Pemusnahan Rekam Medis

BAB I
PENDAHULUAN
1. Gambaran Umum
Profesi Perekam Medis Informasi Kesehatan diharapkan dapat menjalin

kemitraan yang optimal antara pemerintah, organisasi profesi serta masyarakat
termasuk swasta dalam mengembangkan pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Profesi Perekam Medis Informasi
Kesehatan harus menantang diri untuk terus mengevaluasi dan meningkatkan
keterampilan dan keahlian mereka untuk mengimbangi dan berhasil dalam dunia
praktek e-Health di Indonesia yang disebut Rekam Kesehatan Elektronik (RKE)
dengan keahlian dalam keterampilan klinis, keterampilan kepemimpinan dan
manajemen, pengetahuan tentang e-Health.
Munculnya transformasi paradigma rekam medis dari tradisional menjadi

Pengelolaan rekam medis yang berbasis pada kebutuhan pasien seiring dengan
berkembangnya penilaian RS terkareditasi, hal ini merupakan reformasi baru di
bidang informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi. Pengelolaan rekam medis dengan format rekaman pada
kertas (paper-based record) menjadi rekam kesehatan yang berazaskan pada
butiran informasi berbasis komputer (computer-based environment) yaitu rekam
medis yang berbasis pada informasi dengan menerapkan teknologi informasi
kesehatan. Perekam Medis Informasi Kesehatan yang profesional wajib memberikan
pelayanan yang berkualitas sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik
profesi.
1
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik
dan profesional, maka diperlukan buku Pedoman Tatalaksana Pelayanan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan yang dipergunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan rekam medis di Indonesia. dengan mempertimbangkan fasilitas
dan kondisi fasyankes.
Berdasarkan ketentuan Undang Undang Kesehatan nomor 36 tahun 2009
pasal 24 bahwa tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 harus
memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan
dan standar prosedur operasional
B. Tujuan
Umum :
Menjadi Panduan bagi praktisi, Kepala Unit Kerja dan stakeholder di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dalam memenuhi standarisasi Tatalaksana Pelayanan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan di Indonesia
Khusus:
1. Meningkatkan kemampuan praktisi dan para Kepala Unit Kerja dalam
melakukan pekerjaan dalam bidang rekam medis dan informasi kesehatan
dengan profesionalitas yang luhur
2. Melakukan pekerjaaan sesuai dengan SPO
2
3. Menyamakan pelayanan SPO di beberapa institusi pelayanan
4. Memudahkan para staf di lingkangn RMIK dengan mengikuti SPO yang ada
5. Memudahkan pembinaan dan pengawasan yang sesuai dengan SPO
C. Landasan Hukum
 Undang-Undang No.11 tahun 2009 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik
 Undang-Undang RI No.14 tahun 2009 tentang Keterbukaan Informasi Publik
 Undang-Undang RI No.36 tahun 2010 tentang Kesehatan
 Undang-Undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
 Undang-Undang RI No.43 tahun 2009 tentang Kearsipan
 Undang-Undang RI No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/XII/2008 Tentang Rekam
Medis
 Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara & Reformasi Birokrasi
No.30 tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka
Kreditnya
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.46 tahun 2013 tentang standarisasi
tenaga kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 55 tahun 2013 tentang Surat Ijin Kerja
Perekam Medis Informasi Kesehatan
1. Definisi
 Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health
Information Management, Edna K Huffman, 1999)
 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN no.135/tahun
2002).
3
 Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang
mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan
imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan
yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan. (Health Information
Management, Edna K Huffman, 1999)
 Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan
mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan
dengannya.
 Tenaga kesehatan adalah tenaga yang bertanggung jawab dalam mengisi
rekam medis adalah dokter umum/spesialis; dokter gigi/dokter gigi spesialis;
serta tenaga kesehatan lain yang ikut memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung kepada pasien (UU No. 29 tahun 2004)
 Sarana pelayanan kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan rawat jalan
dan rapat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta.
 Pelayanan informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang secara
profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana
pelayanan kesehatan serta instansi lain yang berkepentingan berdasarkan
ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu sosial, epidemiologi,
terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi).
Pelayanan rekam medis/manajemen informasi kesehatan adalah kegiatan
pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
 Perekam Medis Informasi Kesehatan (Perekam Medis) merupakan profesi
yang memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan kesehatan dan
pengelolaan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan
sifat alami data, struktur dan menterjemahkannya ke berbagai bentuk
informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan,
pasien dan masyarakat (Kongres VII PORMIKI, tahun 2012).
2. Ruang lingkup dan bentuk pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
1). Ruang Lingkup Rekam Medis
4
a. mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan
kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi,
menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring
dan evaluasi pelayanan kesehatan;
b. membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi
aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential),
sekuritas, privasi serta integritas data;
c. manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi
berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan
manajemen informasi kesehatannya.
2) Bentuk Pelayanan Rekam Medis

a. Pelayanan rekam medis berbasis kertas
Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang
berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan
disimpan secara manual.
b. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi
Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar
termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada
sistem registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi
dan medis yang diolah secara manual.
c. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan
pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem
secara otomatis di unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan.
d. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan terintegrasi
Pelayanan rekam medis yang diolah dalam butiran informasi (elektronik
medikal record) dan pengelolaannya sistem komputerisasi yang
terintegrasi dengan seluruh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan.
e. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan secara luas
Pelayanan rekam medis yang diolah dalam butiran informasi (electronic
medical record/electronic health record) yang terintegrasi antar fasilitas
pelayanan kesehatan.
5
BAB II
TATALAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
Terselenggaranya pengelolaan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

secara baik dan benar oleh tenaga kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis kemudian dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan
komunikasi yang berkelanjutan sesuai dengan pengembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
1. Registrasi
Pengumpulan data pasien pertama kali adalah saat melakukan registrasi di rawat
jalan dan rawat inap, dan tanggung jawab ini hanya pada satu unit kerja. Apabila
pasien datang di ruang gawat darurat untuk dilakukan pemeriksaan atau
tindakan, registrasi pasien terjadi di bagian yang sama.
Proses registrasi adalah kegiatan melakukan pencatatan sebagai dasar informasi
pasien yang dibutuhkan, yaitu untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran
pelayanan kesehatan. Misalnya data demografi: nama, alamat, nomor telepon
dan orang yang dapat dihubungi saat gawat darurat, sistim pembayaran
(perusahaan, asuransi).
Kriteria :
Admission Tempat
: Penerimaan Pasien (TPP)
Kunjungan baru Daftar

: kunjungan yang pertama kali pasien yang
diregistrasi oleh petugas TPP
Kunjungan lama Daftar
: kunjungan yang ke 2 atau lebih pasien yang
diregistrasi oleh petugas TPP
Pasien baru :Pasien datang yang pertama kali mendapat pelayanan
kesehatan
Pasien lama :Pasien yang datang ke dua kali atau lebih yang
mendapat pelayanan kesehatan
Pengunjung :Pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan
6
untuk memanfaatkan pelayanan rawat jalan
a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

adalah :
Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah Proses pendaftaran untuk
pasien baru dan atau pasien lama yang akan berobat jalan mulai dari proses
wawancara, melakukan penulisan pada buku register / entry dalam
komputerisasi untuk data identitas dan penomoran, mencetak dan atau
menulis kartu berobat, sampai dengan menyiapkan rekam medis pasien
7
RUMAH SAKIT XX PROSEDUR
Jl. XX PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur Utama
xx
PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian Pendaftaran pasien Rawat Jalan adalah suatu proses

melayani pasien yang akan berobat jalan di Rs x.
Kegiatan Pendaftaran pasien Rawat Jalan terbagi atas
pasien Umum, Pasien dengan Jaminan, Pasien
karyawan dan pasien yang dirujuk dari Institusi luar Rs x
Pasien baru adalah pasien yang belum pernah
berkunjung / berobat ke Rs x dan akan mendapatkan
nomor rekam medis satu untuk seumur hidup.
Tujuan 1. Memberikan panduan dalam melaksanakan
pekerjaan bagi petugas pendaftaran
2. Melaksanakan tugas untuk pasien yang akan berobat
dengan pelayanan prima
Kebijakan 1. UU RI no. 44/2009 tentang Rumah Sakit
2. UU RI no. 36/2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes no 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
4. Kebijakan Direksi Rs xx
Dibuat oleh : Paraf :

Kepala Instalasi RMIK
8
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

00 2/2
Prosedur 1. Pasien mengambil struk / slip daftar antrian

2. Pasien menuju loket tempat pendaftaran
3. Pasien belum pernah berkunjung ke Rs x, maka pasien
akan mengisi lembar/formulir data identitas pasien baru
yang ada di meja loket.
4. Pasien akan duduk di ruang tunggu untuk menunggu
panggilan sesuai nomor daftar antrian
5. Pasien akan dilayani sesuai dengan daftar antrian.
6. Petugas akan melakukan wawancara kepada pasien baru,
untuk mengisi pada buku registrasi sebagai Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP). Atau petugas melakukan entry data
pada aplikasi komputer yang tersimpan dan akan
dijadikan sebagai Indeks Utama Pasien (IUP).
7. Petugas melakukan verifikasi data pasien sesuai identitas
diri, jenis jaminan pembayaran
8. Petugas menulis / mencetak data pada RRK (Ringkasan
Riwayat Klinik) / Sumarry List / Surat Eligibiltas Peserta
(SEP).
9. Petugas juga akan menulis / mencetak data pasien untuk
pembuatan kartu berobat.
10. Petugas menulis / mencetak bukti layanan sesuai klinik
yang dituju.
11. RRK dan bukti layanan diserahkan pasien untuk
digunakan pada unit layanan/poliklinik.
9
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT

JALAN
03 3/4
12. Pasien dipersilahkan ke Kasir untuk

melakukan pembayaran atau melengkapi
administrasi BPJS atau asuransi lainnya.
Unit Terkait 1. Kasir
2. Unit Pelayanan Rawat Jalan
3. Customer service
4. BPJS
LOGO PROSEDUR
PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN
DAN NAMA RS
03 1/3
Ditetapkan
PROSEDUR OPERASIONAL dr. xx
NIP.
Pengertian Pendaftaran pasien Rawat Jalan adalah suatu proses
melayani pasien yang akan berobat jalan di RS XX.
Kegiatan Pendaftaran pasien Rawat Jalan terbagi atas
pasien Umum, Pasien dengan Jaminan, Pasien karyawan
dan pasien yang dirujuk dari Institusi luar RS XX
Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah berkunjung
/ berobat ke XX dan telah mempunyai nomor rekam medis
10
/ kartu berobat.
Tujuan 1. Memberikan panduan dalam melaksanakan pekerjaan
bagi petugas pendaftaran

4. Kebijakan Direksi RS XX
Dibuat oleh : Inst. RMIK Paraf :
LOGO PROSEDUR
PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN
DAN NAMA RS
03 2/3
Prosedur 1. Pasien mengambil struk / slip daftar antrian.

2. Pasien menuju loket tempat pendaftaran pasien
dan duduk di ruang tunggu untuk menunggu
panggilan sesuai nomor daftar antrian.
3. Pasien akan dilayani sesuai dengan daftar
antrian.
4. Petugas melakukan verifikasi data pasien
sesuai identitas diri, jenis jaminan pembayaran.
11
5. Petugas akan melakukan pendaftaran bagi
pasien yang membawa kartu berobat, untuk
mengisi / mengentry data pada aplikasi
komputer.
6. Petugas akan melakukan pencarian pada KIUP
atau searching nama pasien untuk
mendapatkan nomor rekam medis (bila pasien
tidak membawa kartu berobat).
7. Petugas melakukan entry data pendaftaran
untuk tujuan klinik berobat pasien.
8. Petugas mencetak Surat Eligibiltas Peserta
(SEP).
9. Pasien dipersilahkan ke Kasir untuk melakukan
pembayaran atau melengkapi administrasi
BPJS atau asuransi lainnya.
b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat inap adalah Proses pendaftaran untuk
pasien baru dan atau pasien lama yang akan dirawat inap mulai dari proses
wawancara, pemberian informasi rawat inap, melakukan registrasi untuk data
identifikasi pasien dan penomoran, mencetak dan atau menulis kartu berobat,
sampai dengan menyiapkan rekam medis pasien
LOGO PROSEDUR
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
DAN NAMA RS
03 1/3
12
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur Utama
XX
STANDAR
Pengertian Pendaftaran pasien di admisi adalah suatu proses

melayani pasien yang akan berobat jalan (di UGD) dan
pasien yang akan dirawat inap.
Kegiatan Prosedur pendaftaran pasien UGD yang berobat
jalan sama dengan SOP pasien pendaftaran pasien baru
dan pasien lama di RS XX
Pasien yang datang di unit layanan rawat inap akan
dilayani di admisi.
Dibuat oleh : Instalasi Paraf :

RMIK
LOGO
PROSEDUR
DAN NAMA RS PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

03 2/3
Prosedur 1. Pasien menuju loket tempat pendaftaran pasien.

2. Pasien dipersilahkan untuk masuk ke Unit
Gawat Darurat untuk dilakukan pelayanan.
3. Pasien yang sudah membawa surat pengantar
masuk rawat ( berjenjang), petugas akan
melayani sesuai dengan jenis pembayaran dan
13
kelengkapan administrasinya.
4. Pasien / keluarga pasien akan diberikan
informasi tentang : Jenis kelas Perawatan, Tarif
sesuai kelas rawat, Tata Tertib ruang
perawatan, Jadwal konsultasi dokter, Fasilitas
untuk pasien dan keluarga yang ada di RS XX.
5. Petugas melakukan wawancara pengisian data
untuk pasien baru dan meminta kepada pasien
kartu berobat untuk pasien lama.
6. Petugas menulis / melakukan data entry dalam
aplikasi RMK (Ringkasan Masuk/Keluar).
7. Petugas mempersiapkan rekam medis pasien
lama.
8. Pasien/keluarga pasien diminta untuk mengisi
Surat Pernyataan persetujuan masuk Rawat
(general consent).
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

2. Instalasi RMIK.
3. Instalasi Pelayanan.
4. Kasir.
5. Customer Service.
c. Pelayanan pendaftaran ke penunjang medik.
Pelayanan Pendaftaran untuk pasien ke klinik penunjang medik

(Laboratorium dan radiologi), mempunyai proses pendaftaran tetapi tidak
diberikan nomor rekam medis.
1. Pasien datang langsung ke tempat pendaftaran penunjang

2. Pasien baru tidak mendapatkan nomor rekam medis
3. Pasien hanya mendapatkan nomor registrasi pembayaran
4. Pasien dinyatakan sebagai pengunjung di unit penunjang
d. Pelayanan Pendaftaran Sistem Perjanjian pasien Rawat Jalan
14
Pelayanan Pendaftaran Pasien Perjanjian Rawat Jalan adalah proses
persiapan rekam medis untuk pasien lama yang akan berobat jalan dan
digunakan untuk poliklinik
LOGO PROSEDUR
PENATALAKSANAAN PASIEN PERJANJIAN
DAN NAMA RS
03 1/3
Ditetapkan
PROSEDUR OPERASIONAL RS XX
Pengertian Penatalaksanaan pasien dengan sistim perjanjian adalah

salah satu layanan rekam medis untuk memenuhi
kepentingan pasien pasca rawat inap dan rawat jalan
yang telah direncanakan untuk waktu tertentu.
Pengelolaan sistim ini di lakukan oleh poliklinik dan atau
rawat inap dengan cara melakukan entry data melalui
aplikasi sistim perjanjian. Pendaftaran sistem perjanjian
juga dapat dilakukan dengan cara: datang langsung,
melalui telepon, dan dengan sistem layanan singkat
(SMS), email.
Data dan informasi sistim perjanjian di kelola di Instalasi
RMIK untuk disiapkan rekam medisnya di poliklinik satu
hari sebelum waktu yang dijanjikan.
15

RMIK
LOGO PROSEDUR PENATALAKSANAAN PASIEN

PERJANJIAN
DAN NAMA RS
03 2/3
Prosedur 1. Petugas pendaftran melayani sistem perjanjian

tersentralissi di bagian pendaftaran baik datang
langsung, melalui telepon dan SMS/Email.
2. Petugas pendaftran mencatat pasien perjanjian
yang terdiri: nomor rekam medis, nama pasien,
16
tanggal dan jam perjanjian yang diatur
berdasarkan nama dokter.
3. Petugas Instalasi RMIK yang diberi tanggung
jawab untuk mengelola sistim perjanjian,
mencetak daftar pasien perjanjian, satu hari
sebelum tanggal yang dijanjikan.
4. Petugas mencari rekam medis dan menyiapkan
sesuai klinik yang dituju.
5. Petugas mengirim rekam medis sebelum jam
layanan.
Unit Terkait 1. Instalasi RMIK

2. Indeks Utama Pasien
IUP adalah : Daftar tabulasi pasien yang pernah berkunjung ke rumah

sakit
KIUP adalah : Kartu Daftar tabulasi pasien yang pernah berkunjung ke
rumah sakit
LOGO PROSEDUR
PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN
DAN NAMA RS
03 1/3
17
Ditetapkan
PROSEDUR OPERASIONAL XX
Pengertian Kartu Indeks utama pasien (KIUP) adalah berisi data
individual, demografi, sosial dan gografi pasien ketika
pasien mendaftar pertamakali berobat di RS.
Kartu Indeks Utama pasien akan digunakan sebagai
master data pasien yang disimpan permanen.
KIUP dapat dimanfaatkan ketika pasien tidak membawa
kartu berobat.
Tujuan 1. Menyimpan data Utama pasien yang pernah berobat
atau dirawat di RS
2. Memberikan panduan dalam melaksanakan pekerjaan

RMIK
RUMAH SAKIT XX PROSEDUR PENATALAKSANAAN PASIEN

Jl. XX PERJANJIAN
03 2/3
Prosedur 6. Petugas selesai melakukan wawancara untuk

pengisian data dasar pasien baru ke dalam karton
yang berukuran 12,5 x 7,5 cm
7. KIUP berisi : Nomor rekam medis, Nama pasien,
tanggal lahir (usia), jenis kelamin, Nama Ayah,
18
Nama Ibu Kandung, Poliklinik / Ruang Rawat yang
dituju pertama kali
8. Petugas akan menyimpan KIUP pada Box atau
Laci dengan susunan Alphabetik Indeks
9. Petugas akan menyimpan KIUP secara
permanen, bila RS akan menggunakan komputer
maka pastikan bahwa data pada KIUP telah aman
untuk di transfer atau di alih media
10. Penyimpanan KIUP dengan komputerisasi akan
dilakukan dengan sistem back up

