KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA

NOMOR : /SK/DIRUT/II/2018
TENTANG
INFORMED CONSENT RUMAH SAKIT AULIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan (patient
centeredness) di Rumah Sakit Aulia, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang memperhatikan hak pasien dengan
meminta persetujuan umum (general consent) pada saat penerimaan
pasien baru.
b. Bahwa agar pelayanan yang memperhatikan hak pasien dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai
landasan bagi permohonan persetujuan umum (general consent) di
Rumah Sakit Mardi Rahayu;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Persetujuan Umum (General Consent) dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Peraturan Pemerintah no.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT) RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU.
Kedua : Kebijakan Persetujuan Umum (General Consent) Rumah Sakit Mardi
Rahayu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Persetujuan Umum (General Consent) Rumah Sakit Mardi
Rahayu sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus
 digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan Persetujuan Umum
(General Consent).
Keempat : ……..

Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Dan

Keselamatan Kerja Rumah Sakit Mardi Rahayu dilaksanakan oleh semua
staf Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 31 Oktober 2014
Plt. Direktur Utama,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Lampiran
Keputusan Direktur RS. MARDI RAHAYU
Nomor : 051/SK/DIRUT/X/2014
Tanggal : 31 Oktober 2014

KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

I. KEBIJAKAN UMUM
Mengacu pada Kebijakan Pelayanan RS Mardi Rahayu Kudus

II. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Rumah Sakit memperhatikan hak pasien dan keluarga dengan meminta Persetujuan
Umum (General Consent) pada saat penerimaan PasienRrawa Inap
2. Persetujuan Umum (General Consent) disampaikan oleh Petugas Pendaftaran Pasien
Rawat Inap.
3. Persetujuan Umum (General Consent) diberikan secara tertulis, di tanda-tangani oleh
Petugas Pendaftaran dan Pasien yang kompeten / keluarga terdekat
a. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan
perundang-undangan ( 21 th atau lebih ) atau telah/pernah menikah, tidak
terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasai secara wajar, tidak
mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami
penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.
b. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
4. Persetujuan Umum (General Consent) antara lain berisi :
4.1. Bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di RS Mardi Rahayu
selama masa perawatan.
4.2. Memberi kuasa kepada tenaga kesehatan ( dokter, perawat dll ), yang memberikan
asuhan perawatan untuk melakukan tindakan pemeriksaan fisik dan melakukan
prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana pelayanan
kesehatan sesuai pertimbangan dokter, yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik
rutin termasuk x-ray, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus) dan pengambilan darah / urin untuk laboratorium atau pemeriksaan
patologi yang diperlukan dalam proses perawatan termasuk dalam keadaan
darurat (emergency)
4.3. Memberi kuasa kepada tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa
dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada tenaga kesehatan lain
yang akan memberi perawatan kesehatan kepada saya selama dirawat di rumah
sakit ini.
4.4. Memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit saya untuk kepentingan perawatan dan pengobatan selama dalam
perawatan. kecuali atas persetujuan saya atau orang lain yang saya beri kuasa
untuk membuka informasi medis saya ( orang tua kandung / suami, istri / kakak /
adik saya ), termasuk informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran.
4.5. Saya mengetahui bahwa RS Mardi Rahayu Kudus adalah rumah sakit yang
menjadi tempat pelatihan bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi
kesehatan lainnya ( bidan, perawat, radiographer ). Karena itu, apabila mereka
berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya maka sebelumnya mereka
meminta persetujuan saya secara lisan atas partisipasinya dalam perawatan saya
sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) dan
Kepala Ruang.
4.6. Memberi kuasa kepada rumah sakit untuk membuka rahasia informasi medis saya
selama dalam perawatan kepada pihak ketiga / asuransi untuk keperluan
 penjaminan biaya, dengan / tanpa persetujuan tertulis dari saya atau orang lain
yang saya beri kuasa ( orang tua kandung / suami, istri / kakak / adik saya ),
termasuk informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran.
4.7. RS Mardi Rahayu memberikan perlindungan terhadap pencurian / kehilangan,
dan kekerasan fisik, ( khususnya bagi pasien yang tidak dapat melindungi dirinya
sendiri / barang miliknya ), namun karena RS Mardi Rahayu adalah public area,
maka tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ( perhiasan,
elektronik, dll ).
4.8. Pembayaran obat-obatan dengan pemakaian minimal @ Rp. 200.000, serta alat
kesehatan, dan pemeriksaan penunjang seharga minimal Rp. 400.000,- akan
diinformasikan terlebih dahulu, dengan formulir persetujuan tersendiri.
4.9. Bersedia menggunakan semua obat dan alat kesehatan yang diresepkan oleh
dokter yang diambil dari Bagian Farmasi RS Mardi Rahayu.
4.10. Berupaya melakukan donor dari keluarga ,apabila ada kebutuhan transfusi darah
tetapi tidak tersedia di PMI wilayah Kudus
4.11. Menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan
terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
4.12. Membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai peraturan RS Mardi
Rahayu Kudus.
5. Persetujuan Umum (General Consent) disimpan dalam Berkas Rekam Medik pasien

Plt. Direktur Utama,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja