Referat

PATOFISIOLOGI DAN MANAJEMEN NYERI

Oleh:
Hasbiallah Yusuf 04124905001
Rika Maulida 04124705073

Pembimbing:
dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.kes

BAGIAN/DEPARTEMEN
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat berjudul:
Patofisiologi dan Manajemen Nyeri

Oleh:
Hasbiallah Yusuf
Rika Maulida

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya/Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin
periode 26 Mei hingga 30 Juni 2014.

Palembang, 12 Juni 2014

Pembimbing,

dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji penyusun hanturkan kepada Allah SWT. yang selalu

memberikan rahmat kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan referat
yang berjudul “Patofisiologi dan Manajemen Nyeri”.
Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
membantu dalam penulisan referat ini , terutama kepada dr.Yusni Puspita, SpAn,
KAKV, KIC, M.Kes, sebagai pembimbing penulisan referat ini.
Dengan penulisan tinjauan pustaka ini, penulis berharap semua pihak yang
membaca dapat lebih memahami mekanisme dan tatalaksana nyeri, serta dapat
bermanfaat bagi calon dokter umum khususnya, serta bagi kesehatan masyarakat
secara umum.

Palembang, 12 Juni 2014

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................................ v
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................... 2
2.1. Definisi Nyeri .................................................................................................... 2
2.2. Klasifikasi Nyeri ................................................................................................ 3
2.2.1. Nyeri Akut ............................................................................................ 3
2.2.2. Nyeri Kronik ........................................................................................ 4
2.3. Patofisiologi Nyeri ............................................................................................. 6
2.3.1. Jalur Nyeri ............................................................................................ 6
2.3.2. Nyeri Nosiseptif ................................................................................... 11
2.3.3. Nyeri Neuropatik .................................................................................. 15
2.3.4. Nyeri inflamasi ..................................................................................... 16
2.3.5. Respons Sistemik terhadap Nyeri ........................................................ 19
2.4. Penilaian Nyeri .................................................................................................. 21
2.4.1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale ................................................. 21
2.4.2. Verbal Rating Scale (VRS) .................................................................. 22
2.4.3. Numerical Rating Scale (NRS) ............................................................ 22
2.4.4. Visual Analogue Scale (VAS) .............................................................. 22
2.5. Manajemen Nyeri .............................................................................................. 23
2.5.1. Manajemen Farmakologis .................................................................... 24
2.5.2. Manajemen Fisik dan Psikologik ......................................................... 31
2.5.3. Akupuntur............................................................................................. 33
BAB III KESIMPULAN ................................................................................................. 34
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 36

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pola alih nyeri viseral ........................................................................................... 5

Tabel 2. Klasifikasi serabut saraf perifer ........................................................................... 12
Tabel 3. Mediator utama pada nyeri .................................................................................. 14
Tabel 4. Serabut saraf lamina Rexed pada korda spinalis .................................................. 15

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Jalur nyeri ......................................................................................................... 6

Gambar 2. Area somatosensori pada girus postsentralis .................................................... 8
Gambar 3. Lamina Rexed pada korda spinalis................................................................... 9
Gambar 4. Jalur nyeri aferen (ascending) dan eferen (descending)................................... 10
Gambar 5. Teori gerbang dalam mekanisme nyeri ............................................................ 11
Gambar 6. Neuroma pada cedera akson ............................................................................. 16
Gambar 7. Peran dari nerve growth factor (NGF) pada sensitisasi perifer ........................ 17
Gambar 8. Mekanisme sensitasi perifer dan sentral........................................................... 19
Gambar 9. Wong-Baker faces pain rating scale ................................................................ 21
Gambar 10. Verbal rating scale ......................................................................................... 22
Gambar 11. Numerical rating scale ................................................................................... 22
Gambar 12. Visual analogue scale..................................................................................... 23

