APENDICITIS

Merupakan radang apendik yang disebabkan oleh OBSTRUKSI (80%)atau Proses

INFEKSI (20%)
 - Awal Nyeri visceral akibat proses obstruksi lumen apendik ( nyeri epigastrium-
umbilicus dan kemudian disertai mual dan atau muntah/TH 10-12), 4 – 6 jam
kemudian menjadi nyeri somatic (nyeri di perut kanan bawah/Mc. Burney)  “Two
point questions”.
- Kemudian timbul demam (subfebris)
- Kunci diagnostic >> 60-80% dari anamnesa diatas yang KHAS.
- Nyeri bila tekanan abdomen meningkat seperti batuk (Dumphy sign)
- Rovsing sign, Blumberg sign, Penhorn sign

PADA ANAK
  Diagnosis sukar à kurang komunikatif, tidak khas, jarang
 Parforasi sering à Dinding apendiks tipis
Omentum belum berkembang
80% sudah terjadi perforasi à baru terdiagnosis
PADA ORANG TUA
 Perforasi sekitar 60% pada umur > 60 tahun akibat :
 Gejala samar, terlambat berobat
 Lumen fibrotik dan arteriosklerosis
PADA WANITA HAMIL
 Diagnosis terlambat karena :
 Nyeri, mual, muntah sukar dibedakan dengan trimester I
 Nyeri berpindah ke kanan atas

BEDAKAN NYERI APENDIKS ATAU UTERUS à miring ke kiri dan nyeri berpindah
ke kiri berarti berasal dari à UTERUS

APENDICITIS
Uncomplicated : Ada massa : Peritonitis gerelisata
kataralis, plegmon, periapendikular infiltrat,
ganggrenous Abses

Apendiektomi
Cito laparotomi dan
Inflamasi Inflamasi peritoneal toilet
apendiektomi local, luas,
Manifestasi Manifestasi
sistemik (-) sistemik
(+)

KONSERVATI
F (6 F-OCNER
SERRENS)

-Th/gagalàmemburuk Th/ perbaikan

- Muncul manifestasi à
sistemik apendiektomi
elektif

Apendiektomi –
perotoneal toilet

Bila telah berlangsung lebih dari 3 hari : inflamasi >>>, jaringan apendik
rapuh/nekrotik, proses adhesi >>, hipervaskuler à sebaiknya tidak dioperasi oleh
karena jaringan rapuh à mudah berdarah, disamping itu tindakan operasi merusak
mekanisme tubuh yang telah melakukan walling Of.
6F : Fluid, Fungi (antibiotic), Fowler position, Forbidden analgetik, Feel (konsistensi :
infiltral/abses), Four hours ( observasi : pemeriksaan local, suhu, LED)
Gejala dan tanda apendik sangat dipengaruhi oleh letak/posisi anatomi apendik.

Penyebab pada akut abdomen dari segi patofisiologi ada 3 yaitu

INFEKSI/INFLAMASI,
OBSTRUKSI dan
VASKULER (ISKEMIK-NEKROSIS).

Gangguan fisiologis pada peritonitis :

- Kehilangan plasma intravaskuler ke daerah inflamasi
- Kehilangan cairan dan elektrolit oleh karena distensi usus
- Vasodilatasi hebat pada daerah inflamasi memerlukan cardiac output >>
- Efek toksin/mediator inflamasi
- Gangguan cardiopulmoner oleh karena distensi abdomen

Mengapa perlu dilakukan apendiektomi segera pada apendicitis akut à untuk

mencegah progresivitas pada apendicitis simple, timbulnya komplikasi : peritonitis,
abses dan bakterimia à abses hepar
Pada apendik retrosekal retroperitoneal à
- Tanda nyeri perut kanan bawah tidak jelas oleh karena terlindung caecum
- Psoas sign (+)
DD periapendikular infiltrat : Ca Caecum, amuboma, Crohn Disease
Laboratorium yang mempunyai makna tinggi adalah shift to the left (neutrophil >>)

