BAB I

PENDAHULUAN

Tonsil adalah organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral

orofaring. Bersama dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu cincin

jaringan limfoid yang ditemukan di faring. Seperti halnya jaringan atau organ lain pada

tubuh, pada daerah orofaring umumnya, dan pada tonsil khususnya, dapat timbul tumor

dan keganasan. Bahkan, tonsil merupakan bagian dari orofaring dengan kejadian

keganasan paling banyak di banding struktur orofaring yang lain yaitu dasar lidah,

palatum molle, dan dinding faring posterior. Tonsil berfungsi sebagai bagian sistem

imun. Peradangan pada cincin waldeyer banyak dijumpai.

Pembesaran tonsil (Hipertrofi tonsil) dapat terjadi akibat infeksi, respons

inflamasi kronis, atau neoplasma. Hipertrofi tonsil yang disebabkan oleh peradangan

yaitu tonsilitis. Tonsilitis merupakan peradangan pada tonsil palatina yang merupakan

bagian dari cincin Waldeyer. Neoplasma yang biasanya menghasilkan hipertrofi tonsil

secara unilateral termasuk limfoma dan karsinoma sel skuamosa. Ketika memeriksa

pasien dengan pembesaran tonsil unilateral, diagnosis penyakit neoplastik harus

dipertimbangkan.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tonsil

Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limpoid dan ditunjang oleh

jaringan kriptus di dalamnya. (buku tht ui hijau)Fossa tonsilaris adalah sebuah

recessus berbentuk segitiga pada dinding lateral oropharynx diantara arcus

palatoglossus didepan, arcus palatopharyngeus dibelakang. Fossa ini ditempati oleh

tonsil palatina. (buku anatomi klinik untuk mahasiswa kedok). Fossa ini berisi

jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah keluar bila

terjadi abses. (buku hijau UI). Tonsilla mebentuk cincin jaringan limfatik yang

tidak utuh di sekitar pintu masuk dari mulut dan hidung ke pharynx. Tonsil

terdapat 3 daerah :

 Tonsilla Pharyngeum, diketahui sebagai adenoidea saat membesar, berada

pada garis tengah atap nasopharynx.

 Tonsilla palatine terdapat pada tiap sisi oropharynx diantara arcus

palatoglossus dan arcus palatopharyngeus diposterior dari isthmus

oropharyngeum.

 Tonsil lingualis merujuk secara kolektif pada sejumlah nodi lymphatici pada

1/3 posterior lingua.

Nodi lymphatici yang kecil juga terdapat didalam tuba auditiva didekat

ostiumnya ke dalam nasapharynx, dan pada permukaan atas palatum molle.

2
 Gambar 1. Cincin Waldeyer.(buku ear nose throath)

a. Tonsilla palatina

Tonsila palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang terletak

pada dinding lateral oropharyx di dalam fossa tonsilaris. Setiap tonsil diliputi

oleh membrana mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke

dalam pharynx. Pada permukaannya terdapat banyak lubang kecil, yang

membentuk crypta tonsillaris. Pendarahan arteri yang memperdarahi tonsila

adalah A. Tonsilaris cabang dari arteri facialis. Vena-vena menembus m.

Constrictor pharyngis superior dan bergabung dengan V. Palatina externa, V.

Pharingealis atau V. Facialis.

Batas-batas tonsilla palatina

- Anterior : arcus palatoglossus

- Posterior : arcus palatopharyngeus

- Superior : palatum molle

- Inferior : sepertiga posterior lidah. Disini, tonsilla palatina dilanjutkan oleh

tonsilla lingualis

- Medial : ruang oropharynx

3
 - Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior. A.

carotis interna terletak 2,5 cm dibelakang dan lateral tonsilla

Gambar 2. Tonsilla Palatina.

b. Tonsilla Pharingea

Tonsila pharyngea adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular

yang terletak pada aspek posterior. Adenoid berbatasan dengan kavum nasi dan

sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius telinga tengah

kavum mastoid pada bagian lateral. Terbentuk sejak bulan ketiga hingga ketujuh

embriogenesis. Adenoid akan terus bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun,

setelah itu akan mengalami regresi. Adenoid telah menjadi tempat kolonisasi

kuman sejak lahir. Ukuran adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang

lain. Umumnya ukuran maximum adenoid tercapai pada usia antara 3-7 tahun.