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri merupakan alasan paling sering bagi pasien untuk mencari

pengobatan. Pengalaman nyeri bukan hanya suatu modalitas sensoris, namun juga
merupakan suatu pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi emosi, kognisi,
memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial. Pemahaman mengenai
persepsi sensori nyeri merupakan hal yang penting dalam praktik anestesi. Ilmu
tentang nyeri berkembang dari kebutuhan untuk menghentikan masukan
rangsangan noksius (berbahaya) selama pembedahan. Perkembangan anestesi saat
ini telah mencakup manajemen nyeri dalam berbagai situasi, mulai dari nyeri
postoperatif hingga nyeri kronik.1,2,3
Fungsi nyeri sebenarnya merupakan perlindungan dari situasi yang
berpotensi bahaya, untuk menjauhi rangsangan berbahaya yang dapat terjadi
secara refleks bahkan dalam keadaan tidak sadar.4
Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang
dijumpai, namun bersifat subjektif secara individual yang dipengaruhi oleh
genetik, latar belakang budaya, umur dan jenis kelamin. Kesalahan dalam menilai
faktor nyeri mengakibatkan pemilihan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri,
terutama pada pasien-pasien dengan risiko tinggi yang sulit berkomunikasi,
seperti orang tua, anak-anak atau pasien dengan gangguan komunikasi. Nyeri
yang menetap setelah pengobatan, akibat terapi yang tidak adekuat, dapat
menyebabkan ketidakstabilan emosi dan psikologis.1
Pengetahuan mengenai mekanisme dan manajemen dari nyeri ini
merupakan hal yang penting untuk mengetahui terapi dan manajemen yang tepat
untuk diberikan kepada pasien nantinya. Para klinisi sangat sering terpapar kasus-
kasus dengan keluhan utama berupa nyeri. Tinjauan pustaka ini membahas
mengenai mekanisme patofisiologi dan berbagai modulasi manajemen nyeri.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Nyeri

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri

adalah “pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan, yang
terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau sesuatu yang
dideskripsikan dalam istilah serupa dengan kerusakan tersebut”. Definisi ini
menyimpulkan bahwa nyeri pada manusia yang responsif merupakan suatu
pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi dari rangsangan sensori yang
memberi sinyal akan suatu kejadian berbahaya (noksius), yang dipengaruhi emosi,
kognisi, memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial.1,2,3
Fungsi nyeri merupakan suatu perlindungan dari situasi yang berpotensi
bahaya. Refleks menjauhi rangsangan berbahaya merupakan reaksi yang
diperlukan dalam perlindungan, yang dapat terjadi bahkan dalam keadaan tidak
sadar. Penarikan dan imobilitas setelah terjadi “pengalaman” nyeri akan
menciptakan sebuah lingkungan di mana fungsi penyembuhan dan perbaikan
dapat terjadi.2,4
Persepsi pengalaman nyeri dan ambangnya merupakan hasil dari interaksi
yang kompleks. Inflamasi dan cedera pada saraf dapat mengurangi ambang nyeri
dan meningkatkan sensitivitas pada rangsangan sensori, namun inflamasi
merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan.
Berlawanan dengan itu, fenomena “analgesia medan perang” dapat menambah
ambang nyeri, di mana seorang prajurit yang menerima cedera parah tidak segera
merasakan nyeri.2
Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang
dijumpai, namun bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang
budaya, umur dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri
dan hanya bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya serta tes laboratorium
mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap

2
 3

nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-
anak dan pasien dengan gangguan komunikasi.1

