FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zainudin,SKM.,M.Kes. 1 Nama SARI WULANDARI, A. Md. Keb.
2 NIP 19680824 198911 1 001 2 NIP 19930103 201502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD dr.Achmad Diponegoro 5 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Diponegoro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.1 100 Kegiatan 100% 2 bln -

2 Pengkajian Kepada Pasien Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 0.008 0.16 20 Kegiatan 100% 2 bln -

3 Melaksanakan Pemeriksaan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawat Daruratan Kebidanan 0.002 0.04 20 Kegiatan 100% 2 bln -

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus Patologis Kegawat Daruratan 0.002 0.04 20 Kegiatan 100% 2 bln -

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.04 20 Pasien 100% 2 bln -

6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan 0.003 0.3 100 rencana 100% 2 bln -

7 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan 0.004 0.08 20 Kegiatan 100% 2 bln -

8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan 0.003 0.06 20 Kegiatan 100% 2 bln -

9 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus sedang 0.004 0.028 7 Kegiatan 100% 2 bln -

10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala I 0.005 0.035 7 Rencana 100% 2 bln -

11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala II 0.005 0.035 7 Rencana 100% 2 bln -

12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala III 0.005 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln -

13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala IV 0.005 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,bayi,anak dan
14 0.003 0.06 20 rujukan 100% 2 bln -
KB AKDR
15 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis 0.026 0.52 20 Kegiatan 100% 2 bln -

16 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.04 0.4 10 Kegiatan 100% 2 bln -

17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi baru lahir untuk melakukan observasi 0.003 0.021 7 semester 100% 2 bln -

18 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.003 0.06 20 Kegiatan 100% 2 bln -

19 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk Tugas Jaga Sore 0.012 0.084 7 kali 100% 2 bln -

20 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk Tugas Malam 0.02 0.14 7 Kegiatan 100% 2 bln -

21 Memberi bantuan memelihara buah dada 99 Pasien 100% 2 bln -

 22 Memelihara kebersihan vulva 99 Pasien 100% 2 bln -

23 Memonitor perdarahan masa nifas 99 Rujukan 100% 2 bln -

24 Membimbing ibu menyusui bayi 80 Laporan 100% 2 bln -

25 Memandikan bayi 125 Laporan 100% 2 bln -

26 Perawatan luka episiotomi / operasi 99 Laporan 100% 2 bln -

27 Memasang sarung tangan 99 Laporan 100% 2 bln -

28 Mengatur posisi litotomi 128 Kegiatan 100% 2 bln -

Jumlah angka kredit 2.2730 1274

Putussibau, 01 November 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Zainudin,SKM.,M.Kes. SARI WULANDARI, A. Md. Keb.

19680824 198911 1 001 19930103 201502 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian: 01 November s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.1 100 Kegiatan 100% 2 bln - 0.1 100 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00

Pengkajian Kepada Pasien Kasus Patologis Kegawat Daruratan

2 0.16 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.16 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
Kebidanan
Melaksanakan Pemeriksaan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawat
3 0.04 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.04 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
Daruratan Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
4 0.04 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.04 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
kasus Patologis Kegawat Daruratan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis
5 0.04 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.04 20 Pasien 85% 2 bln - 261.00 87.00
kegawat daruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
6 0.3 100 Kegiatan 100% 2 bln - 0.3 100 rencana 85% 2 bln - 261.00 87.00
patologis kegawat daruratan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus
7 0.08 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.08 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
patologis kegawat daruratan
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan 0.06 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.06 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00

Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus

9 0.028 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.028 7 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
sedang
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
10 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.035 7 Rencana 85% 2 bln - 261.00 87.00
masalah kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa

11 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.035 7 Rencana 85% 2 bln - 261.00 87.00
masalah kala II

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa

12 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.035 7 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
masalah kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa

13 0.035 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.035 7 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
masalah kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja
14 0.06 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.06 20 rujukan 85% 2 bln - 261.00 87.00
dan menopouse,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR

15 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis 0.52 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.52 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis

16 0.4 10 Kegiatan 100% 2 bln - 0.4 10 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
kegawat daruratan kebidanan
Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi baru lahir untuk
17 0.021 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.021 7 semester 85% 2 bln - 261.00 87.00
melakukan observasi
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus
18 0.06 20 Kegiatan 100% 2 bln - 0.06 20 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00
patologis kegawat daruratan kebidanan
19 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk Tugas Jaga Sore 0.084 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.084 7 kali 85% 2 bln - 261.00 87.00

20 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk Tugas Malam 0.14 7 Kegiatan 100% 2 bln - 0.14 7 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00

21 Memberi bantuan memelihara buah dada 0 99 Kegiatan 100% 2 bln - 0 99 Pasien 85% 2 bln - 261.00 87.00

22 Memelihara kebersihan vulva 0 99 Kegiatan 100% 2 bln - 0 99 Pasien 85% 2 bln - 261.00 87.00

23 Memonitor perdarahan masa nifas 0 99 Kegiatan 100% 2 bln - 0 99 Rujukan 85% 2 bln - 261.00 87.00

24 Membimbing ibu menyusui bayi 0 80 Kegiatan 100% 2 bln - 0 80 Laporan 85% 2 bln - 261.00 87.00

25 Memandikan bayi 0 125 Kegiatan 100% 2 bln - 0 125 Laporan 85% 2 bln - 261.00 87.00

26 Perawatan luka episiotomi / operasi 0 99 Kegiatan 100% 2 bln - 0 99 Laporan 85% 2 bln - 261.00 87.00

27 Memasang sarung tangan 0 99 Kegiatan 100% 2 bln - 0 99 Laporan 85% 2 bln - 261.00 87.00

28 Mengatur posisi litotomi 0 128 Kegiatan 100% 2 bln - 0 128 Kegiatan 85% 2 bln - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
2.273 1274 2.273 1274
87.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Putussibau, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Zainudin,SKM.,M.Kes.
19680824 198911 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

28
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261

261 0.0000 #VALUE! 261 261

261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261
261 0.0000 #VALUE! 261 261
261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, 03 Januari 2017
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

84.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 05 Januari 2017

Tanggal,03 Januari 2017
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO BULAN : 01 November s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SARI WULANDARI, A. Md. Keb.

b.      N I P 19930103 201502 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Achmad Diponegoro

Zainudin,SKM.,M.Kes.
19680824 198911 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Zainudin,SKM.,M.Kes.
10 DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680824 198911 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

SARI WULANDARI, A. Md. Keb.
19930103 201502 2 001
e.      Unit Organisasi RSUD dr.Achmad Diponegoro

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Ir. H. Muhammad Sukri

b.      N I P 19590922 198903 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya (IV/d)

Ir. H. Muhammad Sukri
19590922 198903 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e.      Unit Organisasi Sekretaris Daerah

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.85 x 60% 52.11

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, 03 Januari 2017
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

84.11

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 05 Januari 2017

Tanggal, 03 Januari 2017
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SARI WULANDARI, A. Md. Keb.

b.      N I P 19930103 201502 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Achmad Diponegoro

Zainudin,SKM.,M.Kes.
19680824 198911 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Zainudin,SKM.,M.Kes.
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680824 198911 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

SARI WULANDARI, A. Md. Keb.
19930103 201502 2 001
e.      Unit Organisasi RSUD dr.Achmad Diponegoro

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Ir. H. Muhammad Sukri

b.      N I P 19590922 198903 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya (IV/d)

Ir. H. Muhammad Sukri
19590922 198903 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e.      Unit Organisasi Sekretaris Daerah