REKAPITULASI PELAYANAN PEMASANGAN KB IUD

BULAN PELAYANAN DESEMBER 2016

PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Dsn Parung Rt 41 rw 04
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 12/13/2016 -
Desa Balokang

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1

IIN SOLIKIN, SKM

NIP : 196812301989031007
 JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

PEMASANGAN KB IUD 100,000 0 100,000

100,000 0 100,000

Pembuat Laporan

ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 REKAPITULASI PELAYANAN PNC
BULAN PELAYANAN SEPTEMBER S/D DESEMBER 2016
PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/1/2016 G3P1A0
Balokang

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
2 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/2/2016 G3P1A0
Balokang

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
3 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/8/2016 G3P1A0
Balokang
Cibeureum Rt 2 Rw 01
4 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/12/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Cibeureum Rt 2 Rw 01
5 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/14/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Cibeureum Rt 2 Rw 01
6 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/20/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
7 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 11/26/2016 G4P3A0
Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
8 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 11/28/2016 G4P3A0
Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
9 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 12/3/2016 G4P3A0
Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
10 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/6/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
11 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/8/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
12 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/14/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Pameungpeuk Rt 9
13 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/24/2016 G2P0A0
Rw 2
Pameungpeuk Rt 9
14 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/27/2016 G2P0A0
Rw 2
 Pameungpeuk Rt 9
15 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/30/2016 G2P0A0
Rw 2

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1

IIN SOLIKIN, SKM

NIP : 196812301989031007
 JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

 PNC 3 25,000 0 25,000

375,000 0 375,000

Pembuat Laporan

ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 REKAPITULASI PELAYANAN ANC
BULAN PELAYANAN APRIL S/D DESEMBER 2016
PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 5/9/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
2 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 8/8/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
3 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 10/10/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
4 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 11/14/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
5 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 4/29/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
6 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 9/9/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
7 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 10/10/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
8 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 12/9/2016 G1P0A0
Balokang

9 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 6/1/2016 G1P0A0

10 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 8/5/2016 G1P0A0

11 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 10/9/2016 G1P0A0

12 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 11/3/2016 G1P0A0

Karangtengah Rt 4 Rw 6
13 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 9/7/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Karangtengah Rt 4 Rw 6
14 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 10/17/2016 G3P2A0
Desa Balokang
 Karangtengah Rt 4 Rw 6
15 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 12/6/2016 G3P2A0
Desa Balokang

16 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 6/17/2016 G2P0A0

17 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 8/24/2016 G2P0A0

18 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 9/28/2016 G2P0A0

19 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 10/26/2016 G2P0A0

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1

IIN SOLIKIN, SKM

NIP : 196812301989031007
ULASI PELAYANAN ANC
AN APRIL S/D DESEMBER 2016
KESMAS BANJAR 1

JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

 ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

950,000 0 950,000

Pembuat Laporan

ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 REKAPITULASI PELAYANAN RUJUKAN
BULAN PELAYANAN DESEMBER 2016
PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Karangtengah Rt 4 Rw 6
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 12/11/2016 G3P2A0
Desa Balokang

2 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 12/22/2016 G2P0A0

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1

IIN SOLIKIN, SKM

NIP : 196812301989031007
ASI PELAYANAN RUJUKAN
AYANAN DESEMBER 2016
KESMAS BANJAR 1

JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

Pelayanan pra rujukan pada 125,000 0 125,000

komplikasi kebianan dan neonatal

Pelayanan pra rujukan pada 125,000 0 125,000

komplikasi kebianan dan neonatal

250,000 0 250,000

Pembuat Laporan

ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN PELAYANAN NOVEMBER S/D DESEMBER 2016
PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Cibeureum Rt 2 Rw 01
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/11/2016 G3P2A0
Desa Balokang

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
2 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 11/30/2016 G3P1A0
Balokang

Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
3 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 12/21/2016 G1P0A0
Balokang

4 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 12/19/2016 G1P0A0

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1
 IIN SOLIKIN, SKM
NIP : 196812301989031007
SI PELAYANAN PERSALINAN
NOVEMBER S/D DESEMBER 2016
KESMAS BANJAR 1

JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

2,400,000 0 2,400,000

Pembuat Laporan
 ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN,RUJUKAN,ANC, PNC DAN PEMASANGAN KB IUD
BULAN PELAYANAN APRIL S/D DESEMBER 2016
PUSKESMAS BANJAR 1

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

Cibeureum Rt 2 Rw 01
1 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/11/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
2 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 11/30/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
3 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 12/21/2016 G1P0A0
Balokang

4 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 12/19/2016 G1P0A0

Karangtengah Rt 4 Rw 6
5 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 12/11/2016 G3P2A0
Desa Balokang

6 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 12/22/2016 G2P0A0

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
7 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 5/9/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
8 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 8/8/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
9 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 10/10/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
10 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 11/14/2016 G3P1A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
11 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 4/29/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
12 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 9/9/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
13 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 10/10/2016 G1P0A0
Balokang
Gardu Rt 20 Rw 07 Desa
14 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Prida 0000515890901 - 12/9/2016 G1P0A0
Balokang
15 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 6/1/2016 G1P0A0

16 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 8/5/2016 G1P0A0

17 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 10/9/2016 G1P0A0

18 Aas saodah,AM.Keb Pengatur Iic 49.786.979.2-442.000 BPS Windi Apriliana 0001410732066 Pajajaran Rt 4 Rw 05 - 11/3/2016 G1P0A0

Karangtengah Rt 4 Rw 6
19 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 9/7/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Karangtengah Rt 4 Rw 6
20 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 10/17/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Karangtengah Rt 4 Rw 6
21 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Inggit Widhiyanti 000207268805 - 12/6/2016 G3P2A0
Desa Balokang

22 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 6/17/2016 G2P0A0

23 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 8/24/2016 G2P0A0

GVA
TEMPAT NO TANGGAL (GRAVIDA,PARTU
NO NAMA BIDAN PENOLONG PANGKAT / GOL NPWP NAMA PASIEN NOMOR IDENTITAS ALAMAT
PELAYANAN TELPON PELAYANAN S,ABORTUS)

24 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 9/28/2016 G2P0A0

25 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000436112863 Pameungpeuk Rt 9 Rw 02 - 10/26/2016 G2P0A0

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
26 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/1/2016 G3P1A0
Balokang

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
27 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/2/2016 G3P1A0
Balokang

Gardu Rt 17 Rw 06 Desa
28 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ika Suryani 00001523082767 - 12/8/2016 G3P1A0
Balokang
Cibeureum Rt 2 Rw 01
29 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/12/2016 G3P2A0
Desa Balokang
 Cibeureum Rt 2 Rw 01
30 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/14/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Cibeureum Rt 2 Rw 01
31 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Lies Herly G 0000515832884 - 11/20/2016 G3P2A0
Desa Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
32 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 11/26/2016 G4P3A0
Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
33 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 11/28/2016 G4P3A0
Balokang
Parung Rt 51 Rw 04 Desa
34 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Empat Patimah 0000515942651 - 12/3/2016 G4P3A0
Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
35 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/6/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
36 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/8/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Dsn Parung Rt 41 rw 04
37 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 9/14/2016 G1P0A0
Desa Balokang
Pameungpeuk Rt 9
38 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/24/2016 G1P0A0
Rw 2
Pameungpeuk Rt 9
39 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/27/2016 G1P0A0
Rw 2
Pameungpeuk Rt 9
40 Lussy Tustiani, AM.Keb Pengatur TK I / IId 49.786.979.2-442.000 BPS Mia 0000435112863 - 12/30/2016 G1P0A0
Rw 2
Dsn Parung Rt 41 rw 04
41 Iceu Widiyanti,AM.Keb Pengatur TK I / IId 57.166.291.5-442.000 BPS Ririn Yulianti 0001865397644 - 12/13/2016 -
Desa Balokang

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar 1

IIN SOLIKIN, SKM

NIP : 196812301989031007
 JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Persalinan tanpa penyulit 600,000 0 600,000

Pelayanan pra rujukan pada 125,000 0 125,000

komplikasi kebianan dan neonatal
Pelayanan pra rujukan pada 125,000 0 125,000
komplikasi kebianan dan neonatal

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

 ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

ANC 1 50,000 0 50,000

ANC 2 50,000 0 50,000

JUMLAH
BESARAN PPH 21
JENIS TINDAKAN SELURUH
TARIF PAKET (5%) TAGIHAN)

ANC 3 50,000 0 50,000

ANC 4 50,000 0 50,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

 PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PNC 1 25,000 0 25,000

PNC 2 25,000 0 25,000

PNC 3 25,000 0 25,000

PEMASANGAN KB IUD 100,000 0 100,000

4,075,000 0 4,075,000

Pembuat Laporan

ICE TRESNAWATI
NIP : 19800510200901204
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : April s/d Desember / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 Persalinan a/n Lies Herly G 1 Persalinan 600,000
2 Persalinan a/n Ika Suryani 1 Persalinan 600,000
3 Persalinan a/n Prida 1 Persalinan 600,000
4 Persalinan a/n Windi Apriliana 1 Persalinan 600,000
5 Rujukan a/n Inggit Widhiyanti 1 Rujukan 125,000
6 Rujukan a/n Mia 1 Rujukan 125,000
7 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 1 50,000
8 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 2 50,000
9 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 3 50,000
10 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 4 50,000
11 ANC a/n Prida 1 ANC 1 50,000
12 ANC a/n Prida 1 ANC 2 50,000
13 ANC a/n Prida 1 ANC 3 50,000
14 ANC a/n Prida 1 ANC 4 50,000
15 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 1 50,000
16 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 2 50,000
17 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 3 50,000
18 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 4 50,000
19 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 2 50,000
20 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 3 50,000
21 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 4 50,000
22 ANC a/n Mia 1 ANC 1 50,000
23 ANC a/n Mia 1 ANC 2 50,000
24 ANC a/n Mia 1 ANC 3 50,000
25 ANC a/n Mia 1 ANC 4 50,000
26 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 1 25,000
27 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 2 25,000
28 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 3 25,000
29 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 1 25,000
30 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 2 25,000
31 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 3 25,000
32 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 1 25,000
33 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 2 25,000
34 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 3 25,000
35 PNC a/n Ririn Yulianti 1 PNC 1 25,000
36 PNC a/n Ririn Yulianti 1 PNC 2 25,000
37 PNC a/n Ririn Yulianti 1 PNC 3 25,000
38 PNC a/n Mia 1 PNC 1 25,000
39 PNC a/n Mia 1 PNC 2 25,000
40 PNC a/n Mia 1 PNC 3 25,000
41 Pemasangan KB IUD a/n Ade Ratih 1 Pemasangan KB IUD 100,000

JUMLAH 4,075,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TGL TERIMA :
NO REG KLAIM KEU :

UJUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)
.................................
disetujui BPJS Kesehatan)

.................................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : Desember / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 Persalinan a/n Prida 1 Persalinan 600,000
2 Persalinan a/n Windi Apriliana 1 Persalinan 600,000
3 Rujukan a/n Inggit Widhiyanti 1 Rujukan 125,000
4 Rujukan a/n Mia 1 Rujukan 125,000
5 ANC a/n Prida 1 ANC 4 50,000
6 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 4 50,000
7 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 1 25,000
8 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 2 25,000
9 PNC a/n Ika Suryani 1 PNC 3 25,000
10 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 3 25,000
11 PNC a/n Mia 1 PNC 1 25,000
12 PNC a/n Mia 1 PNC 2 25,000
13 PNC a/n Mia 1 PNC 3 25,000
14 Pemasangan KB IUD a/n Ade Ratih 1 Pemasangan KB IUD 100,000

JUMLAH 1,825,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : November / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 Persalinan a/n Lies Herly G 1 Persalinan 600,000
2 Persalinan a/n Ika Suryani 1 Persalinan 600,000
3 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 4 50,000
4 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 4 50,000
5 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 1 25,000
6 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 2 25,000
7 PNC a/n Lies Herly G 1 PNC 3 25,000
8 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 1 25,000
9 PNC a/n Empat Patimah 1 PNC 2 25,000

JUMLAH 1,425,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : Oktober / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 3 50,000
2 ANC a/n Prida 1 ANC 3 50,000
3 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 3 50,000
4 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 3 50,000
5 ANC a/n Mia 1 ANC 4 50,000

JUMLAH 250,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : September / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 ANC a/n Prida 1 ANC 2 50,000
2 ANC a/n Inggit Widhiyanti 1 ANC 2 50,000
3 ANC a/n Mia 1 ANC 3 50,000
4 PNC a/n Ririn Yulianti 1 PNC 1 25,000
5 PNC a/n Ririn Yulianti 1 PNC 2 25,000
6 PNC a/n Mia 1 PNC 3 25,000

JUMLAH 225,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : Agustus / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 2 50,000
2 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 2 50,000
3 ANC a/n Mia 1 ANC 2 50,000

JUMLAH 150,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : Juni / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 ANC a/n Windi Apriliana 1 ANC 1 50,000
2 ANC a/n Mia 1 ANC 1 50,000

JUMLAH 100,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : Mei / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN
1 ANC a/n Ika Suryani 1 ANC 1 50,000

JUMLAH 50,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
TERIMA :
REG KLAIM KEU :

JUI ( DIISI PETUGAS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB (Rp)

...............................
isetujui BPJS Kesehatan)

..............................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA
NO REG MASUK : NO REG KLAIM YANKES : NO REG KLAIM KEU
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF /
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS BANJAR1
NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN : April / 2016
ALAMAT : Jl.PETA NO. DESA BALOKANG KECAMATAN BANJAR
TELPON : (0265)745275
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI ( DIISI PETUGAS)
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN
KASUS KASUS
HR/R/LB (Rp) AKUN HR/R/LB
1 ANC a/n Prida 1 ANC 1 50,000

JUMLAH 50,000

Banjar, 9 Januari 2017 ........................................

Tanggal diajukan ( tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

IIN SOLIKIN, SKM (.......................................)

NIP: 196812301989031007
 :
:

PETUGAS)
H
BIAYA
(Rp)

..............
JS Kesehatan)

.............)