2.2. Klasifikasi Nyeri

Kehadiran rangsangan noksius berkaitan dengan aktivitas nosisepsi. Setiap

rangsangan nosisepsi akan menghasilkan nyeri, namun tidak semua nyeri berasal
dari nosisepsi. Berdasarakan hal ini, nyeri secara klinis dibagi dua kategori, yaitu:
(1) nyeri akut, yang terjadi secara primer akibat nosisepsi, dan (2) nyeri kronik,
yang dapat terjadi akibat nosisepsi, namun faktor psikologikal dan kebiasaan
sering berperan lebih.1,3
Berdasarkan patofisiologi, nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropatik. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau sensitasi nosiseptor
perifer, reseptor spesifik yang menghantarkan rangsangan nyeri. Nyeri neuropatik
merupakan hasil dari abnormalitas struktur saraf perifer atau sentral. Klasifikasi
nyeri lainnya adalah berdasarkan etiologi (contoh: nyeri arthritis, nyeri kanker)
atau area yang dipengaruhi (contoh: nyeri kepala, nyeri punggung bawah).
Klasifikasi berguna dalam menentukan modalitas terapi dan obat-obatan yang
akan digunakan.1
Sebuah model konsep menjelaskan nyeri dalam 3 tingkat hierarki:
komponen diskriminatif-sensori (contoh: lokasi, intensitas, kualitas), komponen
motivasional-afektif (contoh: depresi, kecemasan), dan komponen kognitif-
evaluatif (contoh: pikiran mengenai penyebab dan akibat dari nyeri).3

2.2.1. Nyeri Akut

Nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noksius akibat cedera, proses
penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau visera. Nyeri akut dihubungkan
dengan nosiseptor, yang dalam durasi singkat kembali ke ambang batas stimulus
istirahat (resting). Fungsi nyeri nosisetif adalah untuk mendeteksi, melokalisasi,
dan membatasi cedera jaringan. Nyeri akut ini dialami segera setelah rangsangan
sampai beberapa hari atau minggu, dan bersifat self-limited. Bentuk paling sering
 4

dari nyeri akut adalah post-traumatik, post-operatif, nyeri obstetrik, atau gangguan
medis akut, seperti infark miokardial, pankreatitis dan batu ginjal. Intensitas nyeri
akut umumnya berkaitan dengan stres neuroendokrin. Jika tidak dapat mereda
akibat penyembuhan abnormal atau pengobatan yang tidak adekuat, nyeri akut
dapat menjadi nyeri kronik. Nyeri akut secara garis besar dibagi menjadi nyeri
akut somatik dan viseral.1
Nyeri akut somatik terdiri dari nyeri somatik superfisial dan dalam. Nyeri
somatik superfisial berasal dari rangsangan nosiseptif di kulit, jaringan subkutan
dan membran mukosa, digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah
dilokalisasi dan disertai rasa terbakar. Nyeri somatik dalam berasal dari otot
skeletal, tendon, sendi dan tulang, yang biasanya terasa tumpul, sensasi kurang
jelas dan sulit dilokalisasi.1
Nyeri akut viseral adalah hasil dari proses penyakit atau fungsi abnormal
dari organ internal dan jaringan sekitarnya (contoh: pleura parietal, perikardium,
atau peritoneum). Nyeri viseral terbagi menjadi nyeri viseral sejati dan nyeri
parietal. Nyeri viseral sejati merupakan suatu nyeri yang tumpul, difus dan
biasanya terfokus pada garis tengah batang tubuh, yang terkait dengan kelainan
simpatik atau parasimpatik, menyebabkan mual, muntah, berkeringat, serta
perubahan tekanan darah dan denyut jantung. Nyeri parietal digambarkan sebagai
nyeri yang tajam dan menusuk. Nyeri viseral dan parietal dapat terasa pada
sumber nyeri, atau dialihkan ke kulit pada lokasi berjauhan. Fenomena nyeri alih
ini berasal dari pola perkembangan embriologi dan migrasi jaringan, serta
pertemuan jalur aferen viseral dan somatik pada sistem saraf pusat. Gambaran
pola alih nyeri pada nyeri viseral dirangkum dalam Tabel 1.1