Pembesaran yang terjadi selama usia kanak-kanak muncul sebagai respon multi

antigen seperti virus, bakteri, alergen, makanan dan iritasi lingkungan.

4
 Gambar 3. Tonsilla Pharyngea.

c. Tonsilla Lingua

Membran mukosa bagian atas lidah dapat dibagi menjadi bagian

anterior dan posterior oleh sulcus bentuk V, yaitu sulcus terminalis. Apex dari

sulcus menonjol ke belakang dan ditandai oleh lubang kecil, foramen caecum.

Sulcus membagi lidah menjadi dua pertiga bagian anterior atau pars oralis dan

sepertiga bagian posterior atau pars paringealis. Foramen caccum adalah sisa

embriologis dan menandakan tempat dari ujung atas ductus thyroglossus.

Pada permukaan atas dua pertiga bagian anterior lidah terdapat 3 papilla:

papilla filiformis, papilla fungiformis dan papilla vallata. Membran mucosa

yang meliputi sepertiga posterior lidah tidak mempunyai papilla, tetapi

permukaannya berbenjol-benjol tidak teratur, disebabkan karena adanya nodi

lymphoidei dibawahnya, yaitu tonsila linguae.

5
 Gambar 4. Tonsilla Lingua.

Vaskularisasi pada tonsilla palatine diperoleh dari ramus tonsillaris,

sebagai cabang dari a.facialis, yang berjalan dengan menembusi m.constrictor

pharynges superior dan masuk melalui facies lateralis tonsilla. Tonsilla juga

mendapatkan aliran darah dari cabang-cabang a.lingualis, a. palatine ascendens

dan a.pharyngea ascendens. (buku penuntun anatomi)

Gambar 5. Vaskularisasi Tonsil.

Aliran darah Venous mengalir dalam satu atau beberapa buah vena

tonsillaris, termasuk v.palatina externa (v.paratonsilaris). pembuluh-pembuluh

6
 vena ini terletak pada permukaan lateral dan menembusi m.constrictor

pharynges superior dan bermuara kedalam vena facialis.pen

Innervasi tonsil bagian atas mendapat persarafan dari serabut saraf V melalui

ganglion sphenopalatina dan bagian bawah tonsil berasal dari saraf

glossofaringeus (N. IX). buku diseases ear

B. Fisiologi Tonsil

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi

dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama

yaitu:

1. Menangkap dan mengumpulkan benda asing dengan efektif.

2. Tempat produksi antibodi yang dihasilkan oleh sel plasma yang bersal dari

diferensiasi limfosit B.

Limfosit terbanyak ditemukan dalam tonsil adalah limfosit B. Bersama-sama

dengan adenoid limfosit B berkisar 50-65% dari seluruh limfosit pada kedua organ

tersebut. Limfosit T berkisar 40% dari seluruh limfosit tonsil dan adenoid.

Tonsil berfungsi mematangkan limfosit B dan kemudian menyebarkan sel

limfosit terstimulus menyju mukosa dan kelenjar sekretori diseluruh tubuh. Antigen

dari luar, kontak dengan permukaan tonsil akan diikat dan dibawa sel mukosa ( sel

M ), antigen presenting cells (APCs), sel makrofag dan seldendrit yang terdapat

pada tonsil ke sel Th di sentrum germinativum. Kemudian sel Th ini akan

melepaskan mediator yang akan merangsang sel B. Sel B membentuk

imunoglobulin (Ig)M pentamer diikuti oleh pembentukan IgG dan IgA. Sebagian

sel B menjadi sel memori. Imunoglobulin (Ig)G dan IgA secara fasif akan berdifusi

ke lumen. Bila rangsangan antigen rendah akan dihancurkan oleh makrofag. Bila

konsentrasi antigen tinggi akan menimbulkan respon proliferasi sel B pada sentrum

