Chapter Moiom PDF
Chapter Moiom PDF
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Definisi
2.1.2 Etiologi
Faktor-faktor pnyebab mioma uteri belum diketahui namun terdapat 2 teori:
a. Teori Stimulasi
Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi:
1. Mioma uteri tumbuh lebih cepat pada masa hamil.
2. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche.
3. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause.
4. Hiperplasia endometrium ditemukan bersama dengan mioma uteri.
b. Teori Cellnest
Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang
terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus
oleh estrogen (Bieber, 2006).
2.1.3 Epidemiologi
1. Umur
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma. Mioma uteri tidak pernah ditemukan
sebelum menarche. Setelah menopause kira-kira hanya 10% mioma
uteri masih tumbuh.
2. Usia Menarche
Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan pertumbuhan
mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen. Insidensi mioma
uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche
sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan
meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini(< 10 tahun)
ditemukan meningkatkan resiko relatif mioma uteri dan menarche yang
lambat (> 16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri.
3. Paritas
Mioma uteri sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang hanya
mempunyai 1 anak. Penelitian yang dilakukan oleh Parker menunjukkan
bahwa semakin meningkat jumlah kehamilan akan menurunkan kejadian
mioma uteri. Suatu penelitian ditunjukkan bahwa resiko menurun
hingga 70% pada wanita yang melahirkan 2 anak atau lebih.
4. Kehamilan
Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya
kadar estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan
mioma. Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat akan melebihi suplai
darah sehingga terjadi perubahan degeneratif tumor ini. Hasil yang
paling serius adalah nekrobiosis(degenerasi merah). Pasien dapat
mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan
sepuluh minggu kedua. Palpasi menunjukkan bahwa mioma sangat luak.
5. Ras
Di negara Amerika, prevalensi mioma uteri adalah 5%-21%. Kejadian
mioma uteri antara ras Africa-American adalah sebanyak 60% dan
antara ras Caucasian adalah 40%. Resiko ini tidak berhubungan dengan
faktor lain. Walaubagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan
yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme
estrogen, catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47%
pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit
putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma
uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita
mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.
6. Riwayat keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma
uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan resiko untuk
menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan
penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat
keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan
ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan
dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga
penderita mioma uteri.
7. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa
hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar
yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah 10 tahun)
dijumpai peningkatan resiko (RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah
16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.
8. Berat badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko
menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg
berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang
sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak
tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi
androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding
globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal
yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma
uteri dan pertumbuhannya.
9. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri
dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa
meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa
menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana
studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi
sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah
vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.
10. Kebiasan merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang
bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti:
penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan
enzim aromatase oleh nikotin (Kurniasari, 2010).
2.1.5 Patogenesis
Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Glukosa-6-fosfat menunjukkan
bahwa masing-masing mioma individu unisellular berasal (monoclonal).
Meskipun tidak ada bukti menunjukkan bahwa penyebab mioma adalah
estrogen terlibat dalam pertumbuhan mioma. Mioma mengandung reseptor
estrogen dalam konsentrasi tinggi dari miometrium sekitarnya tetapi dalam
konsentrasi lebih rendah dari endometrium. Progestrone meningkatkan
aktivitas mitosis dari mioma pada wanita muda. Progestrone memungkinkan
untuk pembesaran tumor dengan penurunan apoptosis dalam tumor.
Estrogen dapat berkontribusi untuk pembesaran tumor dengan
meningkatkan produksi matriks ekstrasellular. Mioma bertambah besar
dengan terapi estrogen dan selama kehamilan. Ada spekulasi bahwa
pertumbuhan mioma pada kehamilan berkaitan dengan sinergis estradiol
dan laktogen plasenta (hPL). Biasanya ukuran akan menurun setelah
menopause (Alan DeCherney, 2006).
2.1.6 Patofisiologi
2. Degenerasi ganas:
a. Transformasi ke arah keganasan (menjadi miosarkoma) terjadi pada
0,1% - 0,5% penderita mioma uteri (Anwar, 2011).
2.1.8 Klasifikasi
1. Mioma submukosum:
Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan
keluhan perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh
bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks
(myomageburt).
2. Mioma Intramural:
Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya
multipel. Tumor jenis ini terdapat di dinding uterus di antara serabut
miometrium, dan sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti
kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut
sebelah bawah.
3. Mioma subserosum:
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri, dapat hanya sebagai tonjolan
saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus
melalui tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan
ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini
dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus
sehingga disebut wandering/parasistic fibroid
(Anwar, 2011).
Gejala klinik hanya terjadi pada 35% - 50% penderita mioma. Hampir
sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di
dalam uterusnya, terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan
penderita sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita.
Berbagai keluhan penderita berupa.