2.2.2. Nyeri Kronik

Nyeri kronik merupakan nyeri yang menetap lebih dari perjalanan
pernyakit akut atau melebihi perkiraan rasional waktu penyembuhan, yang secara
perodik bervariasi antara 1-6 bulan. Nyeri kronik dapat bersifat nosiseptif,
neuropatik, atau campuran keduanya. Pada nyeri kronik, faktor lingkungan dan
 5

psikologikal memegang peran penting, yang biasanya ditandai degan ketiadaan

stres neuroendokrin dan gangguan afektif (mood).1

Tabel 1. Pola alih nyeri viseral1

Bentuk paling umum dari nyeri kronik berkaitan dengan gangguan

muskuloskeletal, kelainan viseral kronik, lesi pada saraf perifer, radiks saraf, atau
ganglia radiks dorsal (meliputi neuropati diabetik, neuralgia postherpetik), lesi ada
sistem saraf pusat (stroke, cedera korda spinalis, sklerosis multipel), dan nyeri
kanker. Nyeri yang berkaitan dengan muskuloskleletal biasanya bersifat
nosiseptif, sementara yang terkait sistem saraf perifer atau sentral bersifat
neuropatik. Nyeri yang terkait dengan kanker atau nyeri punggung kronik
biasanya bersifat gabungan antara nosiseptif dan neuropatik.1
 6

2.3. Patofisiologi Nyeri

2.3.1. Jalur Nyeri

Hal yang terepenting untuk mengerti patofisiologi nyeri adalah mengerti
fisiologi jalur sinyal nosiseptor dari perifer ke otak. Stimulasi mekanik, kimia dan
suhu akan merangsang nosispeor perifer yang berkonduksi pada kornu dorsalis di
korda spinalis (Gambar 1). Neuron aferen pada fisiologi jalur nyeri terdiri dari 3
tingkat, yaitu primer (ordo pertama), sekunder (ordo kedua) dan tersier (ordo
keriga).1,5

Gambar 1. Jalur nyeri; DC = dorsal column, STT = spinothalamic tracts1

 7

Serabut nyeri neuron primer pada kepala dibawa oleh saraf kranial
trigeminus (V), fasialis (VII), glossofaringeal (IX) dan vagus (X). Proses aksonal
proksimal pada neuron primer pada ganglia saraf kranial tersebut mencapai nuklei
batang otak melalui masing-masing saraf kranial, yang kemudian akan bersinaps
pada neuron sekunder pada kornu dorsalis di korda spinalis.1,5
Setelah masuk ke korda spinalis, neuron sekunder akan berpisah sesuai
ukuran, serabut besar bermielin menuju ke medial (spinoretikular), serabut ukuran
sedang dan kecil tanpa mielin menuju ke lateral (spinothalamik). Jalur
spinothalamik dipercaya sebagai jalur penghantar nyeri yang utama, kemudian
terbagi lagi menjadi jalur medial (paleospinothalamik) dan lateral
(neospinothalamik). Jalur spinothalamik medial dan lateral ini dengan segera akan
menyilang pada medulla spinalis dan mengirimkan proyeksi aferen pada tingkat
yang lebih tinggi. Selain itu, neuron sekunder juga membentuk kontak sinaps
dengan nukleus yang berbeda pada batang otak termasuk periaqueductal gray
(PAG) dan nucleus raphe magnus (NRM), berikut ke sistem retikuler dan
hipothalamus, yang membentuk respons nyeri.1,5,6
Pada nukleus lateral dan medial thalamus, neuron sekuder membentuk
kontak sinaps dengan neuron tersier. Selain itu, neuron tersier kemudian akan
mengirimkan sinyal aferen dari thalamus melalui kapsula interna dan korona
radiata ke girus postsentralis pada korteks serebral. Neuron tersier juga
berhubungan dengan stuktur limbik yakni anterior cingulated cortex (ACC) dan
insula yang mana terlibat dalam komponen emosi dari nyeri. Pada girus
postsentralis, perjalanan serabut nyeri akan dikirim ke area somatosensori I (SI)
pada korteks parietal dan area somatosensori II (SII) pada fisura Sylvian (Gambar
2). Area SI dan SII ini dilalui oleh jalur neospinothalamik (lateral) yang
menghantarkan stimilus dari thalamus ventral posterolateral, membawa aspek
diskriminatif nyeri seperti lokasi, intensitas dan durasi, sementara jalur
paleospinothalamik (medial) menghantarkan stimulus dari thalamus medial,
bertanggung jawab atas persepsi otonom dan komponen emosional dari nyeri.1,5
 8

