DATA PASIEN DAN KELUARGA

A. DATA PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur (Ulang Tahun Terakhir) :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah
3. Janda 4. Duda
5. Riwayat Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 5. S1
2. SD 6. S2
3. SMP 7. Lain-lain
4. SMA
6. Alamat :

7. Riwayat Pengobatan :

B. DATA KELUARGA
1. Nama Penanggung Jawab :
2. Hubungan dengan Pasien :
3. Alamat :

C. WILAYAH KERJA
1. Dusun :
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Puskesmas :

D. JARAK RUMAH PASIEN KE PKM

1. Transportasi dari rumah pasien ke PKM :
2. Biaya perjalanan dari rumah pasien ke PKM :
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KUNJUNGAN HOME VISITE

Nama Pasien :
Alamat :
Riwayat Penyakit Sekarang : Evaluasi :
DS :

DO :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diagnosis :

Implementasi :

Intervensi :

TINGKAT KEMANDIRIAN
KM I KM II KM III KM IV