KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Jakarta, …………………………….

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Unit Pelaksana
Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kecamatan.........................
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas
Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB) dengan data sebagai berikut :
Nama Sarana : ………………………………………………………..
Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………..
Alamat Sarana : ………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP MB) seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (SIUP MB) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan
 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN
BERALKOHOL (SIUP-MB)

Diisi dengan huruf cetak

I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum

2. Pengecer dalam kemasan
3. Penjual langsung dan/atau Pengeer MB
Golongan B yang mengandung rempah-
rempah, jamu dan sejenisnya

II. Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan
3. Perubahan :
a. Nama Penanggung Jawab Perusahaan
b. Alamat
c. Alamat Perusahaan

III. Perusahaan
1. Nama Perusahaan .............................................................................
2. Bentuk Perusahaan 1. Perseroan Terbatas
2. Koperasi
3. Persekutuan Komanditer
4. Persekutuan Firma
5. Perusahaan Perseorangan
6. Bentuk Perusahaan lainnya

3. Alamat Perusahaan .............................................................................

Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
Nomor Telepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

4. Nama Outlet .............................................................................

Alamat Outlet .............................................................................
Jalan/Nomor/Rt/Rw .............................................................................
Kelurahan/Desa .............................................................................

Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................................
Provinsi .............................................................................
Nomor Telepon/Fax/HP .............................................................................
Kode Pos .............................................................................

5. Status Perusahaan a. Milik Sendiri

b. Sewa
c. Kontrak
 6. Instansi Penerbitan Surat Izin .............................................................................
Usaha
7. Nomor dan Tanggal Surat Izin .............................................................................
Usaha yang dimiliki
8. Kleasifikasi Perusahaan sesuai .............................................................................
dengan SIUP
9. Nomor Pokok Wajib Pajak .............................................................................
(NPWP)

IV. Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl/Lahir
3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal
sesuai KTP
4. Nomor Telp/Fax/HP
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

V. Legalitas Perusahaan :
1. Nomor Akta
Pendirian/Perubahan
Perusahaan dan Tanggal
(Lampiran salinan Akta Notaris) ..............................................................................

2. Nama Notaris ..............................................................................

3. Nomor dan Tgl. Pengesahan
Akta Notaris dari ..............................................................................
Kehakiman/Pengadilan
4. Legalitas liannya ..............................................................................

VI. Nilai Modal dan Kekayaaan Bersih ..............................................................................

VII. Identitas Kegiatan Usaha :

1. Kegiatan Usaha ..............................................................................
2. Kelembagaan ..............................................................................
3. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000) ..............................................................................
4. Jenis Minuman Beralkohol yang
diperdagangkan Gol B :
Gol C :

VIII. Hubungan dengan Bank

Nama Bank ..............................................................................
Alamat Bank ..............................................................................

Nama Bank ..............................................................................

Alamat Bank ..............................................................................
Untuk kelengkapan lainnya saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan
keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA
atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)Pariwisata (bar, diskotik, dan lain-lain), jika penjual langsung [Fotokopi]
8. Izin TBB (Toko Bebas Bea) yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan, jika toko
bebasbea
9. Izin keramaian yang diterbitkan oleh Polisi Daerah Metro Jaya
10. Surat penunjukan dari Importir Terdaftar (ITMB), jika toko bebas bea
11. Surat perjanjian kerjasama dengan Distributor atau sub-Distributor
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
Pasfoto berwarna penanggung jawab perusahaan atau direktur utama ukuran 3x4
cmsebanyak 2 (dua) lembar
Rencana penjualan minuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan
13. Jika tanah atau bangunan disewa:
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemiliktanah atau bangunan
yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunannyadigunakan [Fotokopi]
14. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan teresbut tidak benar, maka kami siap dicabut
SIUP-MB nya telah kami terima dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Jakarta, .....................
Pemohon

Materai Rp. 6000;

(...................................................)

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan.
2. Kepala Dinas Provinsi DKI Jakarta.
3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
*) coret yang tidak perlu.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol
(SIUP MB) di Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SKRD

Sehubungan dengan permohonan perizinan/non perizinan ......................... yang

diajukan pada tanggal (tanggal/bulan/tahun), yang tertera dibawah ini :

Nama Pemohon/Kuasa : ..........................................................................

Nama Perusahaaan : ..........................................................................

Nama Perusahaan Pelaksana : ..........................................................................

(apabila pekerjaan
didelegasikan ke pihak lain)

Alamat Perusahaan : ..........................................................................

Lokasi Pekerjaan : ..........................................................................

(apabila pekerjaan
menyangkut bidang PUPR)
menyatakan sebagai berikut :

1. kesanggupanya untuk melunasi SKRD sebelum tanggal jatuh tempo dan tidak ada revisi
dari pengajuan jumlah awal berdasarkan penelitian Tim Teknis DPMPTSP dan/atau Tim
Teknis Bersama dari ...............................*) dan pelaksaanaan pekerjaan sesuai spesifikasi
teknis yang ditentukan oleh DPMPTSP dan/atau ...............................................*).
2. Apabila terbukti setelah melewati tanggal jatuh tempo tidak melakukan pembayaran jumlah
yang telah ditentukan, permohonan perizinan/non perizinan ......................... yang diajukan
akan dibatalkan dan tidak disetujui.

Jakarta, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Menteri Perdagangan.
2. Kepala Dinas Provinsi DKI Jakarta.
3. Kepala Dinas Kabupaten/Kota.