2.1.10 Diagnosis
2.1.10.1 Anamnesis
Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma ut
eri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadipad
a penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat
dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang mempun
yai gangguan haid dan ada rasa nyeri.
c. Histerosalfingografi (HSG):
Digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah k
avum uteri pada pasien infertil. Merupakan suatu prosedur yang me
nghasilkan gambaran foto rontgen bagian dalam lavitas uterus dan u
ntuk mengetahui keadaan tuba falopii. Sejumlah cairan yang menga
ndung iodine diinjeksikan melalui cervix ke dalam uterus dan tuba
falopii, hasil foto rontgen didapatkan.
d. Urografi intravena:
Digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut
sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem
urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah massa pada
ureter dan ginjal.
f. Sonohistografi
Suatu prosedur ultrasonic di mana kavitas uterus dibatasi oleh
sejumlah kecil cairan. Cairan ini ditempatkan pada uterus melalui
suatu selang plastik kecil. Pasien bisa merasakan kram yang ringan.
Sonohistografi meningkatkan kemampuan pemeriksa untuk
mengidentifikasi mioma yang masuk ke dalam kavum uteri
(Stuti, 2011) .
2.1.11 Penatalaksanaan
1. Terapi Emergensi
Transfusi darah mungkin diperlukan untuk memperbaiki anemia.
Transfusi dikemas sel darah merah lebih digunakan daripada whole
blood. Operasi biasa diindikasikan untuk pasien ketika mereka menjadi
secara hemodinamik stabil. Operasi emergensi diindikasikan untuk
infeksi mioma, torsi akut, atau obstruksi usus yang disebabkan oleh
pedunkulata atau parisitik mioma.
2. Terapi Khusus
a. Terapi Medikasi
Tujuan daripada perawatan medis adalah untuk meringankan
atau mengurangi gejala. Meskipun tidak ada terapi medikasi yang
pasti ada pada saat ini tersedia untuk mioma uteri, gonadotropin-
releasing hormone(GnRH) agonis membuktikan bahwa GnRH
adalah sangat berguna untuk membatasi pertumbuhan atau
membantu mengurangi ukuran tumor. GnRH agonis dapat
menyebabkan hypogonadism melalui hipofisis desensitisasi,
mengatur turun reseptor, dan penghambatan gonadotropin. Terapi
gonadotropin yang dilakukan untuk mioma uteri untuk 3 bulan akan
mencapai penyusutan maksimum mioma uteri untuk lebih kurang
35%-60% daripada volumnya dan hasil amenorrhea akan membaiki
dalam parameter hematologik. Terapi GnRH dilimitasi oleh efek
samping hipopoestrogenik dan keropos tulang, terutama dengan
terapi yang dilakukan untuk lebih 6 bulan. Ada kembalinya cepat
volume uterus dan menstruasi pada penghentian terapi GnRH agonis
mungkin berguna untuk perdarahan control untuk mioma uteri;
tingkat preoperatif hematokrit, bertindak sebagai ukuran raguan
sampai operasi dapat dijadwalkan atau menopause diantisipasi atau
penyusutan mioma akan mengizinkan histerektomi vagina. Pil
kontrasepsi oral umumnya diresepkan untuk mengontrol perdarahan
uterus abnormal tetapi terapinya tidak efektif dalam pengobatan
mioma. Pil kontrasepsi oral dapat membantu dalam mengobati
kondisi hidup bersama perdarahan anovulasi yang mungkin
memberikan kontribusi untuk mioma. Suatu penelitian menunjukkan
hasil yang baik dengan penggunaan levonorgestrel-releasing
intrauterine alat untuk terapi menorrhagia terkait dengan beberapa
mioma kecil (Tinelli, 2014).
3. Terapi Operasi
Operasi adalah terapi yang paling penting untuk mioma.
Pemeriksaan Imaging paling sering harus disertai dengan evaluasi untuk
menyingkirkan proses neoplastik panggul lainnya. Semua pasien harus
mengikuti serviks Papanicolaou smear test dan endometrium evaluasi
jikalau perdarahannya irregular. Sebelum operasi definitive, volume
darah yang diperlukan harus disediakan terlebih dahulu dan langkah-
langkah lain seperti administrasi antibiotika profilatik atau heparin harus
dipetimbangkan. Mekanikal dan persediaan antibiotika usus dapat
digunakan bila operasi panggul menjadi sukar.
a. Miomektomi:
Miomektomi adalah salah satu pilihan simptomatik pasien
yang ingin untuk memelihara fertilitas atau melindungi uterus.
Kerugian signifikan adalah resiko untuk mioma yang akan timbul.
Pascamiomektomi setelah 5 tahun, 50% - 60% pasien akan
mempunyai mioma baru yang akan dideteksi dalam ultrasound
(USG), dan lebih dari 25% pasien akan memerlukan operasi major
untuk kali kedua. Pasangan harus menjalani evaluasi infertilitas
menyeluruh sebelum wanita tersebut menjalani miomektomi untuk
memajukan fertilitas.
Kebanyakkan wanita akan dinasihati untuk melambatkan
kehamilan untuk 3-6 bulan selepas miomektomi abdomen dan untuk
merencanakan sektio sesarean selepas mengeliminasi mioma
transmural. Resiko untuk kerusakan uterus disebabkan oleh paritas
selepas miomektomi abdomen dilaporkan sebanyak 0,0002%.
Miomektomi yang dilakukan melalui histeroskopi dalam kasus
mioma submukosa dan melalui laparaskopi untuk mioma subserosa
yang angkanya kecil atau mioma intramural sedang meningkat.
Kekuatan penutupan uterus dalam laparaskopi mioma ialah
kontroversi, dan kerusakan uterus dilaporkan apabila masa gestasi
33 minggu. Pasien yang menginginkan fertilitas dinasihatkan tentang
resikonya.
Pedunculated mioma submukosa yang bertumbuh dalam
vagina dapat disingkirkan kadang-kala dengan menggunakan tali
yang ada lengkungan atau melalui histereskopi. Tindakan ini adalah
langkah yang paling efektif jikalau tidak ada tumor yang diperlukan
untuk dieliminasi. Jikalau pedunculated mioma tidak dapat
disingkirkan melalui vagina maka biopsi dilakukan untuk
mengelakkan miosarcoma atau mesodermal sarcoma.
Indikasi untuk miomektomi dalam kehamilan adalah tanda
torsi dalam mioma pedunculated di mana hemostasis stalk dapat
dicapai dengan keselamatan relatif. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa tindakan ini mempunyai resiko yang besar
untuk mendapatkan perdarahan atau transfusi.
b. Histerektomi:
Mioma uteri adalah indikasi paling sering untuk histerektomi
dengan resiko kumulatif sebanyak 7% untuk semua wanita yang
berusia dalam lingkungan 25 tahun - 45 tahun. Lebih dari 50%
histerektomi dilakukan pada wanita yang kulit hitam disebabkan
oleh mioma, dengan resiko kumulatif sebanyak 20% sehingga umur
45 tahun. Histerektomi menyingkirkan gejala dan rekuren.
Uterus dengan mioma kecil mungkin dapat dieliminasikan
dengan tindakan histerektomi vagina total, terutamanya jika
relaksasi vagina membutuhkan perbaikan cystocele, rectocele, atau
entrocele.
Bila tumor yang besar ditemukan banyak, histerektomi
abdomen total diindikasikan. Ovari umumnya dipelihara pada wanita
premenopausal. Tidak ada komplikasi dalam mengangkat ovary
daripada wanita yang pasca menopause.
d. Ablasi Endometrium:
Untuk wanita yang tidak menginginkan fertilitas, ablasi
endometrium dapat mengkontrol gejala perdarahan. Prosedur ini
lebih efektif jika dikombinasikan dengan miolisis.
e. Miolisis:
Prosedur ini adalah teknik laparascopic thermal coagulation
tidak membutuhkan penjahitan dan senang untuk dilaksanakan.
Destruksi jaringan lokal mungkin akan mengakibatkan kerusakan
pada masa kehamilan.
2.1.12 Komplikasi
.
1. Mioma dan Kehamilan
Lebih kurang dua pertiga wanita dengan mioma uteri dan
infertiliti yang tidak dapat dijelaskan pascamiomektomi, dan
lebih kurang separuh darpada wanita akan menjalani paritas
bayi. Tetapi perbedaan dengan manajmen kehamilan diperlukan
untuk menyimpulkan keefektifan prosedur ini.
Semasa trimester kedua dan ketiga kehamilan, mioma akan
meningkt dalam ukuran dan akan melalui deprivasi vaskuler dan
perubahan degenratif. Secara klinis, keadaan ini menyebabkan
nyeri dan kelembutan lokal tetapi juga akan menyebabkan
persalinan premature. Manajmen kehamilan dengan istirahat
hampir setiap kali menghilangkan nyerinya tetapi tokolitik
mungkin diperlukan untuk mengkontrol kontraksi uterus.
Semasa persalinan, mioma akan memproduksi kelembaban
uteri, malpresentasi janin atau obstruksi jalan persalinan. Pada
umumnya, mioma cenderung naik dari panggul sebagai
kehamilan berlanjut dan pengiriman vagina bisa dicapai. Mioma
uteri mungkin akan mengganggu kontraksi uterus yang efektif
segera setelah persalinan, maka kemungkinan hemorrhagia
pascapartus harus diantisipasi.
2.13 Prognosis
Histerektomi dengan eliminasi semua mioma adalah penyembuhan
sempurna. Miomektomi yang berlanjutan akan menyebabkan uterus dan
kavitasnya kembali ke keadaan normal. Salah satu keprihatinan major
adalah resiko rekuren selepas miomektomi. Studi yang dilakukan
menunjukkan 2% - 3% per tahun mengalami simptomatik mioma selepas
miomektomi (Alan DeCherney, 2006).
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam
penelitian ini adalah: