PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSRI I
Jl. Wijaya Kusuma 2 No. 40 Bangsri 59453 Telp. ( 0301 ) 771097 – 771118
E mail : puskesmasbangsri1@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ / / 2018
Tanggal : «tanggal_pelaksanaan»

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Umi Widi Hastuti

NIP : 19640830 200003 2 001
Jabatan : KepalaPuskesmasBangsri I

Memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal TempatTujuan MaksudPerjalanan

Penyuluhan kes. Gigi,

1 «petugas1» «tanggal_pelaksanaan» «nama_sekolah» kecacingan dan perjaringan
anak sekolah
Penyuluhan kes. Gigi,
2 «petugas2» «tanggal_pelaksanaan» «nama_sekolah» kecacingan dan perjaringan
anak sekolah

Pembiayaan perjalanan dibebankan :

DIPA DAK Non Fisik ( BOK ) Puskesmas Bangsri 1 Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Bangsri I

Dr. Umi Widi Hastuti

NIP.19640830 200003 2 001

Tiba di : «nama_sekolah»
Padatanggal : «tanggal_pelaksanaan»
Mengetahui

………………………………..

PELAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN GIGI, KECACINGAN

DAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

 TAHUN 2017

Tanggal : ..................................................................................

Tempat : ..................................................................................

Jumlah Peserta : ..................................................................................

Fasilitator : ..................................................................................

Nara Sumber : ..................................................................................

Proses dan Hasil Pertemuan :

Masalah Dan Kendala :

Hasil Evaluasi :

Kesimpulan :

Mengetahui Pelapor :

Kepala Sekolah 1. .................

.........................................
 DAFTAR PESERTA

PELAKSANAAN PEYULUHAN DAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

NO NAMA ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN