Anak Lampiran 1 Surat Menteri Kesehatan

Nomor : KP.01.02/Menkes/69/2016
Tanggal : 29 Januari 2016

KOP INSTANSI

KOMITMEN MELAKSANAKAN PROSES PENGANGKATAN BIDAN PTT

SECARA BAIK DAN BERSIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan ..…………………………………………

Mewakili seluruh Aparatur Dinas Kesehatan ………………., dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Turut serta secara aktif untuk melaporkan setiap dugaan penerimaan suap, hadiah,
bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada
Kementerian Kesehatan, Inspektorat Daerah dan pihak berwajib.

Demikian komitmen ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari ternyata komitmen kami tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui : ……….., ……………….. 2016

Inspektur Prov/Kab/Kota ……….. Kepala Dinas Kesehatan
Prov/Kab/Kota ………………..

Materai
6000
…………………………………. …………………………………..
NIP. …………………………... NIP. …………………………….