CPW SUB ARACHNOID HEMORAGIK

1. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

 Onset penyakit berupa nyeri kepala hebat mendadak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1
menit.
 Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
 Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
 Pemeriksaan TTV
 Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
 Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.
 Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu
badan meningkat, atau gangguan pernafasan.

2. ASESMEN LANJUTAN KEPERAWATAN

a. Pemeriksaan TTV (TD, Nadi, RR, Suhu)

b. Pemeriksaan Fisik lanjutan

 Kepala: Wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga, dan mulut. Temuan yang dianggap
kritis:
- Pupil tidak simetris, midriasis tidak ada respon terhadap cahaya.
- Patah tulang tengkorak (depresi/non depresi, terbuka/tertutup).
- Robekan/laserasi pada kulit kepala.
 - Darah, muntahan atau kotoran di dalam mulut.
- Cairan serebrospinal di telinga atau di hidung.
- Battle sign dan racoon eyes.
 Leher: Bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher bagian belakang. Temuan yang dianggap
kritis: Distensi vena jugularis, deviasi trakea atau tugging, emfisema kulit
 Dada: Tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot asesoris, pergerakan dada, suara paru.
Temuan yang dianggap kritis: Luka terbuka, sucking chest wound, Flail chest dengan gerakan dada
paradoksikal, suara paru hilang atau melemah, gerakan dada sangat lemah dengan pola napas yang
tidak adekuat (disertai dengan penggunaaan otot-otot asesoris).
 Abdomen: Distensi, perubahan warna, nyeri tekan, suara usus. Temuan yang dianggap kritis: Nyeri
tekan di perut, distensi abdomen, perut papan, luka terbuka (khususnya dengan organ perut keluar).
 Pelvis: Daerah pubik, Stabilitas pelvis, Krepitasi dan nyeri tekan. Temuan yang dianggap kritis: Pelvis
yang lunak, nyeri tekan dan tidak stabil serta pembengkakan di daerah pubik
 Extremitas: Anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi, fungsi motorik, fungsi sensorik. Temuan
yang dianggap kritis: Nyeri, melemah atau menghilangnya denyut nadi, menurun atau menghilangnya
fungsi sensorik dan motorik.

3. DIAGNOSIS
a. Nyeri Akut
b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otidak dan penurunan
suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang, nyeri kepala
c. Nausea

4. DISCHARGE PLANNING & EDUKASITERINTEGRASI

a. Edukasi tanda dan gejala perburukan kondisi
b. Ajarkan teknik manajemen nyeri non farmakologi
c.

5. TATA LAKSANA/INTERVENSI (SESUAIKASUS)

Pain management (manajemen nyeri):
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktor-faktor yang dapat memicu nyeri.
 Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi,
karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta faktor-faktor yang dapat memicu
nyeri klien sehinggga dapat menentukan intervensi yang tepat.
2. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.
Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non verbal maka dapat membantu
mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan
penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.
Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.
4. Kaji tanda-tanda vital klien.
Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan
adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.
5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan klien.
6. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi,
guided imagery, masase dll).
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk
mengontrol nyerinya.
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.

Cerebral Perfusion Promotion

1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan adanya penurunan
kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status neurologi dan tingkat
kesadaran klien.
2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15, atau 30 derajat) dan
monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke otidak sehingga nutrisi
dan O2 ke otidak adekuat.
3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH, dan level bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke otidak.
4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke otidak.
Oxygen Therapy
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah terputusnya aliran
oksigen ke otidak sehingga mencegah terjadinya hipoksia jaringan otidak.
2) Monitor aliran oksigen.
Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum dan status
keefektifan perfusi jaringan.
2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi/medikasi penting untuk mengetahui
keefektifan terapi.
Seizure management
1) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang
Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting apa adanya perburukan kondisi
pasien
2) Monitor status neurologik
Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan dapat memberikan intervensi
yang tepat
3) Monitor TTV
Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau perburukan kondisi pasien
4) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang
Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status perkembangan neurologi pasien
5) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor Citicolin 3x250 mg/IV
Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap kepekaan yang berlebihan yang
disebabkan oleh rangsangan berlebihan atau perubahan-perubahan lingkungan yang dapat
mengurangi derajat membran terhadap Natrium termasuk pengurangan potensiasi pasca tetanik pada
sinap. Citicolin juga memperbaiki fungsi kognitif dengan cara meningkatkan kadar kolin.
 Seizure Precaution
1) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien
Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk mencederai diri pasien
2) Jaga ikatan di samping tempat tidur
Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan risiko jatuh
3) Pasang tiang pengaman
Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
4) Gunakan paddle pada sisi tempat tidur
Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien

6. MOBILISASI / REHABILITASI (SESUAIKASUS)

7. OUTCOME/ HASIL
a. Pain level (level nyeri):
- Klien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 5 = none)
- Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)
- Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none)
- Klien tidak tampak berkeringat dingin (skala 5 = none)
- RR dalam batas normal (16-20 x/mnt) (skala 5 = normal)
- Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt) (skala 5 = normal)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg) (skala 5 = normal)
b. Pain control (kontrol nyeri):
- Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non
farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated)
- Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 5 = consistently demonstrated)
- Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated)
c. Vital Sign
- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal range)
d. Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)
- Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
- Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
- Tidak ada syncope (skala 5 = none)
 - Tidak ada muntah (skala 5 = none)
e. Seizure Control
- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)
- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly Demonstrated)