Untuk Katim, Karu
Untuk Katim, Karu
NOMOR:
Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................
(...............................................)
NIP/NIRA*:
Keterangan: *) pilih salah satu