1.

Evaluasi

Tabel  5 : Evaluasi Keperawatan Ny.M Tanggal 28 Juli  2012 di Ruang Rawat Teratai Interna

No Diagnose Keperawatan
Tgl/Jam Evaluasi
Dx

1 2 3 4

Nyeri  epigastrium S:
1 berhubungan dengan 28/07/2012 Klien mengatakan nyeri uluhati seperti
Iritasi pada mukosa terbakar dan pedis serta tembus belakang
lambung. 09.00 wita Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mua dan muntah 4 kali

   

O:

Meringis
Memegang bagian yang sakit

Tegang

Tidak konsentrasi pada saat diajak

komunikasi

Observasi vital sign : TD     = 140 / 80

mmHg, ND     = 90 x/mnt, RR     =  20 x/mnt

A:

Nyeri  epigastrium
 P:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10)

Berikan istirahat dengan posisi
semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari

makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung

Anjurkan klien untuk tetap mengatur

waktu makannya

Observasi TTV tiap 24 jam

Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi dengan pemberian: obat

analgesic : Paracetamol 3 x 1, Cemitidine 1 amp

Nutrisi kurang dari S:

2 kebutuhan berhubungan
dengan anoreksia
 
28/07/12
–      Klien mengatakan nafsu makan berkurang
09.00 wita
–      Klien mengatakan mual
–      Porsi makan  dihabiskan kurang lebih  5
sendok

O:  –

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan

 
 P: Intervensi dilanjutkan

–      Pantau pemasukan makanan

–      Timbang BB

–      Beri makanan sedikit tapi sering

Anjurkan untuk makan ketika           masih hangat.

Kecemasan S:
3 28/07/12 Klien menanyakan tentang penyakitnya
berhubungan dengan Klien mengatakan baru pertama kali
Perubahan proses 09.20 – 10.00Wita mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh
kesehatan klien

  O:

Klien cemas
Klien tegang

Klien meremas-remas tangannya

Observasi vital sign :TD  = 130 /

60mmHg, ND     = 88 x/mnt, RR     =  20 x/mnt

A:

Kecemasan

P:

Kaji tingkat kecemasan

Berikan dorongan dan berikan waktu
 untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya

Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

Berikan dorongan spiritual

Catatan Perkembangan

Tabel 6 : Catatan Perkembangan  Ny.M Tanggal 28 Juli  2012 di Ruang Rawat Teratai Interna

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

Nyeri epigastrium S:
1 berhubungan dengan 28/07/2012 Klien mengatakan nyeri uluhati seperti
iritasi pada mukosa terbakar dan pedis serta tembus belakang.
lambung.   Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mual

 

 
 

O:
 

Meringis
 
Memegang yang sakit

  Tegang

Tidak konsentrasi saat

 
  diajak komunikasi

  Observasi TTV :

  TD = 140/80 mmhg, ND = 90X/mnt = 90 x/mnt,

RR = 20 x/mnt
 
A:
 
Nyeri epigastrium
 
P:
 
Kaji tingkat nyeri, beratnya (0-10)
09.00 – 09.15 wita Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi pemberian dengan : obat

12.00 – 12.15 wita
analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

12.00 – 12.15 wita

I:

Mengkaji tingkat nyeri beratnya (0 – 10) :

skala nyeri yang dirasakan klien skala 8
Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80
mmhg, ND = 90 x/mnt, S = 37°c

Kolaborasi dengan pemberian obat

analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp.

E:

Masalah belum teratasi

R:
 Kaji tingakat nyeri, beratnya skala (0-10)
Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari

makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

Anjurkan klien untuk tetap mengatur

waktu makanya

Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi dengan pemberian obat

analgesic : paracetamol 3 x 1 cemitidine

Nutrisi kurang dari S:

2 kebutuhan 28/07/12  Klien mengatakan nafsu makan berkurang
berhubungan dengan Klien mengatakan mual
anoreksia 09.00 – 09.15wita
 
09,15 – 09.17 wita
O :
09.20 – 09.25 wita
Porsi makan dihabiskan 7
 
sendok

A : Masalah belum teratasi

P :

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi
sering

Anjurkan untuk makan ketika masih

hangat.

