliti dan awas terhadap sampel dan harus dicocokkan no RM
nya dengan benar,
2.usulan bacording melalui bidang penunjang

PEMBUAT LAPORAN : Krida Purwo Tristiani, S.Tr.Kes

AUTHORIZED PERSON : Izzuki Muhashonah, dr., SpPK.