2. Instalasi IT
3. Pengembalian Rekam Medis pasca pelayanan
a. Rawat Jalan
adalah proses pengembalian rekam medis yang telah digunakan dari unit
pelayanan rawat jalan yang diambil oleh petugas rekam medis
b. Rawat Inap
Adalah proses pengembalian rekam medis dan dimonitor pengembaliannya
setelah rekam medis digunakan. Peminjaman dan pemanfaatan rekam medis
oleh pihak ketiga wajib dikembalikan sesuai prosedur.
4. Perakitan/Penataan/Asembling
a. Asembling / Perakitan Formulir Rawat Jalan

Adalah :
Asembling atau penataan rekam medis rawat jalan disususn berdasarkan
tanggal kunjungan.
19
LOGO PROSEDUR
PERAKITAN FORMULIR REKAM MEDIS
DAN NAMA RS RAWAT JALAN
03 1/7
Ditetapkan
Pengertian Isi rekam medis terkait dengan tujuan dari kegunaan

informasi, oleh sebab itu formulirnya didesain secara
spesifik sedangkan struktur rekam medis terkait dengan
bentuk (setting) penggunaan RS.
Penting untuk diperhatikan dalam menata / merakit /
menyusun lembaran rekam medis yang menjadi
persyaratan pendokumentasian secara kronologis
Perakitan rekam medis rawat jalan

bagi petugas perakitan rekam medis
2. Melaksanakan tugas untuk kerapihan atas susunan
rekam medis secara kronologis dan sesuai standar
sehingga dapat dengan mudah mencari informasi di
dalam rekam medis.
Dibuat oleh :
Ka. Instalasi RMIK Paraf:
20
PROSEDUR
LOGO PERAKITAN FORMULIR REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
DAN NAMA RS
00 2/3
Prosedur
1. Petugas RMIK mengambil rekam medis dari
poliklinik setelah selesai pelayanan.
2. Petugas memastikan bahwa rekam medis yang
telah digunakan di poliklinik sudah kembali ke rak
penyimpanan.
3. Petugas akan mencatat jumlah, nomor rekam
medis dan poliklinik yang mengembalikan.
4. Petugas menyusun lembaran sesuai dengan
pedoman perakitan rekam medis rawat jalan.
5. Petugas menambahkan lembaran pembatas
poliklinik.
6. Petugas memberikan stiker tahun kunjungan dan
atau mencontreng tahun kunjungan terakhir
berobat (pada folder rekam medis) untuk
memudahkan dalam proses retensi.
7. Petugas melakukan kendali menggunakan buku /
melakukan entry data pada computer (tracking
system).
8. Petugas melakukan perakitan / susunan formulir
rekam medis sesuai dengan pedoman, sebagai
berikut :
2. Instalasi Pelayanan
21
PROSEDUR
LOGO PERAKITAN FORMULIR REKAM MEDIS
DAN NAMA RS
RAWAT JALAN
0 2/2
Prosedur
1. Ringkasan Riwayat Klinik (summary list)
2. Lembar tempel untuk surat rujukan
3. Pengkajian Awal pasien rawat jalan
4. Catatan Perkembangan terintegrasi
5. Lembar Konsul
6. Formulir Pendidikan dan Informasi Pasien
7. Catatan klinik ( Sesuai pelayanan spesialisasi )
8. Lembar Transfer Internal ( bila ada )
9. Hasil Laboratorium dan atau Patologi Anatomi
10. Hasil Radiologi
11. Lembar Penunjang : EKG, CT Scann, USG,
EEG, Spirometri, Audiogram
12. Salinan Resep
SUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS GAWAT

DARURAT :
1. Ringkasan Riwayat Klinik (summary list)
2. Lembar tempel untuk surat rujukan
4. Pengkajian Awal pasien Gawat Darurat
5. Formulir observasi terintegrasi pasien gawat
darurat
6. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT)
7. Lembar Konsul
8. Transfer Internal
9. Transfer eksternal ( bila ada)
11. Hasil Laboratorium
12. Hasil Radiologi
13. Lembar Penunjang : EKG, CT Scann, USG,
EEG, Spirometri, Audiogram
14. Salinan Resep
15. Resume
Unit Terkait 1. Instalasi Pelayanan
2. Ka. Bidang Medik
3. Ka. Instalasi RMIK
4. Komite Medik
22
b. Asembling/ perakitan Formulir Rawat Inap
Adalah :
Asembling atau penataan rekam medis adalah proses penataan kembali
susunan formulir yang telah digunakan di rawat inap sesuai dengan standar
operasial prosedur.
LOGO PROSEDUR
PERAKITAN FORMULIR REKAM MEDIS
DAN NAMA RS RAWAT INAP
03 1/7
Ditetapkan
Pengertian Isi rekam medis terkait dengan tujuan dari kegunaan

informasi, oleh sebab itu formulirnya didesain secara
spesifik sedangkan struktur rekam medis terkait dengan
bentuk (setting) penggunaan RS.
Penting untuk diperhatikan dalam menata / merakit /
menyusun lembaran rekam medis yang menjadi
persyaratan pendokumentasian secara kronologis
Perakitan rekam medis rawat inap

bagi petugas perakitan rekam medis
2. Melaksanakan tugas untuk kerapihan atas susunan
rekam medis secara kronologis dan sesuai standar
sehingga dapat dengan mudah mencari informasi di
dalam rekam medis.
23
Prosedur 1. Ringkasan Masuk/Keluar (RMK)

2. Lembar tempel untuk surat rujukan atau Surat
Permintaan masuk Rawat atau surat permintaan
operasi.
3. Persetujuan Umum (General Consent)
4. Daftar hadir dokter DPJP
5. Pengkajian awal pasien rawat inap
6. Penilaian Resiko Jatuh (humpty dumpty)
7. Pencegahan resiko jatuh
8. Daftar Masalah
9. Lembar Konsul
10. Lembar Transfer Internal
11. Persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
12. Lembar Penandaan Operasi
13. Formulir pra Anestesi
14. Catatan Anestesi
15. Laporan Pembedahan
16. Laporan perhitungan kassa
17. Asuhan keperawatan pre operatif
18. Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi (disusun
menurut urutan contoh tanggal 1, 2,3 ...dst dari atas ke bawah)
19. Catatan tindakan keperawatan
20. Formulir pendidikan dan informasi pasien terintegrasi
21. Lembar Pengobatan
22. Grafik Observasi
23. Pengawasan Khusus
24. Hasil Laboratorium dan atau Patologi Anatomi
25. Hasil Radiologi
26. Lembar Penunjang : EKG, CT Scann, USG, EEG,
Spirometri, Transfusi
27. Salinan Resep
28. Ringkasan Perawatan Klaim Pulang
29. Lembar Transfer Eksternal
30. Resume Medis

2. Ka. Bidang Medik
4. Komite Medik
LOGO
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA
24
DAN NAMA RS KELENGKAPAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

3 1/2
Ditetapkan
STANDAR Direktur Utama,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Monitoring evaluasi dan analisa kelengkapan pengisian rekam

medis rawat inap adalah suatu kegiatan analisa kuantitatif
Pengertian
kelengkapan formulir rekam medis rawat inap.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUP
Persahabatan
Tujuan 2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam medis
rawat inap
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian di
RSUP Persahabatan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
Kebijakan
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Ambil sampel rekam medis yang akan dianalisa

2. Formulir di dalam rekam medis yang dinilai adalah:
 Ringkasan pulang/resume medis
 Pengkajian awal medis pasien rawat inap
 Ceklist keselamatan operasi
 Status anestesia
 Laporan pembedahan
Prosedur  Persetujuan tindakan kedokteran
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Rencana asuhan keperawatan
 Identifikasi bayi (khusus pasien bayi)
 Pengkajian awal keperawatan rawat inap
3. Ceklist didalam formulir kelengkapan rekam medis
berdasarkan masing-masing formulir rekam medis yang
ditentukan
4. Beri tanda √ dibawah kolom YA apabila diisi, √ dibawah
25
TIDAK apabila tidak terisi dan √ N/A apabila tidak perlu diisi
atau tidak dapat diidentifikasi.
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA

KELENGKAPAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP
LOGO
DAN NAMA RS No. Dokumen No. Revisi Halaman
3 2/2
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
12 Januari 2015
OPERASIONAL
5. Hitung prosentase kelengkapan berdasarkan ruangan dan

SMF serta buat laporan evaluasi dan analisa kelengkapan
rekam medis rawat inap di verifikasi oleh Waka umum
instalasi MIK kemudian membuat surat untuk Direktur
Medik dan Keperawatan melalui kepala instalasi MIK
untuk dibuat saran dan rekomendasi serta dilakukan
diseminasi pelaporan ke instalasi terkait
1. Komite Medis
2. IRIN A, B, C, IPI dan UGD
3. Bidang Pelayanan Medis
Unit Terkait
4. Bidang Perawatan
5. Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan
6. SMF-SMF terkait
5. Sistim Arsip Rekam Medis
Sistim penyimpanan
Sistim penyimpanan rekam medis ada 2 (dua) yaitu sentralisasi dan
desentralisasi. Sistim sentralisasi adalah suatu sistim dimana rekam medis
pasien rawat jalan disimpan menjadi satu dengan rekam medis rawat inap. Sistim
desentralisasi adalah suatu sistim dimana rekam medis pasien rawat jalan
disimpan secara terpisah dengan rekam medis rawat inap. Sistim sentralisasi
banyak digunakan di sarana pelayanan kesehatan, terutama rumah sakit besar.
a. Sistim sentralisasi
26
b. Sistim desentralisasi
a. Pencarian dan pengambilan Rekam Medis