Pada penderita apendicitis akut khas pada inspeksi yaitu posisi penderita !! kaki
terutama yang kanan di tekuk untuk mengurangi ketegangan perut sehingga nyeri
berkurang.
Yang perlu diperhatikan/dinilai pada perawatan periapendicular infiltrat :
1. Lokal : Peritonitis bertambah/berkurang, ukuran massa bertambah
besar/mengecil, dan konsistensi à ada fluktuasi : abses
Massa padat : infiltrat
2. Suhu (4-6 jam) : apabila tinggi dengan cepat maka pikirkan kemungkinan
perforasi. Bila tidak stabil (naik-turun) à kemungkinan terjadi abses
3. LED dan leukosit

Periapendicular infiltrat sebenarnya merupakan usaha tubuh untuk melokalisir

mikroperforasi akibat peradangan apendik akut (walling off) à mencegah peritonitis
luas.
- Infiltrat yang mobile à dapat dilakukan operasi cito dengan pertimbangan
bahwa walling off belum sempurna à ancaman peritonitis meluas masih ada
- Infiltrat immobile à konservatif karena walling off sedah sempurna, bila
dioperasi malah dapat merusak mekanisme pertahanan tubuh yang telah
melokalisir microperforasi.
Apabila pada orang tua yang menunjukkan gejala appendicitis disertai adanya massa
(Gejala dan tanda periapendicular infiltrate)  hati-hati kemungkinan suatu
keganasan didaerah caecum. Oleh karena pada orang tua jarang menderita
appendicitis oleh karena >>> jaringan apendik sudah mengalami fibrosis, sehingga
kecil kemungkinan untuk terjadi obstruksi.

Pada x-ray :
- Preperitoneal fat (+) dan Psoas line (-) à Asites
- Preperitoneal fal (-) dan Psoas line (-) à Peritonitis
Urutan eksplorasi pada laparatomi :
- Daerah lambung-bilier
- Hepar- limfa
- Flexura kanan dan kiri
- Usus halus-besar
- Pelvis
- Retroparitoneal

Diagnosis banding apendicitis

Gambar. Prosedur operasi apendiektomi.

Pada post apendiektomi :

- nonperforasi : antibiotic diberikan 2 – 3 hari post operasi
- perforasi : antibiotic intravena s/d leukosit normal/24 jam
setelah demam hilang
Incisi pada apendiektomi :
- oblique (Mc. Burney)
- transversal (Rocky-Devis)
 bila ada pus >> incisi dapat dilebarkan ke medial (Fowler-
Weiss incision).

Critical pint albumin  2,5 mg/dl pada pasien operasi, karena :

1. Imunitas menurun  resiko infeksi post operasi
2. Protein berperan dalam transport obat
3. Penyembuhan luka
4. Tekanan osmotic intravaskuler  resiko edema paru >>

Apabila pada foto abdomen tampak udara bebas, namun pada pemeriksaan fisik
tidak ada nyeri tekan/defans  belum ada indikasi intervensi bedah

Konservatif pada kasus dengan pneumoperitoneum :

- Peritonitis (-)
- Laboratorium  perbaikan (terutama leukosit)
- KU  baik
artinya perforasi yang terjadi sudah menutup/ditutupi omentup 
observasi selama 2 minggu (? 2 mg  karena atas dasar proses
penyembuhan luka  penyembuhan jaringan ikat/stroma baik)

Ada 4 hak dalam operasi yang perlu dilakukan /perhatian dalam resusitasi
cairan :
1. Defisit cairan setlah puasa pre operasi
2. Rumatan cairan
3. Maintenance cairan sesuai jenis operasi (kecil, sedang, besar)
4. Jumlah perdarahan

Cairan yang hipertonik à hati-hati pemberian IV perifer  Flebitis. Sehingga

bila diberikan secara perifer harus di gabung dengan jenis cairan yang isotonic
seperti D5 (Contoh: albumin, Aminovel 600)

Hiperkalemia : > 7  resiko tinggi fibrilasi jantung  cardiac

arrest. Th/
- Ca Glukonas 1 ampul IV à untuk memblok efek kalium pada jantung
- Insulin  memasukkan kalium ke dalam sel
HEMOROID

