PERSATUAN ISLAM

RAUDHATUL ATHFAL DAARUNNAHLAH

Jl. Letnan Dadi Suryatman Rt 03 Rw 09 Gunung Tanjung
Karang Resik Kelurahan Sukamanah Kecamatan Cipedes
Kota Tasikmalaya 46131
Email : daarunnahlah@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 38/RA.DRNLH.53/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Endah Kania, S.Pd.I

Jabatan : Kepala RA
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Genap Tahun Pelajaran 2018-2019 Pada :

Nama RA : Daarunnahlah
NSRA : 101232780053
Alamat Madrasah : Jl. Letnan Dadi Suryatman RT 03 RW 09 Kel. Sukamanah
Kec. Cipedes
Kabupaten / Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Kelompok Jumlah Jenis

A B Kelamin Jumlah Total
Jumlah
Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Siswa
6 5 18 18 24 23 47

Apabila data tersebut double/ fiktif/tercatat sebagai siswa PAUD dan sederajat (TK dan lain-lain)/ada
siswa RA lain yang menggabung pada RA kami, maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung
segala konsekwensinya sesuai peraturan yang berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 7 Januari 2019

Kepala Madrasah, Petugas Verval,

Materai 6000

Endah Kania, S.Pd.I …………………………………………

NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..

Mengetahui,

Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad,

Hj. N. Titin Fatimah, M.Si. Drs. H. Dadang Toha Muslim, MSI

NIP. 19690502 199303 2 004 NIP. 19630316 199303 1 003