KUESIONER DATA AUDIT ENERGI

Proyek :
Gedung :
Lokasi :

Form 1 : Data struktur gedung

Data atap

Material gedung
Warna

Sky light (ya/tidak)

Insulasi (ya/tidak)
Total area (m2)
Area terinsulasi (m2)

Lantai No. Gross area (m2) Area dihuni (m2) Area ber AC (m2)

Sub-total
Total

DATA TEMBOK

Tembok A Tembok B Tembok C Tembok D

Orientasi (1) Orientasi (1) Orientasi (1) Orientasi (1)

Material Material Material Material

Warna Warna Warna Warna

Area Area Area Area

Tebal Tebal Tebal Tebal

Komentar Komentar Komentar Komentar

Jendela Jendela Jendela Jendela

Material Material Material Material

Peneduh Peneduh Peneduh Peneduh

Area Area Area Area

Koefisien Koefisien Koefisien Koefisien peneduh

peneduh (2) peneduh (2) peneduh (2) (2)

Over hang(3) Over hang(3) Over hang(3) Over hang(3)

Tirai (3) Tirai (3) Tirai (3) Tirai (3)

Side reveals Side reveals
(3) (3) Side reveals (3) Side reveals (3)

Curtains (3) Curtains (3) Curtains (3) Curtains (3)

Komentar
pada infiltrasi Komentar pada Komentar pada Komentar pada
jendela infiltrasi jendela infiltrasi jendela infiltrasi jendela

Pintu luar Pintu luar Pintu luar

(struktur) (struktur) (struktur) Pintu luar (struktur)

Buka/tutup (4) Buka/tutup (4) Buka/tutup (4) Buka/tutup (4)

Komentar Komentar Komentar Komentar infiltrasi

infiltrasi pintu infiltrasi pintu infiltrasi pintu pintu
Keterangan : (1) Gunakan N, NE, E, SE, S, SW, W atau NW

(2) Koefisien peneduh kaca

(3) Tebal jika mungkin

(4) Gunakan buka atau tutup

Proyek :
Gedung :
Lokasi :

FORM 2 DATA RUANGAN

Ruangan Jumlah Lux Jendela Tembok

Tingkat Suhu (oC) RH (%) Keterangan
No./Ket. orang (warna)
Max Min Status (1) Shading (2)

Keterangan :
(1) Selalu dibuka atau (2) selalu ditutup : - (TR) terang; (RF) reflektor/lapisan film; (CUR) curtain; (BL) blind.

Proyek :
Gedung :
Lokasi :

FORM 3 : DATA PERALATAN UMUM

No. Faktor Faktor Jam kerja

Jumlah
Tingkat Ruangan No./Ket. Diskripsi alat (jenis) Papan Bahan bakar Daya (kW) Beban % penggunaa Keterangan
(unit)
(1) (2) n % (3) Mulai Selesai

Keterangan : (1) Nomor administrasi

(2) % beban alat dibanding daya
(3) % waktu alat digunakan dalam jam operasi

Proyek :
Gedung :
Lokasi :
FORM 4 : DATA PERALATAN PENCAHAYAAN

No. Jenis Jam kerja Jenis

Peralatan Jumlah Watt (lampu + Diffuser
Tingkat Ruangan No./Ket. Papan Jumlah fitting lampu Kontrol
pencahayaan (1) lampu/fitting balast) (5)
(2) (3) Mulai Selesai (4)
Keterangan :

(1) - (Ukuran) (2) Nomor (3) - (I) Incandescent (4) - (M) manual (5) - (L) louvre (6) - (F) Reflektor cermin full
Dipasang pd permukaan administrasi - (FL) Fluorecent - (A) automatis - (P) prismatik - (S) Reflektor cermin separo
- (Ukuran) - (L) lain-lain - (T) tidak ada - (T) tidak ada
Dipasang menjorok ke dalam
- bare channel
- spotlight (7) Waktu puncak mulai 08.00 s/d 22.00
- downlight
- dekoratif
- lain-lain

Proyek :
Gedung :
Lokasi :

FORM 5 : DATA UNIT AC SPLIT

No. Faktor Faktor Jam kerja

Diskripsi alat (jenis Jumlah
Tingkat Ruangan No./Ket. Papan Daya (kW) Beban % pengguna Keterangan
dan fungsi) (unit)
(1) (2) an % (3) Mulai Selesai

Keterangan : (1) Nomor administrasi

(2) % beban alat dibanding daya

(3) % waktu alat digunakan dalam jam operasi

Proyek :
Gedung :
Lokasi :
 Keterangan

Keterangan

Status reflektor (6)

FORM 6 : DATA AIR HANDLING UNIT (AHU)

Udara masuk dari luar Udara kembali Udara masuk AHU

No. Faktor Faktor Jam kerja Suhu Chilled Water ( oC) Lain-lain
Diskripsi alat Jenis kontrol Daya Fan Total jam
Tingkat Ruangan No./Ket. Papan Beban % pengguna Kecept. Kecept. Kecept. termasuk
(jenis) (2) (kW) operasi Suhu(oC) RH(%) Area (m2) Suhu(oC) RH(%) Area (m2) Suhu(oC) RH(%) Area (m2)
(1) (3) an % (4) (ms-1) (5) (ms-1) (5) (ms-1) (5) ducting (6)
Mulai Selesai In Out

Keterangan : (1) Nomor administrasi

(2) M (manual), A (automatic)
(3) % beban alat dibanding daya
(4) % waktu alat digunakan dalam jam operasi
(5) Kecepatan udara
(6) Kebocoran/insulasi

Proyek :
Gedung :
Lokasi :
FORM 7 : DATA CHILLER

No. Faktor Faktor Jam kerja Suhu Chilled Water ( oC) Kondensor
Diskripsi alat Jenis kontrol Total jam
Tingkat Ruangan No./Ket. Papan Daya (kW) Beban % pengguna
(jenis) (2) operasi
(1) (3) an % (4)
Mulai Selesai In Out In Out

Keterangan : (1) Nomor administrasi

(2) M (manual), A (automatic)
(3) % beban alat dibanding daya
(4) % waktu alat digunakan dalam jam operasi
 KUESIONER DATA AUDIT ENERGI
1. INFORMASI UMUM

Nama instansi/perusahaan

Alamat

Telepon No. Fax. No.

Penanggung jawab
Nama Posisi
Telepon No. Fax. No.

Fungsi/aktivitas gedung

2. UKURAN BISNIS

Jumlah staf (okupan)

Jumlah gedung utama

Perkiraan gross okupansi total dalam m2

Untuk hotel
Jumlah kamar
Untuk Rumah sakit
Jumlah tempat tidur
Untuk Kantor
Jumlah tenant yang mempunyai kWh sendiri

3. WAKTU OPERASI

Waktu Masuk

Waktu pulang

Jumlah hari kerja per minggu per tahun

Bekerja pada hari libur umum ya tidak

4. DISKRIPSI GEDUNG

Atap
No. Jumlah Material gedung & warna Jendela kaca Area okupansi
diinsulasi
Gedung Fungsi lantai (tembok dan atap) berlapis total (m2)
(ya/tidak)
1

Bisa ditulis di kertas lain untuk gedung lainnya

5. LISTRIK

Kode tarif

Daya Terpasang : kVA (PT. PLN)

Pembangkit sendiri : kVA

Tulis persentase konsumsi energi pengguna akhir dari total biaya listrik

Beban pengguna akhir Persentase dari total biaya

Air-conditioning
Pencahayaan
Peralatan lain
(sebutkan)
100%

Data tahunan tagihan listrik minimal 12 bulan

Bulan Tahun kWh (puncak) kWh (non-puncak) Beban tetap Penalti kVARH Total biaya (Rp)

6. BAHAN BAKAR

Bahan bakar Penggunaan Unit Prakiraan biaya tahunan

7. BOILER

Boiler 1 2 3 4

Jenis bahan bakar

Jenis boiler
Water tube/Fire tube

Jenis burner

Kontrol burner

Kapasitas uap (ton/hr)

Nilai uap (ton/hr C bar)

Efisiensi/heat rate (%)

Frekuensi blow down

Apakah ada heat recovery

Umur dan tahun komisioning

Manufaktur
Penggunaan
8. SISTEM AIR-CONDITIONING

Waktu start up :
Waktu down time :

Apakah ada kontrol udara segar masuk ya tidak

Jika ya jelaskan secara singkat :

AC pada gedung

Lokasi Jenis dan kapasitas Kontrol (manual/otomatis) No.

Apakah ada rencana up grading sistem AC ya tidak

Jika ya jelaskan jenis (kapsitas dan jenis) :

8. PENCAHAYAAN

Teknologi pencahayaan Penempatan Jumlah Total kW Catatan

Lampu TL biasa

Lampu hemat energi (CFL)

Lampu bohlam

Rumah lampu tanpa reflektor

Rumah lampu dengan reflektor

Tri phosphore fluorecent tubes

Sistem hemat energi lampu

Sistem kontrol lampu

9. PROFIL ENERGI
Lampirkan tagihan pembelian energi per bulan

10. APAKAH ADA RENCANA PROYEK EFISIENSI ENERGI

11. APAKAH ADA PROYEK EFISIENSI YANG SEDANG BERJALAN

12. APAKAH ADA PERALATAN HEMAT ENERGI YANG TERPASANG DI GEDUNG

13. APAKAH TERDAPAT PERALATAN BUILDING AUTOMATION SYSTEM