à prolapsnya bantalan anal (anal cushion) dari anal canal/kanalis ani (Park’s Theory).
Bantalan ini adalah bagian normal dari kanalis yang sangat penting fungsinya,
berperan mengatur kontinensi dan sebagai reseptor penganalisa materi yang akan
melintas dan sangat berperan dalam proses defekasi dan berfungsi sebagai katup
kanalis saat istirahat sehingga kedap udara dan cairan.
Dahulu hemoroid/wasir di definisikan hanya sebagai varises vena yang ternyata hanya
merupakan sebagian saja dari struktur bantalan anal tersebut.
Bantalan ini terdiri dari :
1. vaskuler submukosa
2. jaringan ikat
3. otot Park/Treitz à sebagai fiksatur
Dasar terjadi hemoroid interna à perubahan struktur bantalan tersebut dan akan
berdampak munculnya hemoroid interna dengan berbagai gradasi (I – IV).

1. Linea dentata
2. Kulit anal
3. Anal canal
4. Plexus hemoroidalis externa
5. Ligamentum Park
6. Hemoroid interna
7. M.rektalis sirkuler
8. M.rektalis longitudinalis
Keluhan yang muncul pada hemoroid bisa berupa :
- Pembengkakan/benjolan
- Perdarahan
- Nyeri
Patogenesis perdarahan pada hemoroid :
Stasis dan stagnasi bekuan darah di pleksus vaskuler submukosa anal cushion
yang prolap à aktivitas lekosit meningkat dan melepaskan mediatoe inflamasi
àpeningkatan permeabilitas, fragilitas dan nekrosis dinding vaskuler. Pada keadaan
ini bantalan anal akan rentan terhadap trauma dan sngat mudah berdarah.
Terjadinya prolap bantalan anal dan stasis à biasanya disebabkan mengedan saat
defekasi à terperangkap dan tidak dapat kembali à tampay di canalis ani. Pada
keadaan normal bantalan anal akat kemabli melalui kerja kerja otot Park/Treitz.

Faktor resiko

Masalah pada hemoroid interna dan penanganannya berdasarkan patofisiologi diatas :

1. Perdarahan : akibat :
- konstipasi à feses keras : Th. Pelunak feses, diit tinggi serat, pola defekasi.
- Diare à obat anti diare
2. Prolap : akibat mengejan à perbaiki pola defekasi ( ada rangsang defekasi
maksimal, baru defekasi untuk mencegah mengejan), segera diamsukkan à
bila gagal : Th. Zit bath (rendam duduk). Bila belum berhasil dan disertai
nyeri à artinya terjadi ganggen, ulcerasi, trombus >> à operasi cito
 hemoroidektomi untuk mencegah terjadinya pyeloplebitis, perianal sepsis,
perdarahan dan anal striktur.
Obat flebodinamik à ardium
3. Nyeri, akibat :
- Sudah terjadi ganggren à Anti biotik dan Operasi
- Disertai fissura ani à sebelum hemoroidektomi dilakukan spincterotomi
(Lord procedur/ spincterotomi lateral).

Indikasi sclerosing terapi : grade I dan II. Kontraindikasi : hemoroid eksterna,

hemoroid interna dengan disertai trombus, skintag, fistula, fissura ani, ada tumor
diabgian proksimal. Bahan : sodium morrhuate, quinine, urea hydroclorida à di
injeksikan 0,5 cc submukosa pelan-pelan pada hemoid. (dosis total tidak boleh lebih
dari 3cc).

Indikasi operasi hemoroidektomi :

- Grade III dan IV
- Trombus >>
- Disertai ulkus, ganggren, fistula ani
Persiapan operasi à bowel cleansing (klisma)

Thomson teori à VASCULAR CUSHIONS THEORY

 Pada canalis analis, sumbmucosa tissue tidak secara utuh melingkar tapi hanya
terdapat pada 3 bantalan (cushion) pada posisi jam 3, 7 dan 11.

Pada hemoroid interna perlu dilakukan RT dan anuskopi 

1. untuk menyingkirkan kemungkinan lain : ca recti, polip dll
2. mencari pembesaran prostat à faktor mekanis

Pada wanita hamil ada 3 hal yang menyebabkan hemoroih :

1. Bendungan akibat tekanan uterus
2. Kelemahan pembuluh darah karena perubahan hormonal
3. Mengedan sewaktu partus.

Prolap hemoroid harus dibedakan dengan :

1. Prolap recti : tipe prolap sirkuler, masukkan jari : dapat masuk
 2. Prolap ani : konsentris, jari tidak dapat masuk (mukosa fold)
Pada hemoroid interna : lipatan radier, jari tidak dapat masuk pada mucosa fold.

