LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

RESIKO CIDERA KEPALA

Disusun untuk Memenuhi Tugas PBL

Pada Mata Kuliah Sistem Neurobehaviour Semester Tiga
Di RS KRT Wongsonegoro Semarang

OLEH:

AGSTRI DWI MARSELA (G2A016088)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2017/2018
 1) Pengertian

Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada
kulit kepala, tengkorak dan otak,sedangkan Doenges,(1999),cedera kepala adalah cedera
kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar
serebri, kontusiomemar,leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural,
epidural,intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak
dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America(2009), cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma
pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak
langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan
dapat menyebabkan kematiaan.
Klasifikasi Cidera Kepala
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
a.Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorakatau luka penetrasi,
besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan,
kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam
jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/
tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses
langsung ke otak.
b.Cedera kepala tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak.
Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan
bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi:Kombusio gagar otak,
kontusio memar, dan laserasi
Rosjidi (2007) , trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan nilai dari
Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu;
a.Ringan
1.) GCS = 13 – 15
2.) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
3.) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,hematoma.
b.Sedang
1.) GCS = 9 – 12
2.) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
3.)Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Berat
1.)GCS = 3 – 8
2.) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
3.)Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial
2) Etiologi
Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
1.Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda,dan mobil.
2.Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3.Cedera akibat kekerasan.
4.Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek
otak.
5.Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih beratsifatnya.
6.Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek
otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
3) Manifestasi Klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkahlaku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih
lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau
hahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisitneurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang
otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut
4) Patofisologi (Hudak & Gallo, 1996)
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan
proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan
dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian
besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak,
terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan
tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus
pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran
berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang
merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer
biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini adalah
kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala,
derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang
bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer
menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan
serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari
berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling
berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan
terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder
disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah
otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter
dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan
gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus
frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan
lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus
oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada
lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus
temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan
adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan
terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena
kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama
setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah
belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis.
Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine
dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi
dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang
mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder
akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan
pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi
tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi
tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan
kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan
korteks serebri terputus.
Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. Kerusakan-
kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala
neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula
 oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. Nafas yang cepat dan dalam yang
terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik
5) Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
Penatalaksanaan pada pasien cedera kepala juga dapat dilakukan dengan cara :
a. Obliteri sisterna
Pada semua pasien dengan cedera kepala / leher, lakukan foto tulang belakang
servikal kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal
c1-c7 normal
b. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang berat, lakukan prosedur berikut :
pasang infuse dengan larutan normal salin (nacl 0,9 %)/ larutan ringer rl dan larutan
ini tidak menambah edema cerebri
c. Lakukan ct scan, pasien dengan cedera kepala ringan, sedang dan berat harus
dievaluasi adanya:
d. Hematoma epidural
e. Darah dalam subraknoid dan infra ventrikel
f. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
g. Edema serebri
h. Perimesensefalik
i. Pada pasien yang koma
j. Elevasi kepala 30o
k. Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandotorik intermitten
dengan kecepatan 16-20 kali /menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg
l. Berikan manitol 20 % 19/kg intravena dalam 20-30 menit
m. Pasang kateter foley
n. Konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi oper
6) Pengkajian Fokus
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia ( Nursalam 2001 ).
A. Pengkajian fisik.
Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes ( 2000 ), meliputi:
a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera,
riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan
keluarga.
b. Pemeriksaan fisik head to toe.
c. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional.
1. Sistem persepsi dan sensori ( pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa ).
2. Sistem persarafan ( tingkat kesadaran / nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu dan tempat ).
3. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan
nafas ).
4. Sistem kardiovaskuler ( nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi ).
5. Sistem gastrointestinal ( nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum,
peristaltik, eliminasi ).
6. Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka / lesi ).
7. Sistem reproduksi.
8. Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)
e. Pola Makan / cairan.
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan ( batuk, air liur
keluar,disfagia ).
f. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.
 Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara
berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.
g. Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung
(bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).
h. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )
Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.
i. Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi
j. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia.
Tanda : perubahan status mental ( oreintasi, kewaspadaan, perhatian / konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori ). Perubahan
pupil ( respon terhadap cahaya simetris ), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan
seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman
lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese,
postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitivitas terhadap sentuhan dan
gerakan.
k. Nyeri dan kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa istirahat, merintih
B. Pemeriksaan Diagnostik.
a. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan
b. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
c. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.Sinar X :
mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur).
d. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang
otak.
e. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas metabolisme
pada otak.
f. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
g. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan status mental.( Doengooes,2000 ).
Data fokus.
1. Data Subyektif.
Klien mengatakan nyeri sejak 2hari yang lalu, klien mengatakan nafsu makan, klien
mengatakan aktifitas dibantu.
2. Data Obyektif.
K / u lemah, kesadaran cm, TTV : Tekanan Darah :130 / 70 mmHg, Nadi : 80 x /
menit, Pernafasa : 24 x / menit Suhu : 36,5°c, pemeriksaan ST scan infrak serebri
dextra, klien tampak sering memegang kepalanya, klien tampak meringis kesakitan,
klien tampak menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan, muntah cair, mual,
konjungtiva anemis, bb sebelum sakit : 75 kg, bb sakit : 72 kg, bb ideal:62-72 kg,
hb:15,3 g / dL.
7) Pathways
8) Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial (Doenges, 1999).
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial,neurovaskuler,
kerusakan medula oblongata neuromaskuler (Doenges,1999).
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan denganpengeluaran urine
dan elektrolit meningkat (Carpenito, 2000).
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan denganmelemahnya otot yang
digunakan untuk mengunyah dan menelan(Doenges, 1999).
5. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi (Doenges, 1999).
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan
kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan (Doenges,1999).
7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan
tekanan intra kranial (Doenges, 1999).
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan
keseadaran (Carpenito, 1999).
9. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
(Carpenito, 2000)
9) Intervensi dan Rasional
A. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan : Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal
Krteria Hasil:
1. Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala
2. Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial
3. Peningkatan kesadaran,GCS ≥ 13
4. Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah
B. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi
trakeobronkial,neurovaskuler, kerusakan medula oblongata, hiperventilasi.
Tujuan: Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola
nafas efektif dengan
Kriteria hasil:
1)Klien tidak mengatakan sesak nafas
2)Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-ototdinding dada.
3)Pola nafas reguler, RR. 16-24 x/menit, ventilasi adekuat
4)bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien,
5)kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan
Intervensi Rasional
Kaji kecepatan, kedalaman,frekuensi, irama Hipoventilasi biasanya terjadi atau
nafas,adanya sianosis. Kaji suara nafas menyebabkan akumulasi/atelektasi
Tambahan (rongki,mengi, krekels) atau pneumonia (komplikasi yang

