RESUME KEPERAWATAN DI RUANG TUMBUH KEMBANG

RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:

Nurdin Fikri, S.Kep

NPM. 1814901110079

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

BANJARMASIN, 2018
I. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak,
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara
klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang
disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah
hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm,
perifer, adanya pergesaran garis tengah, secara klinis hematom tersebut dapat
menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan
biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.
Faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural (Smeltzer &
Bare, 2001).

Intracerebral hematom adalah perdarahan substansi otak. Hemorragi ini

biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat
terjadi pada luka tembak, cedera tumpul (Sylvia, 2006). Intracerebral hematom
adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada
cedera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka, intraserebral
hematom dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya
pembuluh darah nadi (Corwin, 2009).

2. ETIOLOGI
Faktor pencetus Intracerebral hematom Menurut Sylvia (2006) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan diselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasi darah
k. Obat
l. Merokok
3. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Corwin (2009) manifestasi klinis dari intra cerebral hematom yaitu :
a. Kesadarn mungkin akan segera hilang atau bertahan seiring dengan
membesarnya hematom
b. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal
c. Dapat menimbulkan muntah-muntah karena piningkatan tekanan intra cranium
d. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat
e. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahan seiring dengan peningkatan
tekanan intra cranium.

4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan ingraserebral ini dapat disebabkan oleh ruptur arteri serebri yang dapat
dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga
jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari
pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vasospasme
pada arteri sekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer
otak, perdarahan anorisma-anorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdindng
tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisma
makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktifitas. Dalam keadaan
fisiologispada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per
100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100
gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuran, tetapi pada
struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih reversibel (Corwin, 2009).

Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak
sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung
pada aliran darah setiap saat, bila suplai O2 terputus 8-10 detik akan terjadi
gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan terjadi jejas atau lesi
yang tidak akan pulih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat
meninggikan tekanan intakranial dan menyebabkan iskemi didaerah lain yang
tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak
baik secara umum ataupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan
dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari (Corwin, 2009).
 PATHWAY

Traumafraktur
Trauma kepala, kepala,depresi
frakturtulang
depresai tulang tengkorak,
tengkorak, hipertensi,
hipertensi,
aneurisma,aneurisma, distrasi
distrasi darah, darah,
obat, obat, merokok
merokok

Pecahnya pembuluh darah

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)
otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Penatalaksanaan Kraniotomi Darah membentuk massa atau hematoma

Luka insisi Port d’entri Penekanan pada jaringan otak

Pembedahan Mikroorganisme

Resiko infeksi Peningkatan tekanan intracranial

Sel melepaskan Metabolisme

Sel melepasakan Gangguan aliran darah Fungsi otak
anaerob dan
menurunkan
, oksigen ke
mediator nyeri :
otak Refleks menelan
Prostaglandin,
Sitokinin,
menurun Ketidakefektifan
Vasodilatasi perfusi jaringan Kerusakan
Pembuluh darah Cerebral Neuromotorik

Implus ke pusat Kelemahan otot

anoreksia Nyeri di
progresif
otak (thalamus)

Kebutuhan nutrisi
Ketidakseimbangan ADL dibantu
Implus ke pusat
Nyeri di otak Hambatan
mobilitas fisik
Gangguan
Somasensori pemenuhan
korteks Kebutuhan
Otak : nyeri ADL
Dipersepsikan

Nyeri
(Corwin, 2009)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari intracerebral hematom menurut Sudoyo (2006)
adalah:
a. Angiografi
b. CT scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax foto
f. Laboratorium
g. EKG

6. PENATALAKSANAAN
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk intracerebral
hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama
b. Ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah
c. Diperlukan ventilasi mekanis
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotik
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian
deuretik dan obat anti inflamasi
f. Pemeriksaan laboratorium : CT scan, Thorax foto dan laboratorium lainya yang
menunjang