Hemoroid interna strangulasi (infarcted file) :

1. Bed rest
2. Stool softener
3. Analgetik
4. Ice pack
5. Jika perlu debridement hemoroidektomi , hemoroidektomi segera untuk
penyembuhan dan menghilangkan nyeri oleh kerana pada infeksi progresif –
nekrosis.

Ada 4 hal yang terjadi/patofisiologi hemoroid :

1. Dilatasi abnormal dari plexus venous hemoroidalis interna ( superio, media)
2. Distensi abnormal dari anastomosis arteriovenous pada anal cushion
3. Penurunan/prolap anal cushions
4. Kerusakan jaringan ikat

Darah yang menetes dari hemoroid à merah segar oleh karena kaya akan zat asam.
Didaerah tersebut terdapat fistule arterio-venous plexus.
Bila hemoroid – nyeri :
- Hemorid externa
- Hemoroid interna dengan trombus, radang, disertai fisurra ani.
Konstipasi à BAB < 2 x/minggu (masalah frekuensi)
Obstipasi à BAB (-) (karena obstruksi).

DD Anal bleeding >>>: hemoroid, polip, Ca.

ANORECTAL TRAUMA
- Trauma
- Nyeri anorectal
- Perdarahan
- RT/VT
- Anuskopi/proktosigmoidoskopi : hati-hati untuk menghindari kerusakan lanjut
- Lab. Urine : hematuria

Prinsip penatalaksanaan dibedakan mengenai bagian diatas atau dibawah m. Levator

ani : (Handbook of Colon & Rectal Surgery. Marvin L. Corman. 209 – 21)
1. Diatas m. Levator ani à prinsip 3 D : Diversi, Distal irigasi, Drainase.
- Debridemen
- Repair lacerasi
- Colostomi proksimal
- Presacral drainase pada perinuem posterior, tutup stump distal
- Irigasi stump rectal distal.
- Tutu stoma/ anastomosis 3 – 4 bulan.
2. Dibawah m . lemavtor ani : Simple repair dan debridement
(ACS. 2007)

PROLAP RECTI

Prolap recti/procidentia : keluarnya seluruh ketebalan dinding rectum melalui anus.

Ada 3 komponen sebagai dasar patofisiologi terjadinya prolaps:
1. Rectum dan rectosigmoid juntion sangat mobile pada sacrum
2. Penurunan rectosigmoid juntion melalui dasar pelvis
3. Dasar pelvis dan spinter eksterna yang lemah

Dasar defek terjadinya prolaps recti :

1. Kelemahan jaringan penyokong rectum :
- mesenterium dorsal
- lipatan peritonuem
- levator ani
- fascia
- puborectal sling
- ligamentum lateral recti lemah.
2. Tekanan intraabdomen.

Grading prolap recti : I – V

I. Hanya berupa keluhan (masih ada sensasi ingin BAB walaupun feses udah
keluar semua)
II. Keluar dan masuk secara spontan
III. Masuk dengan bantuan didorong
IV. Tidak dapat masuk
V. Strangulasi
Penatalaksanaan :
1. Anterior reseksi :
Reseksi pada recto sigmoid + mesenterium yang redundan à anastomosis end
to end dan dapat disertai fiksasi. Ini dilakukan pada pasien-pasien yang resiko
operasi rendah dan anal spinter baik.
2. Ripstein procedur : dilakukan mobilisasi rectum termasuk fascia presacral à
pasang mesh mersilene à difiksasi pada presacral
3. Thiersch loop procedur/anal spinter encircling procedur: Subcutan loop
stenless steel wire mengelilingi anus atau menggunakan mesh roll dengan
incise pada jam 8 dan jam 2
Tindakan konservatif atau terapi tambahan setelah post operasi :
- Softener stool.
- Diit tinggi serat.
- Latihan otot dasar panggul.