7
 germinativum sehingga tersensititasi terhadap antigen, mengakibatkan terjadinya

hiperplasia struktur seluler. Regulasi respon imun merupakan fungsi limfosit T

yang akan mengontrol proliferasi sel dan pembentukan imunoglobulin. Aktivitas

tonsil paling maksimal antara umur 4 sampai 10 tahun. Tonsil mulai mengalami

involusi pada saat puberitas, sehingga produksi sel B menurun dan rasio sel T

terhadap sel B relatif meningkat. Pada Tonsilitis yang berulang dan inflamasi epitel

kripta retikuler terjadi perubahan epitel squamous stratified yang mengakibatkan

rusaknya aktifitas sel imun dan menurunkan fungsi transport antigen. Perubahan ini

menurunkan aktifitas lokal sistem sel B, serta menurunkan produksi antibodi.

Kepadatan sel B pada sentrum germinativum juga berkurang

C. Histologi tonsil

Secara mikroskopis tonsil memiliki 3 komponen yaitu jaringan ikat, jaringan

interfolikuler, jaringan germinativum. Jaringan ikat berupa trabekuka yang

berfungsi sebagai penyokong tonsil. Trabekula merupakan perluasan kapsul tonsil

ke parenkim tonsil. Jaringan ini mengandung pembuluh darah, syaraf, saluran

limfatik efferent. Permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel stratified squamous.7

Jaringan germinativum terletak dibawah tengah jaringan tonsil, merupakan sel

induk pembentukan sel sel limfoid. Jaringan interfolikel terdiri dari jaringan

limfoid dalam berbagai tingkat pertumbuhan.7

Gambar 6. Histologi Tonsil

8
Pada tonsillitis kronis terjadi infiltrasi limfosit ke epitel permukaan tonsil.

Peningkatan jumlah sel plasma didalam subepitel maupun didalam jaringan

interfolikel. Hyperplasia dan pembentukan fibrosis dan jaringan ikat parenkim dan

jaringan limfoid mengakibatkan terjadinya hipertrofi tonsil.7

Tonsilla Palatina dibungkus oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk yang

meluas kedalam kriptus tonsil.limfosit mungkin pindah melalui epitel. Nodulus

limfatikus mengelilingi kriptus dan sering tampak pusat germinal. Kapsula jaringan

ikat kolagen padat tidak beraturan memisahkan tonsil dari dinding muskulatur

farings di bawahnya. Septa, berasal dari kapsula, meluas kedalam tonsil. Kelenjar

tidak ada.8

Gambar 7. Histologi Tonsilla Palatina (buku histo atlas)

D. Hipertrofi Tonsil

Hipertrofi tonsil adalah pembesaran pada daerah tonsil yang dapat

disebabkan oleh akibat infeksi, respons inflamasi kronis, atau neoplasma.

Hipertrofi tonsil yang disebabkan oleh peradangan disebut tonsilitis. Tonsilitis

merupakan peradangan pada tonsilla palatina yang merupakan bagian dari

9
cincin Waldeyer. Peningkatan jumlah sel plasma didalam subepitel maupun

didalam jaringan interfolikel. Hyperplasia dan pembentukan fibrosis dan

jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid mengakibatkan terjadinya hipertrofi

tonsil. Neoplasma yang biasanya menghasilkan hipertrofi tonsil secara unilateral

termasuk limfoma dan karsinoma sel skuamosa.

Ukuran Tonsil dinilai dari skala 0 (tidak ada tonsil) sampai 4 (kissing

tonsil):

T0 : Post Tonsilektomi

T1 : Tonsil masih terbatas dalam Fossa Tonsilaris

T2 : Sudah melewati pillar anterior belum melewati garis paramedian

(pillar post)

T3 : Sudah melewati garis paramedian, belum melewati garis median

T4 : Sudah melewati garis median (capturan hp)

Gambar 8. Ukuran Tonsil

10
1. Proses Peradangan

Tonsillitis adalah peradangan pada tonsila yang merupakan bagian

dari cincin waldeyer, cincin waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa

yang terdapat didalam rongga mulut. Penyebaran infeksi melalui udara (air

borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur,

terutama anak.

a. Tonsilitis Akut

Tonsilitis akut disebabkan oleh kuman grup A Setretokokus beta

hemolitikus, pneumokokus, Streptokokus viridans dan streptokokus

piogenes. Tonsilitis ini sering terjadi mendadak pada anak – anak dengan

peningkatan suhu 1oC – 4oC.