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (NANDA, 2012)
2.1 Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
2.2 Batasan karakteristik
- Objektif
- Perubahan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstremitas
 - Paralisis
- Ketidaknormalan dalam berbicara
2.3 Faktor yang berhubungan
- Perubahan afnitas hemoglobin terhadap oksigen
- Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
- Keracunan enzim
- Gangguan pertukaran
- Hipervolemia
- Hipoventilasi
- Gangguan transpor oksigen melalui alveoli dan membran kapiler
- Gangguan aliran arteri atau vena
- Ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah

Diagnosa 2 : Nyeri akut (NANDA,2012)

2.1 Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang actual atau poyensial, atau digambarkan dengan istilah
seperti (International Association For the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba
atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.

2.2 Batasan karakteristik

Subjektif
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Objektif
- Posisi untuk menghindari nyeri
- Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai
kaku)
- Respons autonomic (misalnya, diaphoresis; perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi; dilatasi pupil).
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan / atau
aktifitas lain, aktifitas berulang
- Perilaku ekpresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang.
 - Wajah topeng (nyeri)
- Perilaku menjaga atau sikap melindungi
- Focus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses
pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
- Bukti nyeri yang dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai)
2.3 Faktor yang berhubungan
Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis)

Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (actual/risiko)

(NANDA, 2012)
2.1 Definisi
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2.2 Batasan karakteristik
Subjek :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit)
- Menolak makanan
- Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
- Melaporkan perubahan sensasi rasa
- (Melaporkan) kurangnya makanan
- Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan
Objektif :
- Pembuluh kapiler rapuh
- Diare atau steatore
- Adanya bukti kekurangan makanan
- Kehilangan rambut yang berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang informasi, informasi yang salah
- Kurangnya minat terhadap makanan
- Salah paham
- Membrane mukosa pucat
- Tonus otot buruk
 - Rongga mulut terluka
- Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
2.3 Faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrient
akibat faktor biologis, psikologis, atau ekonomi.

Diagnosa 4: Hambatan mobilitas fisik (NANDA, 2012)

2.1 Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
dan terarah.
2.2 Batasan karaktersitik
Objektif
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan membolak balik tubuh
- Asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya
peningkatan perhatian terhadap aktivitas orang lain, perilaku mengendalikan,
berfokus pada kondisi sebelum sakit atau ketunadayaan aktivitas)
- Dispnea saat beraktivitas
- Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
- Pergerakan menyentak
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan rentang pergerakan sendi
- Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
- Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan
sehari-hari)
- Melambatnya pergerakan
- Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
2.3 Faktor yang berhubungan
- Agens farmaseutikal
- Intoleransi aktivitas
- Ansietas
- Indeks masa tubuh di atas perentil ke 75 sesuai usia
 - Gangguan kognitif
- Konstraktur
- Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
- Fisik tidak bugar
- Penurunan ketahanan tubuh
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Malnutrisi
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neuromuscular, nyeri
- Agens obat
- Penurunan kekuatan otot
- Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
- Keadaan mood depresif
- Keterlambatan perkembangan
- Ketidaknyamanan
- Disuse, kaku sendi
- Kurang dukungan lingkungan (misal fisik atau sosial)
- Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
- Kerusakan integritas struktur tulang
- Program pembatasan gerak
- Keengganan memulai pergerakan
- Gaya hidup monoton
- Gangguan sensori perseptual

Diagnosa 5: Gangguan pemenuhan ADL

2.2 Definisi
Aktifitas perawatan diri yang harus dilakukan setiap hari untuk memenuhi
kebutuhan dan tuntutan hidup sehari-hari
2.3 Faktor yang mempengaruhi penurunan ADL
- Kondisi fisik misalnya penyakit menahun
- Kapasitas mental
- Status mental seperti kesedihan dan depresi
- Penerimaan terhadap fungsinya anggota tubuh
- Dukungan anggota keluarga
Diagnosa 6: Resiko infeksi (NANDA, 2012)
2.1 Definisi
Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan
2.2 Faktor risiko
- Penyakit kronis
- Penekanan sistem imun
- Ketidakadekuatan imunitas dapatan
- Pertahanan primer tidak adekuat (kulit luka, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, statis cairan tubuh, perubahan pH sekresi dan gangguan peristalis)
- Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia
dan surpresi respons inflamasi)
- Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen
- Pengetahuan yang kurang untuk menghindaran pajanan patogen
- Prosedur invasif
- Malnutrisi
- Agens farmasi (obat imunosupresi)
- Kerusakan jaringan
- Trauma

8. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1:Gangguan perfusi jaringan serebral (NANDA, 2012).
3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil :
- Tekanan systol dan diastole dalam rentang yang diharapkan
- Komunikasi jelas
- Menunjukan konsentrasi dan orientasi
- Pupil seimbang dan reaktif
- Bebas dari aktivitas kejang
- Tidak mengalami nyeri kepala
3.2 Intervensi keperawatan : berdasarkan NIC
- Monitor TTV
- Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 - Monitor adanya diplopia, pandangan kabur dan nyeri kepala
- Monitor tonus otot pergerakan
- Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Monitor status cairan
- Tinggikan kepala 0 – 45o tergantung pada kondisi pasien dan order medis
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

Diagnosa 2:Nyeri akut (NANDA,2016)

3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 15 menit klien mampu
toleransi terhadap nyeri dan mengontrol nyeri dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan / melaporkan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tampak rileks, skala nyeri (0-3).
3.2 Intervensi keperawatan : berdasarkan NIC
- Observasi kualitas nyeri pasien (skala, frekuensi, durasi)
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Pertahankan posisi semi fowler sesuai indikasi
- Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, napas dalam,
latihan relaksasi atau visualisasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (actual/risiko)

(NANDA, 2012)
3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

3.2 Intervensi keperawatan: berdasarkan NIC

- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Monitor Nutrisi
- BB dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kuli
- Monitor mual dan muntah
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Diagnosa 4 : Hambatan mobilitas fisik (NANDA, 2012)

3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mengalami
peningkatan mobilitas dengan kriteria hasil :
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
- Memperagakan kemampuan alat
- Bantu untuk mobilisasi (walker)
3.2 Intervensi keperawatan: berdasarkan NIC
- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan
ADLs pasien
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Dukung ekstremitas pada posisi fungsional
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Diagnosa 5 : Gangguan pemenuhan ADL
3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu
terpenuhi ADL secara mandiri dengan kriteria hasil :
- Mampu memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri
- Klien dapat beraktifitas secara bertahap
- Nadi normal
3.2 Intervensi keperawatan: berdasarkan NIC
- Kaji kemampuan ADL
- Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien
- Motivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap
- Dorong dan dukung aktivitas perawatan diri
- Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan klien

Diagnosa 6: Resiko tinggi infeksi (NANDA, 2012)

3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : berdasarkan NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam maka infeksi dapat dicegah
dengan kriteria hasil :
- Mencapai penyembuhan luka (craniotomi) tepat pada waktunya.
3.2 Intervensi keperawatan : berdasarkan NIC
- Berikan perawatan aseptik dan antiseptic
- Pertahankan teknik cuci tangan yang baik
- Catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi
- Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil dan
perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran)
- Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung
yang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
- Ambil bahan pemeriksaan (spesimen) sesuai indikasi
III. DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E (2009) Buku Saku Patofisiologi. edisi 3 EGC : Jakarta
Mardjono, M & Sidharta, P (2004). Nerologis Klinis Dasar. Cetakan 10.
Jakarta: Dian Rakyat
Price, SA & Wilson, LM. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Vol 2. Jakarta: EGC
Sjamsuhidayat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta: EGC
Sudoyo. A., et all (2006) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
Sylvia, AP. (2006), Patofisiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC
Wilkinson, JM & Nancy, RA. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan:
Diagnosa NANDA, Intrevensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta:
EGC

Banjarmasin, 25 November 2018

Ners Muda

(Adi Subhani, S.Kep)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Uni Aprianti, Ns., M.Kep) (rahima F. Hakim, S.Kep., Ns)