Bed Side Teaching

MALARIA

Diajukan Oleh:

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
DESEMBER 2007
STATUS PENDERITA

No. catatan medik : 901330

Untuk orang yang aku cintai SHT 0

Masuk RSAM : 29 November 2007

Pukul : 12.10 WIB

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal 29 November 2007, pkl 13.15 WIB

Identitas

- Nama penderita : By. W

- Jenis kelamin : laki-laki

- Umur : 2 bulan

- Nama Ayah : Tn.S

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : Buruh

- Nama Ibu : Ny. W

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Alamat : Campang Raya

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : lemas

Keluhan tambahan : Demam, pucat

Untuk orang yang aku cintai SHT 1

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RSUAM dengan keluhan lemas sejak ± 2 hari yang lalu.

Keluhan lemas juga disertai dengan pucat. Dua hari sebelum masuk

rumah sakit pasien demam tinggi yang disertai dengan menggigil.

Setelah demam pasien berkeringat banyak. Demamnya tidak

bersifat terus menerus, keesokan harinya pasien tidak demam dan

suhu tubuh pasien kembali normal seperti semula. Pada pagi hari

sebelum masuk rumah sakit pasien terlihat semakin lemas dan

pucat, walaupun pasien tidak demam. Menurut ibu pasien sekitar 3

minggu yang lalu mereka pergi mengunjungi kerabat di daerah

hanura.

Karena khawatir pasien dibawa oleh orangtuanya ke RSUAM.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit lemas demam yang disertai dan pucat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Pasien lahir dirumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan,

spontan, dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 2600

gram, panjang 48 cm, pasien anak pertama.

Riwayat Makanan

Untuk orang yang aku cintai SHT 2

Umur : 0 - 2 bulan : ASI

Riwayat Imunisasi

BCG : tidak pernah

Polio : tidak pernah

DPT : tidak pernah

Hepatitis : tidak pernah

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- HR : 122x/menit

- Respirasi : 40 x/menit

- Suhu : 36,2 ºC

- BB : 3,3 kg

- Status gizi : kurang

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (+)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

- Turgor : Cukup

Untuk orang yang aku cintai SHT 3

 - Pembesaran KGB generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan

merata

- Muka : Oedem (-)

- Kulit : Kering

- Mata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sclera

anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+)

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping

hidung (-), sekret (-)

- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, tepi

tidak hiperemis.

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

- JVP : Tidak meningkat

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada

kelainan

Untuk orang yang aku cintai SHT 4

PARU

ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
Inspeksi Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan
simetris simetris simetris simetris
Palpasi Fremitus vokal Fremitus vokal
Kiri = kanan kiri = kanan
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Suara nafas Suara nafas Suara nafas Suara nafas
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing
(-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea mid klavikula

sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II linea parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV linea parasternal

dextra

Batas jantung kiri sela iga V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Cembung, simetris

Untuk orang yang aku cintai SHT 5

- Palpasi : Hepar dan lien teraba 3 jari

- Perkusi : Timpani dan pekak di kuadran hipokondrium kanan

dan kiri

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (-), sianosis (-), pucat (+)

- Inferior : Oedem (-), sianosis (-), pucat (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 29 November 2007

- Hb : 6,5 gr/dl

- LED : 20%

- Leukosit : 11.400/ ul

- Diff.Count : 0/0/0/50/39/11

Untuk orang yang aku cintai SHT 6

 R E S U M E

I. Anamnesis

- Anak laki-laki, 2 bulan, BB 3,3 kg

- Datang dengan keluhan badan lemas sejak ±2 hariyang lalu

- Demam (+) pada 2 hari SMRS disertai menggigil

- Pucat (+)

II. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- HR : 122x/menit

- Respirasi : 40 x/menit

- Suhu : 36,2 ºC

- BB : 3,3 kg

- Status gizi : kurang

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (+)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT 7

 - Turgor : Cukup

- Pembesaran KGB generalisata : (-)

- Mata : Konjungtiva anemis

- Thorak : Cor dan pulmo dalam batas normal

- Abdomen : Hepar dan lien teraba 3 jari

- Genitalia : Dalam batas normal

- Ekstrimitas: inferior-superior pucat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 29 November 2007

- Hb : 6,5 gr/dl

- LED : 20%

- Leukosit : 11.400/ ul

- Diff.Count : 0/0/0/50/39/11

IV. Diagnosis Kerja

Susp. Malaria

V. Diagnosis Banding

Malaria Tertiana

Malaria Kuartanan

Malaria Tropikana

Malaria Ovale

Untuk orang yang aku cintai SHT 8

VI. Penatalaksanaan

1. IVFD RL gtt 20/mt (mikro)

2. Medikamentosa

Kloroquin 1 X 30mg (Hari 1 &2)

Kloroquin 1 X 15mg (Hari 3)

Parasetamol syr 3 X1/4 cth (prn)

3. Tranfusi PRC (bila hb kurang dari 10g/dl)

4. Pencegahan relaps dengan primaquin

VII. Pemeriksaan Anjuran

- Apus darah tepi (Tebal dan tipis)

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Untuk orang yang aku cintai SHT 9

 FOLLOW UP
TANGGAL 29-11-2007 30-11-07 1-12-07 2-12-07
KELUHAN
Badan panas - + - -
Lemah + + + +
Pucat + + + -
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran CM CM Cm CM
Nadi (x/mnt) 122 120 108 100
RR (x/mnt) 40 40 52 40
Suhu (0C) 36,2 38,3 36 36
Konjungtiva anemis + + + -
Abdomen
Hepatomegali + + + +
Splenomegali + + + +
LABORATORIUM
Hb (gr%) 6,5 7,6 9 11,5
Leukosit 11.400 11.100 11.000 7000
Malaria Tes (+)
Apus darah tepi Plasmodium
Vivax (+)
PENATALAKSANAAN
+ + + +
IVFD RL gtt 20/mt

(mikro)
Kloroquin - + + Kloroquin 1
X 15mg
1 X 30mg (pulv)
Tranfusi PRC 50 CC - + + -

Diagnosa akhir
Malaria Tertiana

Untuk orang yang aku cintai SHT 10