PENDAFTARAN

DARUL ARQAM MADYA (DAM)

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
CIRENDEU
2017/2018

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA DARUL ARQAM MADYA (DAM)

PC IMM CIRENDEU
Sekretariat: Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu-Tangerang Selatan, Banten 15419
Hp. 085697725701Email: bidangkadercirendeu@gmail.com blog: www.imm.umj.ac.id,

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :
 DARUL ARQAM MADYA (DAM)
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
CABANG CIRENDEU
2017/2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No.telp./Hp : Foto
Alamat e-mail : 4x6
Golongan Darah :
Delegasi :
Universitas :
Fakultas :
Prodi/Jurusan :

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD
SMP
SMA
PT

Riwayat Organisasi / Lembaga:

 Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat
1.
2.
3.
4.
5.

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara
1.
2.
3.
4.
5.

Karya yang pernah dipublikasi* :

Nama/judul karya Tahun Penerbit/media
1.
2.
3.
4.
5.

*jika anda adalah editor, cantumkan keterangan (editor). Contoh : Matinya Demokrasi (editor).

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume:

Tahun
Judul Pengarang
terbit
1.
2.
3.
 4.
5.

Kemampuan Baca Alquran? :

a. Sangat Baik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak Bisa

Kemampuan Hafalan Alqur’an? :

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)? :

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Target yang ingin diraih dalam DAM

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

Motivasi mengikuti DAM

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

................, ............................ 2018

Hormat saya,
 (______________________)
NIA................................

PANITIA DARUL ARQAM MADYA

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
CABANG CIRENDEU
Sekretariat: Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu-Tangerang Selatan, Banten 15419
Hp. 085697725701Email: bidangkadercirendeu@gmail.com blog:
www.imm.umj.ac.id

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

(DIISI OLEH PANITIA)

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON PESERTA KET.
ADA TIDAK

Tahap 1
1. Formulir Pendaftaran dan DRH

2. Scan SK Pelantikan

3. Scan Syahadah DAD / Surat keterangan DAD

4. Scan Surat Mandat

Tahap 2
1. Makalah
Tahap 3
1. Screening
2. SWP
3. SWO
4. Mengisi Surat Pernyataan
*Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta

PANITIA DARUL ARQAM MADYA

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
CABANG CIRENDEU
Sekretariat: Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu-Tangerang Selatan, Banten 15419
Hp. 085697725701Email: bidangkadercirendeu@gmail.com blog:
www.imm.umj.ac.id

SURAT KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIA :
Tempat Tanggal Lahir :
Delegasi :
Dengan ini menyatakan kesediaanya untuk mengikuti Darul Arqom Madya (DAM) yang
diselenggarakan oleh PC IMM CIRENDEU secara penuh dari awal hingga akhir proses
perkaderan dan mematuhi peraturan yang ditetapkan.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ............................ 2018

Hormat saya,

(______________________)

NIA................................