Pengambilan rekam medis adalah proses mencari, menemukan kembali
dan mengeluarkan dari rak penyimpanan
Tracer sebagai out guide dalam sistem penyimpanan. Namun beberapa
rumah sakit sudah memiliki sistem out guide atau kendali rekam medis
melalui pencatatan komputerisasi rekam medis dalam aplikasi rekam
medis pasien.
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PENCARIAN DAN PENGAMBILAN REKAM MEDIS DARI

RAK PENYIMPANAN

04 1/2
Ditetapkan
PROSEDUR RSxx
OPERASIONAL
Pengertian Adalah suatu proses untuk menemukan, mencari dan

pengambilan rekam medis pasien dari rak penyimpanan
sesuai metode yang digunakan.
4. Agar rekam medis tepat sasaran ( unit layanan dan
waktu) dan siap suatu waktu digunakan di unit layanan
Prosedur 1. Petugas menerima pesanan / order rekam medis
melalui bon pinjam / tracer yang tercetak secara
27
otomatis melalui transaksi pendaftaran pasien rawat
jalan maupun pasien IGD dan admisi.
2. Petugas melakukan pencarian rekam medis pada rak
penyimpanan dengan cara melihat angka tepi (terminal
digit filing).
3. Petugas dapat mengkoreksi system pencarian melalui
angka tepi yang diberi warna yang sesuai dengan
angka.

Ka. Instalasi RMIK
LOGO PENCARIAN DAN PENGAMBILAN REKAM

MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
DAN NAMA RS
04 2/2
Prosedur 1. Petugas harus memastikan bahwa nomor

rekam medis, nama pasien yang akan dicari.
2. Petugas akan melihat pada buku peminjaman
rekam medis / mengecek rekam medis
melalui komputer / aplikasi system kendali
(tracking system),
3. Pada template aplikasi akan tertera bahwa
rekam medis dalam proses di unit layanan,
proses asembling pasca rawat inap atau
proses pengkodean atau dipinjam dokter atau
dalam proses system perjanjian. Petugas
harus mencari sesuai dengan petunjuk pada
aplikasi tracking / kendali.
4. Petugas akan melakukan data entry kembali
untuk merekam bahwa rekam medis akan
28
digunakan.
Unit Terkait 1. SMF / Komite Mutu
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi GD
4. Instalasi Rawat Inap
b. Peminjaman Rekam Medis

Peminjaman rekam medis adalah proses mencari, menemukan kembali
dan mengeluarkan dari rak penyimpanan (dipinjam untuk digunakan di
pelayanan rawat jalan rawat nap, dll)
Tracer sebagai out guide dalam sistem penyimpanan. Namun beberapa
rumah sakit sudah memiliki sistem out guide atau kendali rekam medis
melalui pencatatan komputerisasi rekam medis dalam aplikasi rekam
medis pasien.
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PEMINJAMAN REKAM MEDIS

03 1/2
Ditetapkan
Pengertian Adalah Prosedur peminjaman rekam medis untuk

kebutuhan pelayanan, pendidikan, studi kasus, riset,
pihak ketiga. Peminjaman rekam medis dapat dilakukan
untuk kepentingan :
1. Pengobatan / perawatan pasien yang dilakukan
peminjamannya melalui proses pendaftaran
2. Untuk kepentingan studi kasus / pembahasan Ilmiah
bagi para dokter / SMF / Komite Mutu dengan
29
ketentuan tidak boleh disimpan (segera dikembalikan
setelah pembahasan selesai)
3. Untuk kepentingan eksternal harus mendapat Ijin
Direktur Utama RSAB Harapan Kita
bagi petugas penyimpanan Instalasi RMIK.
2. Agar setiap rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan dapat dimonitor dengan baik, sehingga
keberadaannya dapat dipertanggungjawabkan (siap
digunakan).

Ka. Instalasi RMIK
LOGO PEMINJAMAN REKAM MEDIS
DAN NAMA RS
04 2/2
Prosedur Petugas RMIK menerima pesanan melalui;

1. Tracer / bon pinjam bagi rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan pasien.
a. Petugas melakukan pemilahan rekam
medis pada rak sortir sesuai rekam medis
yang akan dipinjam
b. Petugas distribusi akan mengirim rekam
medis sesuai dengan poliklinik yang
membutuhkan.
2. Peminjaman yang akan digunakan diluar
pelayanan pasien dapat menggunakan bon /
30
formulir peminjaman rekam medis.
3. Petugas akan melakukan kendali (tracking)
rekam medis sesuai permintaan pada poin 1
dan 2. Petugas melakukan tracking/kendali
rekam medis pada aplikasi komputer dengan
mencantumkan “ rekam medis dipinjam dokter “.
4. Petugas melakukan pencarian rekam medis.

3. Instalasi GD
6. Penjajaran
Cara penjajaran yang ditentukan untuk penyimpanan rekam medis di
rumah sakit adalah: Sistim Penjajaran dengan angka tepi (Terminal Digit
Filing System). Sistim penjajaran yang digunakan di banyak negara
berkembang dengan volume rekam medis yang banyak, menggunakan
penjajaran angka tepi (terminal digit filing system). Cara ini tidak
direkomendasikan untuk penjajaran dengan volume rekam medis yang
sedikit. Pelaksanaan yang tidak benar dapat menimbulkan masalah dan
kerahasiaan unit rekam medis terancam.
PROSEDUR PENJAJARAN REKAM MEDIS

LOGO
DAN NAMA RS No. Dokumen No. Revisi Halaman

4 1/1
Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur Utama,
OPERASIONAL 12 Januari 2015
Rs xx
31
Menjajarkan rekam medis di rak penyimpanan menggunakan
Pengertian
sistem angka akhir (terminal digit filing).
1. Tercapainya tertib administrasi dalam pelayanan RMIK.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas RMIK dalam
Tujuan penyimpanan RMIK.
3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan yang siap
pakai, mudah dicari, dan aman.
1. UU RI no. 44/2009 tentang Rumah Sakit

Kebijakan
1. Petugas menyiapkan rekam medis yang akan disimpan

sesuai kelompok nomor akhir.
2. Petugas memisahkan rekam medis perkelompok angka
akhir dari nomor 00 – 99
Prosedur 3. Petugas melakukan penjajaran rekam medis ke dalam rak
penyimpanan dengan melihat angka akhir kemudian angka
tengah dan angka pertama.
4. Petugas mengoreksi penjajaran dengan system warna
sesuai kode angka akhir.

Ka. Instalasi RMIK
7. Retensi
Perencanaan pengelolaan rekam medis inaktif penting diperhatikan. Unit

kerja rekam medis dan informasi kesehatan harus mengetahui berapa
volume rekam medis inaktif (in active records). Ruangan penyimpanan
rekam medis inaktif harus tersedia agar dapat dengan mudah diambil
apabila dibutuhkan.
Rekam medis aktif : Rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan
sebelum 5 tahun
Rekam medis in-aktif : Rekam medis yang telah disimpan minimal 5 tahun sejak
terakhir pasien mendapatkan pelayanan kesehatan atau
meninggal dunia
32
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PELAKSANAAN RETENSI / PENYUSUTAN

REKAM MEDIS
03 1/2
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur Utama
RS XX
STANDAR
Pengertian Adalah suatu proses menyisihkan rekam medis yang
dikategorikan sudah perlu disusutkan. Rekam medis yang
disusutkan / retensi rekam medis dipindahkan ke ruang
rekam medis in aktif.
Tujuan 1. Untuk mengurangi kepadatan rak penyimpanan rekam

medis
2. Memberikan ruang pertumbuhan rekam medis pasien
baru
3. Memudahkan pencarian jika rak tidak penuh dalam hal
kecepatan, ketepatan dan estetika ruang penyimpanan

3. SK. Dirjen Yan Medik Kementerian Kesehatan
Dibuat oleh :
Ka. Instalais RMIK Paraf:
33
PROSEDUR
LOGO PELAKSANAAN RETENSI / PENYUSUTAN
DAN NAMA RS
REKAM MEDIS

03 2/2
Prosedur
1. Petugas melakukan persiapan retensi : masker,
sarung tangan, box dan tali rafia.
2. Petugas menentukan tahun kunjungan terakhir
yang akan disusutkan sesuai peraturan yang
berlaku yakni 5 (lima) tahun terakhir kunjungan.
3. Petugas melakukan pengambilan rekam medis
pada rak penyimpanan dengan melihat stiker
warna dari kunjungan terakhir atau tahun
kunjungan terakhir.
4. Rekam medis yang telah dikeluarkan, dilakukan

kendali (tracking system) / buku kendali rekam
medis (keberadaan penyimpanannya).
5. Petugas mengumpulkan, menyusun, dan menata
rekam medis sesuai kelompok nomor akhir.
6. Petugas mengirim rekam medis in aktif ke tempat
penyimpanan sesuai kelompok nomor akhir.

