Surat Pernyataan

Pemilik Lahan Untuk Hibah

Pengadaan Lahan Untuk :

Luas Lahan :
Lahan Milik :

Dengan kebutuhan tersebut, maka Saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan (bersedia/tidak
bersedia) bahwa lahan kepemilikannya untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka
pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun
2020,
untuk kepentingan pembangunan Jalan Usaha Tani tersebut.

Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung, seperti :

Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum;

Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara) ;
………………………………………..
………………………………………..

Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan Pembangunan

Infrastruktur Jalan Usaha Tani.
Dibuat Oleh : Mengetahui :
Pemilik Lahan Kepala Desa Camat

Materai

…. FAISAL AWANG SYUJADI. S.Ag. MH

Saksi-Saksi
Ahli Waris Perwakilan Masyarakat

…… …..