Meureudu, 26 September 2018

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pidie Jaya
di
Meureudu

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Idawati, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Samalanga, 12 Mei 1985
Pendidikan : S.1 FKIP Ekonomi
Agama : Islam
Alamat : Dusun Salak Aceh Desa Sangso Kecamatan Samalanga
Nomor Handphone : 0852 7046 7006
Email : idawati.sangso@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi
CPNSD Formasi Umum Tenaga Guru IPS Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pidie Jaya Tahun Anggaran 2018.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan aministrasi
sebagai berikut :
1. Asli print out bukti pendaftaran/ registrasi secara online yang telah ditanda tangani oleh
calon pelamar;
2. Surat lamaran ditulis tangan sendiri diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan
menggunakan tinta hitam yang dialamatkan kepada Bupati Pidie Jaya;
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) yang telah dilegalisir;
4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
5. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dan tidak
minta pindah selama 10 Tahun sejak CPNS bermaterai Rp. 6.000,-;
6. Surat Keterangan tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
7. Surat Keterangan tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
8. Surat tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan;
9. Surat tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit TNI, Anggota POLRI atau Pegawai Swasta;
10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah;
11. Pas Foto Warna 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

( Idawati, S.Pd )
 Meureudu, 26 September 2018
Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pidie Jaya
di
Meureudu

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Idawati, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Samalanga, 12 Mei 1985
Pendidikan : S.1 FKIP Ekonomi
Agama : Islam
Alamat : Dusun Salak Aceh Desa Sangso Kecamatan Samalanga
Nomor Handphone : 0852 7046 7006
Email : idawati.sangso@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi CPNSD Formasi
Umum Tenaga Guru IPS Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya Tahun
Anggaran 2018.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan aministrasi sebagai berikut :
1. Asli print out bukti pendaftaran/ registrasi secara online yang telah ditanda tangani oleh calon pelamar;
2. Surat lamaran ditulis tangan sendiri diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan menggunakan tinta hitam yang
dialamatkan kepada Bupati Pidie Jaya;
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) yang telah dilegalisir;
4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dan tidak minta pindah
selama 10 Tahun sejak CPNS bermaterai Rp. 6.000,-;
6. Surat Keterangan tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
7. Surat Keterangan tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Surat tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan;
9. Surat tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS, Prajurit TNI, Anggota POLRI atau Pegawai Swasta;
10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah;
11. Pas Foto Warna 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

( Idawati, S.Pd )