2. Ka. Bidang Medik
4. Komite Medik
34
8. Pemusnahan
Waktu penyimpanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008, pasal 8 adalah lamanya penyimpanan rekam
medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

03 1/2
Ditetapkan
Pengertian Adalah suatu proses usulan dan pelaksanaan

pemusnahan rekam medis sesuai dengan peraturan
yang berlaku:
1. setelah disimpan lebih dari 5 tahun
2. setelah disimpan lebih dari 10 tahun (informed
consent dan resume)
3. sesuai dengan nilai guna dokumen rekam medis
(kebijakan RS terkait).
Tujuan 1. Mengurangi penyimpanan RM yang telah habis nilai
guna.
2. Menyediakan tempat baru bagi RM pasien baru.
3. Menjaga kerahasiaan rekam medis.
3. SK. Dirjen Yan Medik Kementerian Kesehatan
35
Prosedur 1. Kepala Instalasi membuat surat permohonan
pengajuan pemusnahan rekam medis kepada
Direktur dengan tembusan Dirjen Yankes.
2. Direktur menyetujui permohonan pemusnahan
setelah mendapat persetujuan dari Dirjen Yankes.
3. Direktur membentuk membentuk Panitia
Pemusnahan Rekam Medis in aktif yang terdiri dari:
Ka. Instalasi RMIK, Perwakilan dari Komite Medis,
Perwakilan dari Keperawatan, Bagian Umum atau
yang mewakili.
Dibuat oleh :
Ka. Instalasi RMIK Paraf:
PROSEDUR
LOGO PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
DAN NAMA RS

03 2/2
Prosedur
4. Panitia Rekam Medis menentukan nilai guna
dokumen yang masih harus dipertahankan / wajib
simpan sesuai kebijakan RS XX.
5. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis in aktif
dilakukan oleh Panitia Pemusnahan dengan cara
dibakar atau dicacah atau dibubur.
6. Panitia Pemusnahan membuatkan berita acara
pemusnahan.
7. Seluruh dokumen Pemusnahan dilaporkan
kepada Direktur dan Dirjen Yankes.
8. Rekam Medis yang masih bernilai guna dilakukan
penyimpanan melalui arsip digital / alih media
36
tergantung kebutuhan dan sesuai kebijakan RS.
Unit Terkait 1. Kepala bagian Umum

2. Ka. Bidang Medik
3. Komite Medik
4. Bidang Keperawatan
5. Instalasi RMIK
9. Klasifikasi dan Kodefikasi
Penentuan klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan kedokteran

merupakan satu kesatuan yang harus dikerjakan oleh seorang profesi perekam
medik dalam kompetensinya. Klasifikasi adalah pengelompokan ke dalam
bentuk kode dengan menggunakan kode huruf atau angka dan atau kombinasi
huruf dan angka dalam rangka mewakili komponen data penyakit. Standar
penggunaan Klasifikasi dan Kodefikasi penyakit menggubnakan ICD 10 dan ICD
9 CM untuk prosedur / tindakan kedokteran. Petugas pengkodean harus
memastikan bahwa seluruh rekam medis pasien keluar sudah tercatat diagnosa.
Diagnosis dalam rekam medis telah diberi kode, kemudian dilakukan
pengumpulan data untuk kebutuhan statistik/laporan rumah sakit dan
Kementerian Kesehatan.
Kriteria :
Diagnosis : Adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan
analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti.
Penetapan ini penting sekali artinga untuk menetukan
pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis utama Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita
: pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih
mendalam
Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
 Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu

penetapan diagnosis awal yang belum diikuti
dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
 Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan
37
tertentu guna pertimbangan medis untuk
ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
 Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi
sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan
pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam
Diagnosis : Penyakit lain yang diketemukan setelah pasien dirawat

sampingan/skunder Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :
 Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang

diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan
yang lebih mendalam
 Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya
 Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama
yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau
sudah ada sebelum diagnosis utama ditemuka
Klasifikasi adalah : Penggolongan jenis penyakit, tindakan dan yang

berhubungan dengan kesehatan (koding)
: Penggolongan jenis penyakit, tindakan dan yang
berhubungan dengan kesehatan (koding)
Indeks : Dipakai untuk daftar tabulasi/indeks pasien, penyakit,
operasi, dokter
Morbiditas : Daftar sakit penyakit pasien

Morbiditas adalah keadaan sakit; terjadinya penyakit atau
kondisi yang mengubah kesehatan dan kualitas hidup.
Mortalitas : Daftar kematian pasien
Mortalitas adalah sebuah akibat fatal atau, dalam satu
kata, kematian. Kata “mortalitas” berasal dari “mortal”
yang berasal dari kata Latin “mors” (kematian). Kebalikan
dari kematian, tentu saja, adalah keabadian. Kematian
berbeda dari morbiditas (kesakitan).
38
LOGO PROSEDUR
PEMBUATAN KODE RAWAT JALAN
DAN NAMA RS
0 1/3
Ditetapkan
Pengertian Kode untuk diagnosis, prosedur dan pelayanan dientry

langsung dalam sistem komputerisasi dengan informasi
pasien dan data demografi lainnya. Kombinasi data yang
dilakukan dalam komputer sistem secara otomatis
membuat data penyakit, operasi dan indeks pasien.
Beberapa indeks pelayanan yang dimasukan akan
dikeluarkan lagi menjadi data yang spesifik untuk dipakai
dalam riset atau studi kinerja mutu klinis. Penetapan
diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter ( tenaga medis) yang terkait tidak
boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD – 10.
Tujuan 1. SPO ini dimaksudkan menjadi pedoman pelaksanaan
pengkodean
2. Memberikan kode untuk memasukkan indeks bagi
kepentingan data morbiditas dan klaim jainan
kesehatan
Kebijakan 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Permenkes 590 tahun 2008 tentang tindakan
kedokteran
39
Dibuat oleh : Instalasi RMIK Paraf :
LOGO PROSEDUR
PEMBUATAN KODE RAWAT JALAN
DAN NAMA RS
0 2/2
Prosedur 1. Petugas Mengambil rekam medis yang telah selesai

digunakan di Pelayanan rawat Jalan
2. Petugas rekam medis melakukan koding rawat jalan
sesuai nama, umur, nama pasien
3. Petugas Membuat daftar indek dokter, indeks institusi
perujuk, indek dengan klasifikasi kode diagnosis utama
dan co morbidity serta kode tindakan
4. Petugas melakukan entry data kode penyakit dan
tindakan pada komputer
5. Petugas melakukan kroscek data pada data dan kode
dalam daftar hystory
6. Selesai mengkode, petugas mengembalikan rekam
medis ke bagian penyimpanan untuk segera disimpan.
7. Petugas kode rawat jalan melakukan penulisan kode
dalam RRK (Ringkasan Riwayat Klinik)
8. Selesai pekerjaan, Rekam Medis dikembaklikan ke Rak
Penyimpanan.
9. Data morbiditas tersimpan dalam aplikasi SIRS

Dibuat oleh :
Ka. Instalais RMIK Paraf:
40
LOGO PROSEDUR
TRANSFER INFORMASI PASIEN ANTAR PEMBERI
DAN NAMA RS PELAYANAN KESEHATAN

1/3
Ditetapkan
Pengertian Transfer informasi pasien adalah adalah susunan dan atau

beberapa informasi terkait dengan pemeriksaan,
pengamatan dan perencanaan pasien yang harus
diinformasikan kepada tenaga kesehatan yang ada di
rumah sakit seseuai dengan kompetensi dan
kewenangannya
Tujuan 1. SPO ini dimaksudkan menjadi pedoman pelaksanaan
bagi seluruh tenaga kesehatan khususnya dan atau
seluruh karyawan RSAB Harapan Kita dalam
melakukan transfer informasi pasien.
2. Pelayanan yang berfokus pada pasien ini berjalan

dengan cepat, tepat dan terjaga informasinya.
3. Memberikan keamana dan keselamatan bagi pasien

yang mempunyai hak untuk menerima informasi
tentang kesehatannya.
Kebijakan 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran
3. UU RI no. 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. UU RI no. 38/ 2014 tentang Keperawatan
Dibuat oleh : Bidang Medik Paraf :
41
LOGO PROSEDUR

1 2/3
Prosedur Terselenggaranya proses pemberian informasi yang

relevan, cepat dan tepat yang disampaikan secara
konsisten dalam melayani pasien:
1. Transfer informasi pasien antara dokter dengan dokter,
dilakukan baik lisan maupun tertulis dan kegiatannya
dalam bentuk :
a. Konsultasi pasien / second opinion
b. Pendelegasian rawat pasien
c. Transfer informasi jaga konsulen
d. Ronde Besar
e. Rapat Ilmiah/ pembahasan kasus
2. Transfer informasi pasien antara dokter dengan perawat
baik lisan maupun tertulis, dilakukan dalam bentuk :
a. Instruksi pelayanan & pengobatan pasien, baik lisan
maupun tertulis dalam rekam medis
b. Ronde Besar
3. Transfer informasi pasien antara Perawat dengan
Perawat, dilakukan dalam dalam bentuk lisan dan
tertulis dalam rekam medis :
a. Operan Dinas / pergantian shift,
b. Laporan situasi keadaan pasien
c. Laporan hasil penunjang atas instruksi Dokter
4. Transfer informasi pasien antara perawat dengan
tenaga kesehatan lainnya, dilakukan dalam bentuk :
a. Transfer pasien / konsultasi dan atau pada saat
pemeriksaan penunjang.
b. Laporan keadaan umum pasien
42
LOGO PROSEDUR