Gambar 2. Area somatosensori pada girus postsentralis1

Medulla spinalis dibagi menjadi 10 lamina berdasarkan klasifikasi Rexed

(Gambar 3) pada morfologi mikroskopisnya. Lamina yang paling superfisial
adalah lamina I dan melebar ke lamina VI. Kornu ventral terdiri dari lamina VII-
IX dengan lamina X mengelilingi kanal pusat. Arsitektur dari lamina ini
bertanggung jawab pada modalitas yang berbeda pada sensori aferen yang masuk
pada medulla spinalis.2
Serabut C yang tidak bermielin berakhir pada lamina II (substansia
gelatinosa). Serabut Aδ yang bermielin berakhir pada kornu dorsalis superficial,
yaitu lamina I, dan lamina V yang lebih dalam. Nosiseptor yang berasal dari
tendon menuju ke lamina I, lamina VI dan VII. Serabut besar mekanoreseptor
yang membawa informasi sentuhan, propriosepsi dan getaran berakhir pada
lamina III dan IV.2
 9

Gambar 3. Lamina Rexed pada korda spinalis2

Jalur Descending Nyeri

Transmisi nosisepsi yang diteruskan ke korda spinalis dapat dihambat oleh
aktivitas segmental pada korda spinalis. Aktivasi saraf aferen besar menghambat
sensasi nyeri neuron WDR (wide dynamic range, yaitu kombinasi serabut saraf
Aβ, Aδ dan C) serta aktivitas jalur spinothalamik. Teori ini berkaitan dengan
fenomena “gerbang” pada nyeri. Efek inhibitor ini dimodulasi oleh
neurotransmiter seperti glysin dan GABA. Jika kedua neurotransmiter ini
dihambat, maka akan timbul fasilitasi kuat dari neuron WDR yang menimbulkan
allodinia dan hiperestesia. Beberapa struktur supraspinal dapat mengirim sinyal
yang bergerak turun (descending) ke kornu dorsalis, atau disebut sebagai jalur
saraf eferen, yang berfungsi menghambat sensasi nyeri (Gambar 4). Bagian
penting dari fugsi penghambat ini adalah periaqueductal gray (PAG), nucleus
 10

raphe magnus (NRM) dan formasi retikuler. Stimulasi dari area tersebut
menimbulkan analgesia yang luas pada manusia.1,2

Gambar 4. Jalur nyeri aferen (ascending) dan eferen (descending)2

Teori Kontrol Gerbang

Teori gerbang menyebutkan bahwa sel transmisi atau sel T yang terdapat
pada kornu dorsalis diproyeksikan ke otak (Gambar 5). Informasi dari neuron
aferen primer diolah oleh sel T pada substansia gelatinosa, yang juga menerima
informasi dari neuron aferen berupa rangsangan noksius (aferen berdiameter
kecil) dan non noksius (aferen berdiameter besar). Rangsangan non noksius akan
mengaktifkan sel inhibitorik, kemudian mengurangi respons sel T, sementara
rangsangan noksius akan menghambat sel inhibitorik dan menambah respons sel
 11

T. Informasi tersebut diteruskan ke otak sesuai dengan keseimbangan aktivitas

neuron aferen besar dan kecil. Jalur descending (eferen) dari otak, yang berperan
sebagai penghambat nyeri alami, juga berperan sebagai penghambat aktivitas sel
T. Teori gerbang ini pada intinya menyatakan bahwa transmisi dari nyeri
tergantung dari mekanisme inhibisi spinal mealui keseimbangan antara modulasi
neuron aferen dan jalur eferen.2

Gambar 5. Teori gerbang dalam mekanisme nyeri2

2.3.2. Nyeri Nosiseptif

Istilah nosisepsi berasal dari kata nocere (bahasa Latin = mencederai),
digunakan untuk menjelaskan respons saraf pada rangsangan traumatik atau
berbahaya (noksius). Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas nosiseptif yang
menerima rangsangan noksius. Nosiseptor terdapat pada kulit, otot, persendian,
viseral dan vaskular. Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya
stimulus yang melampaui ambang batas stimulus istirahat (resting).1,3,6
Kerusakan pada jaringan yang potensial akan mengakifkan unjung saraf
bebas nosipetor. Sensasi noksius secara kasar dapat dibagi menjadi 2 komponen,
yaitu (1) “nyeri pertama” berupa sensasi cepat, tajam dan mudah dilokalisasi,
yang dihantarkan oleh serabut yang bermielin seperti Aδ, serta (2) “nyeri kedua”
 12

berupa sensasi lambat, tumpul dan sulit dilokalisasi, yang dihantarkan oleh
serabut yang tidak bermielin, seperti serabut C. Klasifikasi serabut saraf perifer
dijelaskan secara ringkas dalam Tabel 2.1,6,7

Tabel 2. Klasifikasi serabut saraf perifer7

Serabut Aβ
Serabut Aβ terlibat pada konduksi input nosiseptif seperti getaran,
pergerakan dan sentuhan. Serabut Aβ merupakan saraf bermielin besar dengan
kecepatan konduksi yang cepat (35-75 meter per detik). Selain fungsi tersebut,
serabut Aβ juga menghambat interneuron pada substantia gelatinosa pada kornu
dorsalis pada medulla spinalis yang akan menghambat input nosiseptif pada
segmen yang sama. Mekanisme ini adalah salah satu komponen fundamental pada
teori kontrol gerbang (gate control). Stimulus noksius akan menurunkan input
nosiseptif pada regio yang sama.5

Serabut Aδ
Serat Aδ adalah serabut bermielin yang relatif besar dengan kecepatan
konduksi yang lebih lambat deri serat Aβ, yaitu sekitar 5-30 meter per detik, tetapi
jauh lebih cepat dibandingkan serabut C. Serat Aδ memiliki respons berbeda,
tergantung pada spesifitas stimulasinya. Tipe tersebut adalah nosiseptor Aδ
mekanik yang berespons pada stimulus mekanis noksius, dan Aδ polimodal yang
berespon terhadap stimulus mekanis, suhu dan kimia. Selain itu, serat Aδ juga
meningkatkan kepekaan respons setelah terkena stimulus panas. Fenomena in
 13

dikenal dengan nama hiperalgesia. Karena kecepatan konduksnya cepat, serabut

Aδ bertanggung jawab pada sensasi “nyeri pertama”, yang terasa seperti tusukan
cepat dan tajam.5

Serabut C
Serabut C memiliki konduktivitas yang lebih lambat dari serat lainnya
karena hampir tidak memiliki mielin. Serat ini mereprentasikan 75% dari sensori
aferen dan hampir seluruh dari stimulasi nosiseptor. Akan tetapi, serat ini juga
terlibat pada informasi somatosensori non-nosiseptif, seperi sensasi gatal dan
sentuhan yang mneyenangkan.5

