Anda di halaman 1dari 86

NAMA KAPUSK :

NIP KAPUSK :

Nama Petugas :

Nip Petugas :

Tahun Laporan : 2018

NAMA PUSKESMAS :
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: JANUARI


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : FEBRUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: FEBRUARI


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MARET
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: MARET


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : APRIL
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: APRIL


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : MEI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: MEI


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JUNI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: JUNI


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : JULI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: JULI


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: AGUSTUS


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : SEPTEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: SEPTEMBER


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : OKTOBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: OKTOBER


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : NOPEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: NOPEMBER


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto 2018


Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik isi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (Y/T)
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
A
Total Item Obat
N B
0 0
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep

Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : 0
Kabupaten : MOJOKERTO Bulan : DESEMBER
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018
Puskesmas :
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
A
Total Item Obat 0 0
N B
A/N
0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!
Lembar Resep
Persentase AB #DIV/0!
B/N dikali 100%
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0 Bulan: DESEMBER


Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja


% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui Mojokerto
Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN TAHUNAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : 0
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2018
Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
Provinsi : : Jawa Timur

Capaian
Rerata Item / lembar Resep Kinerja
% Penggunaan % Penggunaan %
POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Penggunaan
Puskesmas
ISPA Non- Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia

(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8

Januari #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Februari #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Maret #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

April #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mei #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Juni #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Juli #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Agustus #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

September #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Oktober #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

November #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Desember #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mojokerto, 0
Kepala Puskesmas 0 Petugas,

0 0
NIP. 0 NIP. 0

Anda mungkin juga menyukai