1 13/3
Prosedur 5. Transfer informasi pasien antara Tenaga kesehatan

dengan non medis dapat dilakukan lisan maupun
tertulis, seperti misalnya dalam bentuk :
a. Permintaan informasi rencana pasien masuk rawat
b. Serah terima pasien dari customer service kepada
perawat/tenaga kesehatan di ruangan
6. Setiap kegiatan transfer informasi harus
dodokumentasikan dalam rekam medis pasien.
7. Kecuali kegiatan no 6, maka kegiatan tersebut

dilakukan dengan formulir serah terima dan atau
catatan dalam buku register.
8. Transfer informasi pasien yang dilakukan ketingkat

manajemen rumah sakit, dilakukan dalam bentuk
Laporan Jaga Harian setiap pagi antara yang
melakukan jaga ( Dokter jaga UGD, Dokter Jaga
Konsulen dan perawat Penyelia/CI) melaporkan
informasi keadaan pasien dan atau keadaan umum
rumah sakit kepada penerima laporan jaga yakni
Manajemen RS dan atau Direksi RSAB Harapan Kita
yang bertugas bergantian.
9. Seluruh data/ buku laporan jaga disimpan sebagai

bahan dokumentasi.
Unit Terkait 1. Komite Medik

2. Bidang Medik
3. Bidang Keperawatan
4. Bagian Umum
5. Para Ketua SMF
6. Instalasi Pelayanan
43
LOGO PROSEDUR INDEKS PENYAKIT
(DIAGNOSIS DAN TINDAKAN/OPERASI)
DAN NAMA RS
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
5 1/1
Ditetapkan
STANDAR Direktur Utama,
Tanggal Terbit
PROSEDUR 12 Januari 2015
OPERASIONAL
Pengertian Suatu Aplikasi yang berisi kode penyakit, kode operasi dan
diagnosa pasien yang berobat ke RSUP Persahabatan
guna mempelajari dan mengetahui jumlah kasusnya untuk
keperluan pelaporan dan penelitian tentang penyakit.

Tujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUP
Persahabatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan
pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat kelompok kode penyakit ke dalam kartu indeks
untuk setiap penyakit, untuk mengetahui jumlah kasus
penyakit tertntu dalam satu periode tertentu ( 1 Bulan ).

Kebijakan 269/Menkes/Per/III/2003 tentang Rekam Medis.
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis.
3. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
44
1. Buka aplikasi pengolahan data rekam medis
Prosedur 2. Input User ID dan password
3. Terima rekam medis rawat inap yang telah dikoding.
4. Input nomor rekam medis, nomor registrasi, tanggal
masuk, tanggal keluar, jenis kelamin, usia, kode utama,
kode sekunder/ komplikasi, dokter yang merawat, nama
pasien, jenis operasi, ruang rawat, status pasien (hidup
atau meninggal), dan wilayah. Setelah menginput lalu
disimpan.
5. Kode sekunder dapat diinput lebih dari satu kode, untuk
pemisahan tiap kode menggunakan simbol “/”
Contoh : “ E11.9/ I10/K30 “
6. Kolom jenis operasi untuk menginput tindakan-tindakan
yang dilakukan dokter, seperti : pemasangan infus,
radiology dll
Contoh : “99.18/ 99.22/ 88.78
7. Data indeks tersimpan di server untuk memudahkan
pengambilan dan penyimpanan kembali bila ada
permintaan data / penelitian
Unit Terkait 2. SMF-SMF terkait
3. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI
45
BAB III
TATALAKSANA PELAYANAN INFORMASI KESEHATAN
Sensus Pasien dan Pelaporan

Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang dilakukan
oleh petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus harian yang
secara konsisten dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan atau bulanan.
Sensus harian pasien rawat inap sangat penting oleh karena sensus ini
menggambarkan kegiatan pelayanan 24 jam dengan data pasien masuk dan
keluar.Pencatatan oleh unit lain juga menggunakan register di tiap-tiap unit kerja,
yang setiap tanggal 10 bulan berikut harus terkumpul atau dikirim ke unit kerja
rekam medis dan informasi kesehatan. Register (registers) merupakan daftar data
secara kronologis. Registrasi manual mencakup register masuk rawat dan keluar,
register kamar operasi dan register kelahiran dan kematian.
Pelaporan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu alat organisasi
yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Statistik dan laporan adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian
data tentang kegiatan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam periode
waktu tertentu.
Rekapitulasi laporan : Rekapitulasi adalah ringkasan isi atau ikhtisar pada akhir
laporan atau akhir hitungan.
Rekapitulasi adalah suatu kegiatan meringkaskan data
sehingga menjadi lebih
Sensus pasien : Jumlah pasien yang ada saat pengambilan sensus setiap
hari
PENGISIAN SENSUS HARIAN

LOGO
PASIEN RAWAT INAP
DAN NAMA RS
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
4 1/5
Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional
46
Pengertian Kegiatan pencacahan/perhitungan pasien rawat inap yang dilakukan
setiap hari pada suatu ruang rawat inap. Sensus harian berisi tentang
Mutasi Keluar Masuk Pasien selama 24 jam mulai dari pukul 00.00 s/d
24.00.
Tujuan 1. Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan

keluar RSUP Persahabatan selama 24 jam.
Persahabatan.
3. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan
pelayanan kesehatan pasien.

Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis
Prosedur 1. Masukan data harian pasien masuk dan keluar di rawat inap
dalam 24 jam pada formulir sensus harian ( RM 26)
2. Periksa kembali kelengkapan sensus harian untuk menghindari
kesalahan
3. Tutup sensus harian pada jam 24.00 jika ada pasien masuk
dan keluar setelah jam tersebut maka dihitung disensus hari
berikutnya
4. Verifikasi oleh kepala ruangan
5. Kirim sensus harian ke Instalasi MIK setiap hari paling lambat
jam 10.00 WIB
PENGISIAN SENSUS HARIAN PASIEN

LOGO
RAWAT INAP
DAN NAMA RS
HK.02.04/1.19-MIK/044 4 2/5
47
Operasional 12 Januari 2015
CARA PENGISIAN :
Prosedur UMUM :
1. Hari diisi dengan nama hari pada saat sensus dilakukan.
2. Tanggal diisi dengan tanggal saat sensus dilakukan.
3. Nama Rumah Sakit diisi dengan nama rumah sakit yang
bersangkutan
4. Ruang rawat diisi dengan nama ruang rawat inap disertai
dengan kelas perawatan.
5. Tempat Tidur tersedia diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur
yang tersedia di ruang rawat tersebut yang telah ditetapkan
oleh Direktur (tidak termasuk tempat tidur untuk
persalinan/tindakan/tempat tidur yang tersedia di Poliklinik atau
unit Emergency).
6. Tempat Tidur Terisi diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur
yang terpakai di ruang rawat tersebut pada hari dimana sensus
dilakukan.
7. Tempat Tidur Kosong diisi sesuai dengan jumlah tempat tidur
yang tidak terpakai di ruang rawat tersebut pada hari dimana
sensus dilakukan.
8. Kolom nomor urut diisi dengan angka biasa (misl 1, 2, 3
….dsb)
PASIEN MASUK / BARU

1. Kolom Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis
pasien yang bersangkutan
2. Kolom Nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien yang masuk ke
ruang rawat inap pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
6. Kolom SMF diisi dengan nama SMF dimana pasien dirawat.
7. Kolom Rujukan diisi dengan nama Unit yang merujuk pasien
untuk dirawat (misal : IGD, Poliklinik…….)
8. Dokter yang merawat diisi dengan dokter yang merawat pasien
selama di ruang rawat inap.
9. Diagnosis diisi sesuai diagnosis selama pasien di rawat.
10. Wilayah Jakarta diisi dengan asal wilayah tempat tinggal
pasien di Jakarta yaitu Jakarta Timur [T], Jakarta Pusat [P],
Jakarta Utara [U], Jakarta Selatan [S], Jakarta Barat [B] dan
Luar Jakarta [LJ].
48
LOGO
RAWAT INAP
DAN NAMA RS No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/044
4 3/5

49
PASIEN PULANG/KELUAR/PINDAH KE RS LAIN
Prosedur
bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien yang keluar
rumah sakit pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai usia dan jenis kelamin pasien yang
bersangkutan.
5. Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
7. Kolom Tanggal masuk diisi dengan tanggal masuk pasien ke
rumah sakit dari pasien yang keluar tersebut.
8. Kolom Dokter yang memulangkan diisi dengan nama dokter
yang memulangkan pasien/memindahkan pasien ke RS lain.
9. Kolom Diagnosis diisi dengan diagnosis akhir perawatan
pasien berdasarkan resume keluar yang dibuat oleh dokter
yang merawat/ memulangkan pasien.
10. Keadaan keluar diisi sesuai cara pasien keluar rumah sakit :
sembuh, berobat jalan, pulang paksa, melarikan diri atau
dirujuk ke rumah sakit lain.
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

bersangkutan.
3. Kolom Nama pasien diisi dengan nama pasien pindahan dari
ruang rawat inap lain pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Umur diisi sesuai dengan usia dan jenis kelamin pasien
yang bersangkutan.
5. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
7. Kolom Dokter yang merawat sekarang diisi dengan dokter
yang merawat pasien selama berada di ruang rawat inap yang
baru.
8. Kolom Pindahan dari ruang diisi dengan nama ruang rawat
inap/kelas dari tempat sebelum pasien tersebut dipindahkan.
50
LOGO
RAWAT INAP
DAN NAMA RS
HK.02.04/1.19-MIK/044 4 4/5
Standar
Tanggal Terbit
Prosedur
12 Januari 2015
Operasional
PASIEN YANG DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN
1. Kolom nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis
Prosedur pasien yang bersangkutan
2. Kolom nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom nama pasien diisi dengan nama pasien yang
dipindahkan ke ruang rawat inap lain pada hari sensus
dilakukan.
yang bersangkutan.
6. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien,
ruang rawat yang bersangkutan.
9. Kolom Dokter yang menyerahkan diisi dengan dokter yang
memindahkan pasien ke ruang rawat lain.
10. Kolom Pindah ke diisi dengan nama ruan rawat inap/kelas
dimana pasien akan dipindahkan.
PASIEN MENINGGAL SEBELUM ATAU SESUDAH 48 JAM

