Material & Metode

Detak jantung ibu secara terus-menerus dipantau selama operasi, dan tekanan darah diukur mulai
dari pembacaan preinjeksi awal pada interval 1 menit selama enam pembacaan setelah injeksi
intratekal, diikuti oleh interval 2 menit untuk enam pembacaan, dan akhirnya pada interval 5 menit.
hingga akhir operasi. Auskultasi intermiten denyut jantung janin dilakukan dengan menggunakan
sonicaid genggam sebelum memulai operasi. Cohydration dilanjutkan hingga maksimum 1,5 l.
Setelah melahirkan janin, oksitosin diberikan sebagai bolus awal 0,5 U di atas 5 diikuti oleh 40 mU /
menit infusio. Hasil utama kami adalah frekuensi hipotensi postspinal. Hasil sekunder termasuk data
hemodinamik (SBP dan denyut jantung pada pembacaan awal dan 15 pembacaan berikutnya),
frekuensi hipotensi postspinal yang parah, frekuensi hipotensi pascapengiriman (didefinisikan
sebagai penurunan SBP kurang dari 80% dari pembacaan awal setelah pengiriman janin. dan mulai
infus oksitosin), frekuensi mual dan muntah intraoperatif, frekuensi hipertensi intraoperatif,
persyaratan efedrin dan atropin intraoperatif, data bedah (waktu antara insisi kulit dan lahir janin),
gas darah umbilikal, dan skor Apgar untuk janin saat lahir. 1 dan 10 menit setelah kelahiran.

Analisis Statistik dan Perhitungan Ukuran Sampel

Ukuran sampel dihitung menggunakan MedCalc Software versi 14 (MedCalc Software bvba, Belgia).
Hasil utama kami adalah frekuensi hipotensi postspinal. Sebuah penelitian sebelumnya melaporkan
kejadian 49% untuk hipotensi postspinal pada ibu melahirkan yang menerima infus norepinefrin
0,050 μg · kg-1 · min-1. Pada kesalahan alpha 0,05, kami menghitung bahwa 204 pasien (68 pasien
per kelompok) akan memberikan kekuatan 80% untuk mendeteksi pengurangan absolut 20% dalam
frekuensi hipotensi postspinal pada kelompok perlakuan. Namun, untuk memungkinkan
perbandingan antara kelompok kontrol dan masing-masing kelompok perlakuan, P yang disesuaikan
(koreksi Bonferroni) 0,025 dianggap signifikan untuk hasil primer, dan ukuran sampel yang
diperlukan meningkat menjadi 244 pasien (82 pasien per kelompok). Jumlahnya meningkat menjadi
279 pasien (93 pasien per kelompok) untuk mengkompensasi kemungkinan putus sekolah.

Paket Statistik untuk perangkat lunak Ilmu Sosial, versi 15 untuk Microsoft Windows (SPSS Inc., USA),
digunakan untuk analisis data. Data kategorikal dinyatakan sebagai frekuensi (%). Data kontinyu diuji
normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk dan disajikan sebagai mean (SD) atau median (kuartil)
yang sesuai. Hasil utama (frekuensi hipotensi postspinal) dianalisis menggunakan uji chi-square. Hasil
sekunder (frekuensi bradikardia, hipertensi reaktif, mual, dan muntah) dianalisis menggunakan uji
chi-square atau uji eksak Fisher yang dianggap tepat. Data kontinyu dianalisis menggunakan ANOVA
satu arah dengan modifikasi Tukey post hoc (untuk data yang didistribusikan secara normal) dan
menggunakan uji Kruskal-Wallis pada peringkat (untuk data yang condong). Untuk tindakan
berulang, ANOVA dua langkah berulang digunakan untuk mengevaluasi dosis (faktor antar
kelompok) dan waktu (tindakan berulang). Perbandingan post hoc berpasangan dilakukan dengan
menggunakan uji Bonferroni. Nilai P kurang dari atau sama dengan 0,05 dianggap signifikan secara
statistik

Hasil

Kami membandingkan tiga dosis untuk infus norepinefrin selama persalinan sesar. Dua dosis yang
lebih tinggi (0,050 μg · dan 0,075 µg · kg-1 · min-1) sama-sama efektif dalam menurunkan frekuensi
hipotensi postspinal dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah (0,025 μg · kg-1 · min-1). Tidak
ada keuntungan lebih lanjut ditemukan untuk memberikan infus dosis tinggi 0,075 μg · kg-1 · min-1
dibandingkan dengan infus 0,050 μg · kg-1 · min-1. Dengan demikian, kami menyarankan bahwa
0,050 μg · kg-1 · min-1 adalah dosis terbaik untuk norepinefrin selama persalinan sesar.

Norepinefrin baru-baru ini diperkenalkan dalam anestesi obstetri oleh Ngan Kee et al. menggunakan
sistem infus yang dikendalikan komputer. Baru-baru ini, Ngan Kee et al. menggunakan infus
norepinefrin yang disesuaikan secara manual yang berkisar antara 1,25 μg / menit dan 5 μg / menit.
Mereka melaporkan insiden hipotensi postspinal yang lebih rendah pada kelompok norepinefrin
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun, penelitian terakhir dibatasi oleh tidak adanya
vasopresor pada kelompok kontrol.

