SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : LAKI LAKI / PEREMPUAN

Agama : ………………………………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………

Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki usaha ........................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang terletak di Jl ………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan ……………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar atau saya memalsukan surat pernyataan
tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan RT/RW, pihak pemerintahan Kelurahan maupun pihak Kecamatan.

Jakarta, ……………………
Yang menyatakan,

(Meterai 6000)

…………………..
Mengetahui :

Ketua RW 05 Ketua RT 017