I :

Memantau masukan makanan dengan

hasil porsi makan dihabiskan hanya 7 sendok
Menganjurkan untuk makan  sedikit tapi
sering

Menganjurkan untuk makan ketika masih

hangat

E :

S:

–      Klien mengatakan nafsu makan berkurang

–        Klien mengatakan tidak mual

–        Istri klien mengatakan porsi makan

dihabiskan 7 sendok

O :  –

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

–      Pantau pemasukan makanan

–      makan Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi

 sering

–      ketika masih hangat.Anjurkan untuk

R :Intervensi dilanjutkan.

Kecemasan S:
3 28/07/12 Klien menanyakan tentang penyakitnya
berhubungan dengan Klien mengatakan baru pertama kali
Perubahan proses   mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh
kesehatan klien
 
   
 
O:
 
Klien cemas
  Klien tegang

Klien meremas-remas tangannya

 
Observasi vital sign :TD  = 130 /
  60mmHg, ND     = 88 x/mnt, RR     =  20 x/mnt

  A:

  Kecemasan

  P:

  Kaji tingkat kecemasan

Berikan dorongan dan berikan waktu
  untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya
   I:

  Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan

ringan
09.00-09.15wita Memberikan dorongan dan berikan waktu
untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
10,00 – 11.00 wita semua keluhannya

  E:

Masalah belum teratasi

R:

Mengkaji tingkat kecemasan

Kecemasan ringan

Menjelaskan semua prosedur dan

pengobatan

Memberikan dorongan spiritual

 
 

                                    

Tabel 7 : Catatan Perkembangan  Ny.M Tanggal 29 Juli  2012 di Ruang Rawat Teratai Interna

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

Nyeri  epigastrium S:
1 berhubungan dengan 29/07/2012 Klien mengatakan nyeri uluhati seperti
Iritasi pada mukosa terbakar dan pedis serta tembus belakang
lambung. . Klien mengatakan nyerinya terus menerus

Klien mengatakan mual

  09.00 – 09.15 wita

O:
09.15 – 09.17 wita

Meringis
09.17 -10.00 wiat
Memegang bagian yang sakit

10.00 – 11.00 wita Tegang

Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi

12.00 – 12.15 wita

Observasi TTV : TD = 140/90 mmhg, ND

12.20 – 12.30 wita = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt .
  A:

  Nyeri epigastrium

P:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (0- 10)

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Anjurkan klien untuk menghindari

makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung

Anjurkan klien untuk mengatur waktu

makanya

Observasi TTV tiap 24 jam

Diskusikan dan ajarkan tehnik relaksasi

Kolaborasi dengan pemberian obat

analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

I:

Mengkaji tingkat nyeri beratnya  (0 – 10) :

skala nyeri yang diraskan klien skala 8
Memberikan istirahat dengan posisi
semifowler

Menganjurkn klien untuk menghindari

makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung seperti makanan yang pedis, asam

Menganjurkan klien untuk tetap mengatur

 waktu makanya

Observasi TTV tip 24 jam : TD = 140 / 80

mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37°c

Mendiskusikan dan mengajarkan tehnik

relaksasi dengan cara : menarik nafas dalam 3 kali,
menahanya sesaat &menghembuskanya secara
spontan.

E:

Masalah belum teratasi

R:

Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10 )

Berikan istirahat dengan posisi semifowler

Observasi TTV tiap 24 jam

Klolaborasi dengan pemberian obat

analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

Nutrisi kurang dari S:

2 kebutuhan 29/07/12 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
berhubungan dengan Klien mengatakan mual
anoreksia 09.00 – 09.15wita
Istri klien mengatakan porsi makan
dihabiskan 9 sendok.
 

O : –
09,15 – 09.17 wita

 
10,00 – 11.00 wita

A:
 
Masalah belum teratasi

P:

Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi
sering

Anjurkan untuk makan ketika masih

hangat.

I:

Memantau masukan makanan dengan

hasil porsi makan dihabiskan hanya sekitar 9
sendok
Menganjurkan untuk makan sedikit tapi
sering

Menganjurkan untuk makan ketika masih

hangat.

E:

S:

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

Klien mengatakan tidak mual

Klien mengatakan porsi makan

dihabiskan 9 sendok
 O :  –

A : Masalah belum  teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Pantau pemasukan makanan

 Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi
sering

Anjurkan untuk makan ketika masih

hangat.

R:

Intervensi dilanjutkan.

Kecemasan S:
3 29/07/12 klien  menanyakan tentang penyakitnya
berhubungan dengan klien mengatakan baru pertama kali
Perubahan proses   mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh
kesehatan klien
 
   
 
O:
 
klien cemas
  klien tegang

klien meremas – remas tanganya

 
observasi vital sign : TD = 130/60 mmhg,
  ND = 88 X/mnt, RR = 20 x/mnt
   

  A:

  Kecemaan

   

  P:

  kaji tingkat kecemasan

jelaskan semua prosedur dan pengobatan
 
memberikan dorongan spiritual

 
 

 
I:

 
Mengkaji tingkat kecemasan : kecemasan
ringan
 
Menjelaskan semua prosedur dan
pengobatan
 
Memberikan dorongan spiritual
 
 
 
E:
 
Masalah  belum teratasi
 
 
 
   R:

  Kaji tingkat kecemasan

Jelaskan semua prosedur dan pengobatan
 
Berikan dorongan spiritual

09.15 – 09.17 wita

09,15 – 09.17 wita

10,00 – 11.00 wita

 
 

Tabel 8 : Catatan Perkembangan  Ny.M Tanggal 30 Juli  2012 di Ruang Rawat Teratai Interna

No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan

1 2 3 4

Nyeri  epigastrium S:
1 berhubungan dengan 30/07/2012 Klien mengatakan nyeri uluhati seperti
Iritasi pada mukosa terbakar dan pedis serta tembus belakang
lambung.   Klien   mengatakan nyerinya terus 
menerus
   
Klien mengatakan mual

 
O:

 
Meringis
Memegang bagian yang sakit
 
Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi
 
Observasi vital sign : TD = 140 / 80
mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt
 

A:
 

Nyeri epigastrium
 
 09.00 – 09.15 wita P :

09.15 – 09.17 wita Kaji tingkat tingkat nyeri beratnya (skala 0

– 10)
13.00 – 13.05 Observasi TTV tiap 24 jam

Kolaborasi pemberian obat analgesic :

wita
Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

 
I:

Mengkaji tingkat  (skala  0 – 10) : skala

nyeri yang dirasakan skala 8
Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80
mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37°C

Kolaborasi dengan pemberian obat

analgesic : parcetamol 3 x1, cemitidine 1 amp

E:

Masalah belum teratasi

R:–

Nutrisi kurang dari S:

2 kebutuhan 30/07/12 Klien mengatakan mulai ada nafsu makan
berhubungan dengan Klien mengatakan tidak mual
anoreksia  
 
 
O:
 
  Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendok

   

  A:

  Masalah belum teratasi

  P:

  Pantau pemasukan makanan

Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi
  sering

Anjurkan untuk makan ketika masih

 
hangat.

09,15 – 09.17
I:

 Wita
Memantau masukan makanan dengan
hasil porsi makan dihabiskan hanya kurang lebih
10.00 – 11.00 wita
10 sendok
Menganjurkan untuk makan sedikit tapi
12.00 – 12.15 wita
sering

  Menganjurkan untuk makan ketika masih

hangat.

E:

S:

Klien mengatakan nafsu makan bertambah

Klien mengatakan tidak mual
 O:

Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendok

A:

Masalah belum  teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dirumah

Ajurkan untuk  makanan sedikit tapi

sering
Anjurkan untuk makan ketika masih
hangat.

R:

Intervensi dilanjutkan dirumah

Kecemasan S:
3 30/07/12 Klien mengatakan sudah mengerti tentang
berhubungan dengan penyakitnya
Perubahan proses   Kilen mengatakan baru pertama kali
kesehatan mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh
  klien

  O:

  Cemas (-)
Klien lebih rileks

Observasi vital sign :TD  = 130 /

 60mmHg, ND     = 88 x/mnt, RR     =  20 x/mnt
 
Observasi vital sign : TD = 130 / 60
mmhg, ND = 88x/mnt, RR = 20x/mnt
 

A:
 

Kecemasan
 

P:
 

Kaji tingkat kecemasan

 
Jelaskan semua prosedur pengobatan

  Berikan dorongan spiritual

  I:

  Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan

ringan
  Menjelaskan semua prosedur pengobatan

Memberikan dorongan spiritual

 

E:
 

Masalah teratasi
 

R:–
 

Kaji tingkat kecmasan

 

Berikan dorngan spiritual

 

 
09.15 – 09.17 wita
 10.00 – 11.00 wita

12.00 – 12.15 wita