Atur posisi klien dengan posisi semi fowler
30oBerikan posisi semi prone lateral/ miring,
jika tak ada kejang selama 4 jam pertama
rubah posisi miring atau terlentang tiap 2
jam
Anjurkan pasien untuk minum hangat
(minimal 2000 ml/hari)
Kolaborasi terapi Oksigen sesui indikasi
.
Lakukan section dengan
hati-hati (takanan, irama, lama) selama 10-
15 detik, catat, sifat, warna dan bau
sekret
Kolaborasi dengan pemeriksaan AGD
, tekanan oksimetri
C. Gangguan keseimbangan cairan
pengeluaran urine dan elektrolit meningkat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil:
1)Menunjukan membran mukosa lembab
2)Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema
Intervensi
Kaji tanda klinis dehidrasi
atau kelebihan cairan.
Catat masukan dan haluaran,
hitung keseimbangan cairan,
ukur berat jenis urine
Berikan air tambahan sesuai
sering terjadi)
Meningkatkan ventilasi semua
bagian paru, mobilisasi serkret
mengurangi resiko komplikasi,
posisi tengkulup mengurangi
kapasitas vital paru, dicurigai dapat
menimbulkan peningkatan resiko
terjadinya gagal nafas
Membantu mengencerkan sekret,
meningkatkan mobilisasi sekret/
sebagai ekspektoran
Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas.
Mencegah hipoksia, jika pusat pernafasan
tertekan. Biasanya dengan
menggunakan ventilator mekanis
Penghisapan yang rutin, beresiko
terjadi hipoksia, bradikardi (karena
respons vagal), trauma jaringan oleh
karenanya kebutuhan penghisapan
didasarkan pada adanya ketidakmampuan
untuk mengeluarkan sekret.
Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigen, mengidentifikasi masalah
pernafasan, contoh:hiperventilasi
(PaO2rendah/ PaCO2mengingkat)
atau adanya komplikasi paru. Menentukan
kecukupan oksigen, keseimbangan asam-basa
dan kebutuhan akan terapi.
dan elektrolit berhubungan dengan
Rasional
Deteksi dini dan intervensi
Dapat mencegahkekurangan/kelebihan
fluktuasi keseimbangan cairan
Kehilangan urinarius dapat
menunjukan terjadinya dehidrasi
dan berat jenis urine adalah
indikator hidrasi dan fungsi renal
Dengan formula kalori lebih tinggi,
 indikasi
Kolaborasi pemeriksaan lab.
kalium/fosfor serum, Ht dan
albumin serum.
tambahan air diperlukan untuk
mencegah dehidrasi.
Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi
karena perpindahan intraselluler
selama pemberian makan awal dan
menurunkan fungsi jantung bila
tidak diatasi

D. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan
Tujuan
: Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan
selama 3 x 24 jam dengan
Kiteria Hasil:
1) Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam
rentang normal.
2) Peningkatan berat badan sesuai tujuan.
E. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi.
Tujuan:
Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam rasa nyeri dapat berkurang/
hilang dengan
Kriteria Hasil :
1) Sekala nyeri berkurang 3-1
2) Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, ekspresi wajah klien rileks
Intervensi Rasional
Teliti keluhan nyeri, catat Mengidentifikasi karakteristik nyeri
intensitasnya, lokasinya dan merupakan faktor yang penting
lamanya. untuk menentukan terapi yang
 cocok serta mengevaluasi
keefektifan dari terapi.
Catat kemungkinan patofisiologi yang Pemahaman terhadap penyakit yang
khas, misalnya adanya infeksi, trauma mendasarinya membantu dalam
servikal. memilih intervensi yang sesuai
Berikan tindakan Menfokuskan kembali perhatian,
kenyamanan, misal pedoman meningkatkan rasa kontrol dan
imajinasi, visualisasi, latihan dapat meningkatkan koping.
nafas dalam, berikan Tindakan alternatif mengontrol
aktivitas hiburan, kompres nyeri
Kolaborasi dengan pemberian obat anti Dibutuhkan untuk menghilangkan
nyeri, spasme/nyeri otot atau untuk
sesuai indikasi misal, menghilangkan ansietas dan
dentren (dantrium) meningkatkan istirahat.
analgesik; antiansietas misal
diazepam (valium).

F. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan

kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan.
Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat
perawatan dengan
Kriteri Hasil :
1) Tidak adanya kontraktur, footdrop.
2) Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit.
3) Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan dilakukannya
Intervensi Rasional
Periksa kembali kemampuan Mengidentifikasi kerusakan secara
dan keadaan secara fungsional dan mempengaruhi
fungsional pada kerusakan pilihan intervensi yang akan
yang terjadi. dilakukan.
Berikan bantu untuk latihan gerak Mempertahankan mobilitas dan fungsi
sendi/ posisi normal
ekstrimitas dan menurunkan
terjadinya vena statis.
Bantu pasien dalam program Proses penyembuhan yang lambat
latihan dan penggunaan alat seringakli menyertai trauma kepala
mobilisasi. Tingkatkan dan pemulihan fisik merupakan
aktivitas dan partisipasi bagian yang sangat penting.
dalam merawat diri sendiri Keterlibatan pasien dalam program
sesuai kemampuan latihan sangat penting untuk
meningkatkan kerja sama atau
keberhasilan program.
G. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran,
peningkatan tekanan intra kranial.
Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan
perawatan selama 3x 24 jam
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.
2) Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.
Intervensi Rasional
Kaji kesadaran Semua sistem sensori dapat
sensori dengan sentuhan, terpengaruh dengan adanya
panas/ dingin, benda perubahan yang melibatkan
tajam/tumpul dan kesadaran peningkatan atau penurunan
terhadap gerakan. sensitivitas atau kehilangan sensasi
untuk menerima dan berespon
sesuai dengan stimuli.
Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas
perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih dahulu
kemampuan berbicara, alam oleh adanya gangguan sirkulasi,
perasaan, sensori dan proses oksigenasi. Perubahan persepsi
pikir. sensori motorik dan kognitif
mungkin akan berkembang dan
menetap dengan perbaikan respon
secara bertahap
Bicara dengan suara yang Pasien mungkin mengalami
lembut dan pelan. Gunakan keterbatasan perhatian atau
kalimat pendek dan pemahaman selama fase akut dan
sederhana. Pertahankan penyembuhan. Dengan tindakan ini
kontak mata. akan membantu pasien untuk
memunculkan komunikasi.
Berikan lingkungan Pasien mungkin mengalami
terstruktur rapi, nyaman dan keterbatasan perhatian atau
buat jadwal untuk klien jika pemahaman selama fase akut dan
mungkin dan tinjau kembali. penyembuhan. Dengan tindakan ini
akan membantu pasien untuk
memunculkan komunikasi
Kolaborasi pada ahli Pendekatan antar disiplin ilmu dapat
fisioterapi, terapi okupasi, menciptakan rencana
terapi wicara dan terapi panatalaksanaan terintegrasi yang
kognitif. berfokus pada masalah klien
H. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan
penurunan keseadaran.
Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi.
Kriteria hasil: Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah
komunikasi dan klien dapat menunjukan komunikasi dengan baik
Intervensi Rasional
Kaji derajat disfungsi Membantu menentukan daerah atau
derajat kerusakan serebral yang
terjadi dan kesulitan pasien dalam
proses komunikasi.
Mintalah klien untuk Melakukan penelitian terhadap
mengikuti perintah adanya kerusakan sensori
Anjurkan keluarga untuk Untuk menerangsang komunikasi
pasien, mengurangi isolasi sosial
berkomunikasi dengan klien
dan meningkatkan penciptaan
komunikasi yang efektif..

I. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan

kulit kepala.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
Kiteria Hasil:
a. Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat
waktu
b.Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5OC)
Intervensi Rasional
Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk menghindari
dan antiseptik, pertahankan nosokomial infeksi, menurunkan
teknik cuci tangan jumlah kuman patogen .
Observasi daerah kulit yang Deteksi dini perkembangan infeksi
mengalami kerusakan, kaji memungkinkan untuk melakukan
keadaan luka, catat adanya tindakan dengan segera dan
kemerahan, bengkak, pus pencegahan terhadap komplikasi
daerah yang terpasang alat invasi dan selanjutnya, monitoring adanya infeksi
TTV
Anjurkan klien untuk Meningkatkan imun tubuh terhadap
memenuhi nutrisi dan infeksi
hidrasi yang adekuat.
Batasi pengunjung yang
dapat menularkan infeksi
Pantau hasil pemeriksaan
lab, catat adanya leukositosis
Kolaborasi pemberian
atibiotik sesuai indikasi.
Menurunkan pemajanan terhadap
pembawa kuman infeksi.
Leukosit meningkat pada keadaan
Infeksi
Menekan pertumbuhan kuman
pathogen.
 DAFTAR PUSTAKA
Arief Mutaqin .(2008). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
persyarafan, jakarta : salemba medika
Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.
Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.
Mansjoer arif.M.(2009).Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: media aeusculapius
Tarwoto. (2007). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta :
CV. Sagung Seto.
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PBL KLINIL BLOK NEUROBEHAVIOUR
TAHUN 2017

Nama :
NIM :
Judul LP :

NO ASPEK YANG DINILAI Bobot 1 2 3 4 Nilai X

Bobot
1. Kesesuaian sistematika dengan 10
petunjuk
2. Kesesuaian LP dengan masalah 10
pasien
3. Ketepatan menentukan pengkajian 20
fokus
4. Ketepatan merumuskan 20
patofisiologi dan pathways kep
5. Ketepatan merumuskan diagnosa 10
kep
6. Ketepatan menetapkan intervensi 20
dan rasional tindakan
7. Keputustakaan mutakhir dan valid 10
100

Nilai : Nilai X Bobot =.........

100
Ket :
1 : kurang
2 : kurang baik
3 : cukup baik Semarang, .......................... 2017
4 : baik

( Pembimbing)