NO RM :

JENIS KELAMIN :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

Datang ke UGD :
Tanggal : Alergi :
Jam :

I. Tanda Vital GCS : E__V__M TD___/___mmHg Suhu ___C

Pupil __mm/__mm Nadi ___x/mnt BB ___kg
Refleks Cahaya __/__ Pernafasan___x/mnt TB ___cm

II. Asesmen Medis

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Alergi
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM

DOKTER JAGA

( )