Gejala dan tanda : Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang

sering ditemukan adalah nyeri pada tenggorok dan nyeri pada saat

menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri

disendi-sendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Rasa

nyeri ditelinga ini karena alih (referred pain) melalui saraf

n.glosofaringeus (n.IX). pada pemeriksaan tampak pembesaran tonsil,

hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lakuna, atau tertutup

oleh membrane semu. Kelenjar submandibular membengkak dan nyeri

tekan.

Gambar 9. Tonsilitis Akut

11
 Terapi, diberikan antibiotik spectrum luas seperti penisilin,

eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.

Komplikasi pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis

media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy throat), abses parafaring,

bronchitis, glomerulonephritis akut, miokarditis, artritis serta septicemia

akibat infeksi v.jugularis interna (sindrom lemierre). Hipertrofi tonsil

akan menyebabkan pasien bernafas melalui mulut, tidur mendengkur

(ngorok), gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea syndrome (OSA).

b. Tonsilitis Kronik

Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik ialah rangsangan

yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang

buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut

yang tidak adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan tonsillitis akut

tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram

negatif.

Karena proses radang yang berulang maka selain epitel mukosa

juga jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami

pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak

detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan

akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa

tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar

submandibular.

Gejala dan tanda, pada pemeriksaan tonsil membesar dengan

permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi

12
oleh detrituts. Rasa ada yang mengganjal ditenggorok, dirasakan kering

pada tenggorok dan nafas berbau.

Gambar 10. Tonsilitis Kronik

Terapi lokal ditujukan pada hygiene mulut dengan berkumur atau

obat isap.

Komplikasi radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi

ke daerah sekitarnya berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media

secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau

limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis,

uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.

Indikasi Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang

berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

The American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery

Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan:

1. Serangan tonsillitis lebih dari tiga kali pertahun walaupun telah

mendapatkan terapi yang adekuat.

2. Tonsil Hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan

menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial.

13
 3. Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan

jalan napas, sleep apnea, gangguan menlan, gangguan bicara, dan cor

pulmonale.

4. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsilar

yang tidak berhasil hilang dengan obat.

5. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan.

6. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A

streptococcus B hemoliticus.

7. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan.

8. Otitits media efusa/otitis media supuratif. (buku THT UI)

2. Tumor Ganas Tonsil

Tumor ganas tonsil termasuk bagian dari tumor orofaring disamping

tumor dasar lidah, dinding faring dan palatum molle. Tumor ini sangat

jarang terjadi. Di Amerika insiden tumor ini hanya 0,8 per 100.000

penduduk. Dibagian THT RSCM angka kejadian tumor tonsil ini banyak

ditemukan pada usia dekade 4-6, 54% pada laki-laki dan 46% pada

perempuan.

Penyebab pasti karsinoma tonsil sampai saat ini belum diketahui

dengan pasti, beberapa factor predisposisi dilaporkan mempengaruhi

terjadinya tumor ini antara lain pada perokok berat, peminum alcohol,

hygiene mulut yang kurang baik dan orang yang suka menyusur tembakau.

Tumor ganas tonsil merupakan tumor ganas di saluran nafas bagian

atas yang umumnya berasal dari epitel dan jaringan limfoid. Secara

histopatologi terdapat tiga bentuk keganasan tonsil yang dapat dikenali:

1. Karsinoma sel skuamosa

14
2. Limfoma malignum

3. Tumor kelenjar liur yang berasal dari kelenjar liur mino dipalatum mole,

uvula atau kapsul tonsil.

Bentuk karsinoma sel karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan yang

terbanyak 70%, sedangkan limfoma malignum 25% dan kelenjar liur 5%.

15