1. Kolom nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis
2. Kolom nomor register diisi dengan nomor register pasien yang
bersangkutan.
3. Kolom nama pasien diisi dengan nama pasien yang meninggal
di ruang rawat yang bersangkutan sebelum atau sesudah 48
jam.
yang bersangkutan.
5. Kolom Kelas diisi berdasarkan jenis pembayaran pasien
7. Kolom Dokter yang merawat sekarang diisi dengan dokter yang
merawat pasien selama di ruang rawat inap.
ruang rawat yang bersangkutan.
51
LOGO
RAWAT INAP
DAN NAMA RS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
HK.02.04/1.19-MIK/044
4 5/5

PASIEN SELAMA 24 JAM

1. Kolom sisa pasien kemarin diisi dengan banyaknya pasien
Prosedur yang masih dirawat di ruang rawat yang bersangkutan pada
hari sebelumnya.
2. Kolom Pasien masuk baru diisi dengan banyaknya pasien baru
yang masuk ruang rawat yang bersangkutan pada hari sensus
dilakukan.
3. Kolom Pasien pindahan diisi dengan banyaknya pasien
pindahan dari ruang rawat lain pada hari sensus dilakukan.
4. Kolom Jumlah diisi dengan menjumlahkan banyaknya sisa
pasien kemarin, pasien masuk/baru dan pasien pindahan.
5. Pasien keluar diisi dengan banyaknya pasien keluar dari ruang
rawat yang bersangkutan.
6. Pasien meninggal diisi dengan banyaknya pasien meninggal
baik sebelum ataupun sesudah 48 jam di ruang rawat yang
bersangkutan.
7. Pasien dipindahkan diisi dengan banyaknya pasien yang
diipindahkan ke ruang rawat lain.
KETERANGAN
1. Jumlah pasien PHB diisi berdasarkan kelas perawatan.
2. Perincian pasien dirawat hari ini diisi berdasarkan SMF dinama
pasien dirawat.
3. Sensus harian pasien rawat inap RS Persahabatan
ditandatangani oleh Kepala Ruang Rawat/Penanggung Jawab
Ruangan yang bersangkutan.
1. Instalasi Rawat Inap A, B, C, dan IPI

Unit Kerja 2. HCU dan IW
3. Instalasi Griya Puspa
52
LOGO
LAPORAN INDIKATOR PELAYANAN RAWAT
INAP
DAN NAMA RS
No. No. Revisi Halaman
Dokumen 4 1/1
Ditetapkan
Direktur Utama,
Operasional
Laporan indikator pelayanan rawat inap berisi tentang indikator

Pengertian pelayanan rumah sakit seperti BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR dan
NDR
Tersedianya laporan indikator pelayanan rawat inap baik

Tujuan untuk keperluan intern maupun ekstern rumah sakit
Kebijakan 269/MenKes/PER/III/2008/ Tentang Rekam Medis
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis
53
1. Kumpulkan sensus harian dari ruang rawat inap, IPI,
Prosedur Intermediate dan
nstalasi Griya Puspa.
2. Terima Ringkasan Masuk dan Keluar dari admission
dan Griya Puspa.
3. Cocokkan data pasien yang ada dalam sensus harian
dengan ringkasan masuk dan keluar.
4. Hitung jumlah pasien masuk, pindahan, dipindahkan,
pasien meninggal, jumlah hari rawat, lama rawat,
kemudian di entry ke komputer Rekapitulasi
Pelaporan (RP).
5. Cocokan jumlah pasien meninggal dalam sensus
harian dengan SMPK dan laporan kematian dari
kamar jenazah.
6. Olah data tersebut di komputer untuk mendapatkan
angka BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR dan NDR untuk
masing-masing ruang rawat dan keseluruhan rumah
sakit perbulan, triwulan, semester dan setahun.
7. Laporan indikator pelayanan rawat inap diverifikasi
oleh Wa.Ka. Instalasi MIK
8. Sediakan laporan tersebut untuk keperluan intern dan
ekstern rumah sakit.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap A, B, C dan IPI

2. IGD (HCU, Intermediate)
3. Instalasi Griya Puspa
Ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana pelayanan
kesehatan, baik melalui formulir maupun format pada aplikasi komputer SIRS
54
c. Pelepasan Informasi
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PELEPASAN INFORMASI / PERMINTAAN DATA &

INFORMASI UNTUK BAHAN ILMIAH

01 1/2
Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pelepasan informasi ini adalah permintaan data
agregat berupa data morbiditas, mortalitas dan data
pasien yang diambil dari indeks pasien melalui aplikasi
komputer
Tujuan 1. Memberikan panduan dalam melaksanakan
pekerjaan bagi petugas Instalasi Infokes
2. Agar rekam medis/ data dan informasi harus selalu
terjaga kerahasiaannya.
3. Permenkes no 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
4. Kebijakan Direksi RSAB Harapan Kita
Prosedur 1. Petugas Infokes menerima permintaan dari klien
untuk kebutuhan penelitian, penulisan makalah /
karya ilmiah dan pembahasan kasus / studi kasus.
2. Permintaan harus mengisi formulir sebagai
persyaratan keamanan informasi :
3. Permintaan menyebutkan kebutuhan data dan
kriteria yang dibutuhkan
4. Permintaan diserta dengan tandatangan yang
menyatakan bahwa data dan informasi yang
diterima tidak untuk disebarluaskan
55
Ka. Instalasi Infokes
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PELEPASAN INFORMASI / PERMINTAAN

DATA & INFORMASI UNTUK BAHAN ILMIAH
01 2/2
Prosedur
5. Kebutuhan permintaan diseleksi sbb :
a. Bila yang meminta Dokter/Nakes RSAB
Harapan Kita, maka permintaan di ttd oleh
YBS
b. Bila permintaan untuk orang lain, maka
harus mengkitu peraturan Diklit RSAB
Harapan Kita
c. Bila permintaan oleh ppds dan atau
residen, maka yang menandatangani
surat permintaan oleh Dokter Klinis
penanggung Jawab.
6. Setelah memastikan surat permintaan terisi
dengan lengkap, Staf coding akan
memproses
7. Staf Coding akan mencari data melalui
aplikasi Indeks penyakit ( ICD 10) sesuai
dengan permintaan.
Unit Terkait 1. Komite Mutu
2. Para SMF
3. Para Ka.Bag/Ka.Bid
4. Ka. Instalasi
5. Humas
56
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PELEPASAN INFORMASI / PERMINTAAN DATA

DENGAN MEMBUKA REKAM MEDIS

03 1/2
Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pelepasan informasi dengan cara permintaan data dengan
membuka rekam medis untuk kebutuhan pendidikan dan
riset
bagi petugas Instalasi Infokes
2. Agar rekam medis harus selalu terjaga kerahasiaannya
dari seseorang yang akan mendapatkan informasi
langsung dari isi rekam medis
3. Permenkes no 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
4. Kebijakan Direksi RSAB Harapan Kita
Prosedur 1. Petugas Infokes menerima permintaan untuk
menggunakan / membuka isi rekam medis bila telah
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Pemohon mengisi formulir permintaan membuka
rekam medis
b. Pemohon mengisi identitas (nama, jabatan, unit
kerja) dan di tandatangani
c. Peminjaman / Membuka rekam Medis untuk
kebutuhan yang harus disebutkan alasannya

Ka. Instalasi Infokes
57
LOGO PROSEDUR
DAN NAMA RS PELEPASAN INFORMASI / PERMINTAAN

DATA DENGAN MEMBUKA REKAM MEDIS
04 2/2
Prosedur d. Peminjam hanya bisa membuka/membaca

rekam medis di Ruang Instalasi Infokes (
Ruang Audit/Riset), tidak diperbolehkan
keluar Ruang Infokes.
e. Peminjam dilarang
mengkopi/menggandakan atau memotret
data tanpa seijin pasien
f. Peminjam harus memelihara rekam medis
(tidak dicoret)
g. Setelah dibaca, peminjam akan
memberitahu petugas untuk segera
dikembalikan ke Rak Penyimpanan
dengan bukti kendali pada aplikasi
komputer.
3. Instalasi GD
5. Instalasi Peristi
d. Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi, penegak hukum atau pihak lain
yang membutuhkan ringkasan medis
Kriteria :
a. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis
b. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan , dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.
58
c. Ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana
pelayanan kesehatan, baik melalui formulir maupun format pada aplikasi
komputer SIRS
d. Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi, penegak hukum atau pihak
lain yang membutuhkan ringkasan medis
59
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI
1. Monitoring
Validasi : Validasi adalah suatau tindakan pembuktian dengan

cara yang sesuai bahwa setiap bahan, prosedur,
kegiatan, sistem, perlengkapan, atau mekanisme yang
digunakan dalam prosedur dan pengawasan sehingga
akan senantiasa mencapai hasil yang diinginkan.
Verivikasi : Verifikasi adalah suatu pemeriksaan tentang kebenaran
laporan, pernyataan, perhitungan uang/ data. Dalam
analisis logis dapat dilakukan dengan bantuan simbol-
simbol logika dengan menggunakan metode untuk
pemecahkan masalah.
MONITORING EVALUASI DAN ANALISA PENGEMBALIAN

LOGO
REKAM MEDIS RAWAT INAP
DAN NAMA RS
4 1/2
STANDAR Ditetapkan
Tanggal Terbit
PROSEDUR Direktur Utama,
12 Januari 2015
OPERASIONAL
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Analisa Pengembalian Rekam

Medis Rawat Inap adalah membuat laporan terhadap kegiatan
Pengertian
pengembalian rekam medis rawat inap meliputi kriteria ≤1x24
jam, ≥1x24 jam, dan belum kembali berdasarkan SMF dan
ruangan serta dilakukan diseminasi ke unit terkait.