Dalam studi label terbuka, Vallejo et al. membandingkan infus tingkat-norepinefrin dan fenilefrin.
Mereka melaporkan bahwa kedua infus sebanding; Namun, frekuensi hipotensi postspinal pada
kedua kelompok masih tinggi (masing-masing 49% dan 66%); dengan demikian, kami menggunakan
dosis yang sama yang dilaporkan oleh Vallejo et al.7 (0,050 µg · kg-1 · min-1) sebagai dosis tengah
dalam penelitian kami.

Diskusi

Meskipun ada penurunan signifikan dalam denyut jantung pada semua kelompok dibandingkan
dengan pembacaan awal, terutama dalam dosis yang lebih tinggi, beberapa kasus mengalami
bradikardia yang ditandai membutuhkan atropin  peneliti mengasumsikan bahwa norepinefrin
dapat menjadi vasopresor yang tepat pada ibu dengan denyut jantung awal yang rendah dan pada
ibu dengan fungsi jantung yang terganggu.

Beberapa kasus hipertensi intraoperatif diamati pada tiga kelompok studi; Namun, kejadian ini
bersifat sementara dan diselesaikan dengan penghentian infus. Namun, kami menyatakan bahwa
penelitian kami tidak cukup bertenaga tinggi untuk mengevaluasi efek samping ini.

Meskipun norepinefrin biasanya diberikan melalui vena sentral, pemberian norepinefrin perifer juga
dilaporkan layak dan aman. Dalam anestesi obstetri, norepinefrin aman diberikan melalui vena
perifer asalkan diencerkan dan diberikan melalui kateter bore besar. Dalam penelitian kami, kami
menggunakan norepinefrin dengan konsentrasi 8 μg / ml; konsentrasi ini sangat dekat dengan
penelitian sebelumnya dalam anestesi obstetri. Cardenas-Garcia et al. menggunakan konsentrasi
norepinefrin hingga 32 μg / ml dalam pembuluh darah perifer dengan komplikasi jaringan lokal
kurang dari 2%.

Kami menggunakan bolus profilaksis norepinefrin sebelum memulai infus. Hipotesis kami didasarkan
pada penelitian sebelumnya, yang melaporkan bahwa penggunaan bolus profilaksis fenilefrin
sebelum memulai infus adalah bermanfaat; Namun, kami tidak memiliki data tentang profilaksis
bolus norepinefrin yang tepat, dan oleh karena itu kami menggunakan dosis 5 μg sebagai dosis
eksplorasi yang dapat disesuaikan dalam penelitian selanjutnya. Dosis ini sebelumnya digunakan
oleh Ngan Kee et al. untuk manajemen hipotensi selama persalinan sesar di bawah infus
norepinefrin profilaksis

Menurut pernyataan konsensus baru-baru ini untuk manajemen hipotensi postspinal, efedrin adalah
obat lini kedua yang disukai untuk manajemen hipotensi postspinal pada pasien yang menerima
agonis α sebagai obat profilaksis lini pertama. Kami tidak menggunakan fenilefrin karena ada data
terbatas untuk kemungkinan efek depresan jantung dengan menggabungkan dua agonis reseptor α
yang kuat. Protokol bolus norepinefrin baru-baru ini dilaporkan dalam anestesi obstetri; Namun,
data ini dipublikasikan setelah kami mulai merekrut pasien kami. Vasopresor profilaksis digunakan di
hampir setiap persalinan sesar; Namun, protokol vasopresor yang ideal untuk tujuan ini belum
ditetapkan. Vasopresor yang paling sering digunakan selama persalinan sesar adalah efedrin dan
fenilefrin. Fenilefrin lebih disukai karena tidak menyebabkan asidosis janin; Namun, fenilefrin
ditandai dengan refleks bradikardia dan penurunan curah jantung. Norepinefrin adalah vasopresor
yang memiliki aktivitas agonis α-adrenergik yang kuat sebagai tambahan terhadap beberapa
aktivitas agonis β-adrenergik; dengan demikian, telah disarankan sebagai alternatif untuk fenilefrin
yang tidak akan mengganggu fungsi jantung. Hal ini membuat norepinefrin pilihan yang mungkin
pada ibu dengan kontraindikasi relatif fenilefrin, seperti denyut jantung awal yang rendah atau
fungsi jantung yang buruk.

Penelitian kami memiliki keuntungan menjadi studi acak, tersamar ganda. Namun, kami memiliki
beberapa keterbatasan. Kami tidak menggunakan monitor hemodinamik tingkat lanjut untuk
pengukuran curah jantung, dan kami tidak menyertakan ibu hamil dengan morbiditas jantung.
Semua pasien kami dijadwalkan untuk operasi caesar elektif dan bukan darurat. Sebagai kesimpulan,
keduanya 0,050-μg · kg-1 · min-1 dan 0,075-µg · kg-1 · min-1 tingkat infus norepinefrin secara efektif
mengurangi hipotensi postspinal selama persalinan sesar dibandingkan dengan 0,025-µg · kg-1 · min-
1 tingkat infus. Dosis 0,050 μg · kg-1 · min-1 tampaknya merupakan dosis awal yang masuk akal
setelah blok subarachnoid. Lebih banyak penelitian diperlukan untuk memperbaiki dan
meningkatkan protokol infus kami dan untuk mengeksplorasi kemungkinan timbulnya efek samping.