SURAT IZIN APOTEK (SIA)

1. Dasar Hukum
a. Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
b. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-undang RI Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika ;
d. Undang-undang RI Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 922/Menkes/per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian
Izin Apotik;
g. Permenkes RI Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotik;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2017 tentang
Apotek;

2. PERSYARATAN

No. Persyaratan Penjelasan

1. Mengisi formulir permohonan Cukup jelas
ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan (Materai 6000)

2. Surat Pernyataan Kesanggupan a. Pernyataan dari Apoteker untuk

dari Apoteker Penanggungjawab bersedia sebagai Apoteker Pengelola
Pelaksana Harian dari Apoteker Apotik
(meterai 6000) b. Asli dan bermaterai

3. Surat Pernyataan dari Apoteker a. Pernyataan dari Apoteker dan Asisten

Pengelola Apotek dan Asisten Apoteker tidak akan bekerja tetap pada
Apoteker bahwa tidak bekerja tetap perusahaan lain dan tidak menjadi APA
pada Perusahaan Lain dan Tidak di Apotek lainnya
menjadi Apoteker Pengelola b. Asli dan bermaterai
Apotek di Apotek Lainnya. (meterai
6000)

4. Foto copy STRA Apoteker, Surat Tanda Registrasi Apoteker dan Surat
STRTTK Asisten Apoteker Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian Asisten Apoteker yang masih
berlaku
5. Foto copy Ijazah Apoteker dan Cukup jelas
Asisten Apoteker

6. Foto copy Surat Sumpah Apoteker Cukup jelas

7. Surat Pernyataan Kesanggupan a. Pernyataan Asisten Apoteker untuk
sebagai Pelaksana Harian dari bersedia bekerja full time pada sarana
Asisten Apoteker (materai 6000) Apotik
b. Asli dan bermaterai
8. Daftar Asisten Apoteker minimal 1 Cukup jelas
orang dengan mencantumkan
nama, alamat dan tanggal lulus.

9. Surat Izin Atasan bagi Apoteker Pernyataan izin dari atasan

dan Asisten Apoteker Anggota TNI,
Polri dan PNS

10. Foto Copy KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Asisten Apoteker dihimbau
Apoteker dan Pemilik Sarana berdomisili sesuai dengan lokasi sarana
Apotek Apotik

11. Denah Bangunan Calon Apotek Mencantumkan ukuran dan

beserta ukuran bangunannya peruntukkannya yang sesuai dengan
sarana Apotik dan ditandatangani oleh
Pemilik Sarana Apotik
12. Peta Lokasi Calon Apotek Menunjukan lokasi sarana Apotik dengan
jelas
13. Surat Keterangan bangunan calon a. Jika sewa melampirkan bukti sewa
Apotek ( milik sendiri, sewa & menyewa
kontrak ) b. Jika milik sendiri, melampirkan bukti
pendukung seperti akte bangunan
14. Akte Perjanjian Kerjasama antara a. Mencantumkan usaha dibidang
Apoteker Pengelola Apotek dengan farmasi (obat-obatan)
Pemilik Sarana Apotik dari Notaris b. Nama Pemilik Sarana Apotek harus
sesuai dengan yang tertera pada surat
permohonan
15. Jadwal Kerja Apotek Jadwal buka Apotek dan jadwal tenaga
Apoteker ,Asisten Apoteker serta tenaga
lainnya
16. Surat Pernyataan dari Pemilik a. Pernyataan dari pemilik sarana Apotek
Sarana Apotek bahwa tidak pernah b. Asli dan bermaterai
terlibat pelanggaran Peraturan dan
Perundang-undangan dibidang
obat-obatan

17. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) a. Masih berlaku

dari Kecamatan wilayah setempat. b. Jenis Sarana yang akan diusulkan
tertera dalam izin
18. Surat Izin Apotek (SIA) asli untuk Jika SIA masa berlakunya sudah habis
perpanjangan izin Apotik.

19. Surat Rekomendasi Puskesmas Rekomendasi dari Puskesmas yang

wilayah setempat lokasinya sesuai dengan sarana Apotik
20. Daftar dan foto prasarana, sarana Daftar yang berisi perlengkapan yang
dan peralatan harus tersedia pada Sarana Apotik (desain
blangko copy resep, desain etiket, buku
pedoman, kulkas dll) beserta fotonya
21. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk Cukup jelas
(KTP) Apoteker
22. Map warna kuning dan stempel Cukup jelas
Apotek