Persahabatan
Tujuan
2. Meningkatkan angka pengembalian rekam medis rawat inap
RSUP Persahabatan
Kebijakan
60
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Hitung jumlah rekam medis yang sudah kembali dan yang

belum kembali untuk setiap ruang rawat dan SMF dengan
kriteria ≤ 1 X 24 jam, ≥ 1 X 24 jam dari buku analisa setiap
bulan berikutnya
2. Entri data pengembalian rekam medis rawat inap ke dalam
komputer dan hitung prosentase pengembalian rekam medis
Prosedur
rawat inap berdasarkan ruang rawat dan SMF
3. Buat laporan evaluasi dan analisa pengembalian rekam medis
yang diverifikasi oleh Waka umum instalasi MIK, kemudian
membuat surat untuk Direktur Medik dan Keperawatan melalui
kepala instalasi MIK untuk dibuat saran dan rekomendasi
serta dilakukan diseminasi pelaporan ke instalasi terkait.
1. Komite Medis
Unit Terkait 3. Bidang Pelayanan Medis
4. Bidang Perawatan
6. SMF-SMF terkait
61
2. Evaluasi
Review : Definisi Review pada pada dasarnya adalah tinjuan, pandangan

maupun analisa atas sebuah blog oleh seseorang yang bersifat
subyektif
CLOSE REVIEW
LOGO REKAM MEDIS RAWAT INAP
DAN NAMA RS
0 1/2
STANDAR Ditetapkan
Tanggal Terbit
PROSEDUR Direktur Utama,
OPERASIONAL
Close review rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan

Pengertian analisa kualitatif kelengkapan pengisian pada formulir rekam
medis rawat inap.

Persahabatan
Tujuan
2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam medis
rawat inap
RSUP Persahabatan
Kebijakan 2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis
1. Ambil secara sampling rekam medis yang akan dianalisa
Prosedur
2. Dokumen yang diminta:
62
 Formulir rekam medis yang berkaitan dengan persetujuan
(concent)
 Persetujuan Umum (general concent)
 Persetujuan Tindakan kedokteran
 Persetujuan dan penolakan tindakan pembiusan/
sedasi
 Persetujuan tindakan transfusi darah
 Persetujuan tindakan kemotherapi dan radiologi
 Pemberi informasi dan penerima persetujuan dalam
penelitian
 Formulir rekam medis yang berkaitan dengan pengkajian
(assessments)
CLOSE REVIEW
LOGO REKAM MEDIS RAWAT INAP
DAN NAMA RS
0 2/2
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 12 Januari 2015
 Pengkajian awal medis pasien rawat inap
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Pengkajian awal keperawatan rawat inap
 Assessment pra anesthesia lokal dan sedasi ringan
 Status anesthesia/ laporan anesthesi
Prosedur
 Formulir rekam medis yang lainnya.
 Dokumentasi pelayanan kamar operasi
 Laporan pembedahan
 Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
 Penundaan pelayanan
63
 Rencana asuhan keperawatan
 Resume medis
 Catatan pindah ke RS lain
3. Ceklist di dalam formulir close review rekam medis
berdasarkan masing-masing formulir rekam medis yang
ditentukan
4. Beri tanda √ di bawah Y apabila ada dan lengkap, √ di bawah
T apabila tidak ada dan tidak terisi dengan lengkap dan √ di
bawah TDD apabila tidak diperlukan.
5. Hitung prosentase kelengkapan pengisian rekam medis, Buat
Laporan hasil close review rekam medis rawat inap yang di
verifikasi oleh Waka Umum Instalasi MIK, kemudian membuat
surat untuk Direktur Medik dan Keperawatan melalui Kepala
Instalasi MIK untuk dibuat saran dan tindak lanjut
1. Komite Medis
3. Bidang Pelayanan Medis
Unit Terkait
4. Bidang Perawatan
6. SMF-SMF terkait
64
BAB V
PENUTUP
Buku Pedoman Tatalaksana Pelayanan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan merupakan acuan bagi semua fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di Indonesia. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang sesuai standard dapat
dimanfaatkan untuk manajemen, pendidikan, penelitian, hukum,
keuangan, dokumentasi, kesehatan masyarakat dan sebagai sarana
komunikasi bagi pemberi pelayanan kesehatan.
Program pengendalian mutu diperlukan dalam rangka menjamin
mutu pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang terus
membaik. Adanya input yang baik meliputi SDM, kebijakan, SPO,
pengorganisasian, sarana dan prasarana yang mendukung terlaksananya
proses monitoring kerja sehingga menghasilkan kinerja, motivasi,
akuntabilitas, kepuasan pelanggan, penghargaan akan meningkatkan mutu
pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Standar Prosedur Operasional ( SPO) ini dibuat agar dapat menjadi
evaluasi terhadap penerapan pekerjaan pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan.
65

Pemusnahan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemusnahan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Profesi Perekam Medis Informasi Kesehatan diharapkan dapat menjalin

Munculnya transformasi paradigma rekam medis dari tradisional menjadi

1). Ruang Lingkup Rekam Medis

2) Bentuk Pelayanan Rekam Medis

Terselenggaranya pengelolaan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

Kunjungan baru Daftar

a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Jl. XX PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pengertian Pendaftaran pasien Rawat Jalan adalah suatu proses

Dibuat oleh : Paraf :

DAN NAMA RS PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

Prosedur 1. Pasien mengambil struk / slip daftar antrian

DAN NAMA RS PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT

12. Pasien dipersilahkan ke Kasir untuk

Kebijakan 1. UU RI no. 44/2009 tentang Rumah Sakit

Dibuat oleh : Inst. RMIK Paraf :

Prosedur 1. Pasien mengambil struk / slip daftar antrian.

b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pengertian Pendaftaran pasien di admisi adalah suatu proses

Dibuat oleh : Instalasi Paraf :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur 1. Pasien menuju loket tempat pendaftaran pasien.

Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.

c. Pelayanan pendaftaran ke penunjang medik.

Pelayanan Pendaftaran untuk pasien ke klinik penunjang medik

1. Pasien datang langsung ke tempat pendaftaran penunjang

d. Pelayanan Pendaftaran Sistem Perjanjian pasien Rawat Jalan

Pengertian Penatalaksanaan pasien dengan sistim perjanjian adalah

Dibuat oleh : Instalasi Paraf :

LOGO PROSEDUR PENATALAKSANAAN PASIEN

Prosedur 1. Petugas pendaftran melayani sistem perjanjian

Unit Terkait 1. Instalasi RMIK

2. Indeks Utama Pasien

IUP adalah : Daftar tabulasi pasien yang pernah berkunjung ke rumah

Dibuat oleh : Instalasi Paraf :

RUMAH SAKIT XX PROSEDUR PENATALAKSANAAN PASIEN

Prosedur 6. Petugas selesai melakukan wawancara untuk

Unit Terkait 1. Instalasi RMIK

3. Pengembalian Rekam Medis pasca pelayanan

a. Asembling / Perakitan Formulir Rawat Jalan

Pengertian Isi rekam medis terkait dengan tujuan dari kegunaan

Tujuan 1. Memberikan panduan dalam melaksanakan pekerjaan

SUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS GAWAT

Pengertian Isi rekam medis terkait dengan tujuan dari kegunaan

Tujuan 1. Memberikan panduan dalam melaksanakan pekerjaan

Prosedur 1. Ringkasan Masuk/Keluar (RMK)

Unit Terkait 1. Instalasi Pelayanan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Monitoring evaluasi dan analisa kelengkapan pengisian rekam

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1. Ambil sampel rekam medis yang akan dianalisa

MONITORING EVALUASI DAN ANALISA

5. Hitung prosentase kelengkapan berdasarkan ruangan dan

5. Sistim Arsip Rekam Medis

a. Pencarian dan pengambilan Rekam Medis

DAN NAMA RS PENCARIAN DAN PENGAMBILAN REKAM MEDIS DARI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pengertian Adalah suatu proses untuk menemukan, mencari dan

Dibuat oleh : Paraf :

LOGO PENCARIAN DAN PENGAMBILAN REKAM