Sebagian besar nosiseptor merupakan ujung saraf bebas yang dapat

merasakan kerusakan jaringan dari panas, mekanis dan kimia. Jenis nosiseptor ini
adalah: (1) mekanoreseptor, yang merespons cubitan dan tusukan, (2) nosiseptor
diam (silent nociceptor), yang merespons inflamasi, dan (3) polimodal mekanik-
panas yang merespons tekanan dengan temperatur ekstrim dan molekul
inflamatori bersifat pronosiseptor, neurotransmiter yang meneruskan nyeri, seperti
substansi P, calsitonin gene-related peptide (CGRP), dan adenosin trifosfat
(ATP). Selain itu, terdapat neurotransmiter yang menghambat nosisepsi, seperti
serotonin dan GABA (Tabel 3).1
Nosiseptor terdapat pada jaringan somatik dan viseral. Neuron aferen
primer mencapai jaringan melalui saraf spinal somatik, simpatik atau
parasimpatik. Nosiseptor somatik terdapat pada kulit (kutaneus) dan jaringan
dalam (otot, tendon, fasia dan tulang), sementara nosiseptor viseral terdapat pada
organ dalam. Kornea dan pulpa gigi merupakan jaringan yang unik, sebab secara
khusus dipersarafi oleh serabut nosiseptif Aδ dan C.1,2
Organ viseral merupakan jaringan yang secara umum tidak sensitif
terhadap nyeri, dan sebagian besar mengandung nosiseptor diam (silent
nociceptor). Beberapa organ memiliki nosiseptor serabut C yang spesifik, seperti
pada jantung, paru-paru, testis dan saluran empedu. Usus, dipersarafi oleh
nosiseptor polimodal yang merespons spasme otot polos, iskemia dan inflamasi.
 14

Reseptor pada usus tidak akan merespons rangsangan pengirisan, pembakaran,

atau peremukan, namun sangat sensitif pada regangan. Otak merupakan organ
yang miskin nosiseptor, sehingga sangat tidak sensitif pada rangsangan nyeri apa
pun, namun selaput otak (meningen) mengandung banyak nosiseptor.1

Tabel 3. Mediator utama pada nyeri1

Proses nosisepsi dibagi ke dalam 4 tahap, yaitu (1) transduksi, (2)

transmisi, (3) modulasi dan (4) persepsi. Selama transduksi, rangsangan noksius
diterjemahkan menjadi aktivitas listrik pada ujung saraf bebas pada struktur
somatik atau viseral. Molekul pronosiseptif berperan dalam meneruskan
rangsangan pada sinaps menuju reseptor TRP (transient receptor potential), yaitu
TRPV1 dan TRPV2, yang membentuk potensial aksi di sepanjang akson.
Transmisi terjadi melalui depolarisasi di sepanjang saraf aferen, baik melalui
serabut Aδ atau serabut C, yang menghubungkan jaringan perifer dengan sistem
saraf pusat, melalui kontak sinaps dalam lamina Rexed pada lateral kornu dorsalis
 15

(Tabel 4), menuju thalamus melalui jalur spinothalamik. Selanjutnya sinyal akan
dikirim ke korteks dan region lain untuk diterjemahkan. Melalui proses yang
kompleks, modulasi nyeri terjadi melalui molekul modulator, baik yang
meningkatkan (eksitatorik) atau mengurangi (inhibitorik) nyeri, sehingga timbul
persepsi, yang merupakan respons perasaan nyeri pada kesadaran utuh setelah
melewati proses transduksi, transmisi dan modulasi, yang dirasakan secara
subjektif dan emosional.2,7

Tabel 4. Serabut saraf lamina Rexed pada korda spinalis2

2.3.3. Nyeri Neuropatik

Menurut IASP, nyeri neuropatik (neurogenik) merupakan nyeri yang
terjadi akibat pengaruh langsung dari gangguan sistem somatosensori. Mekanisme
nyeri neuropatik sangat berbeda dengan nyeri nosiseptif. Pada nyeri neuropatik,
terdapat peran mekanisme sentral dan perifer dalam regulasi deaferensiasi pada
sistem saraf perifer atau pusat.7
Mekanisme perifer nyeri neuropatik dapat terjadi setelah cedera saraf
perifer, yang ditandai munculnya aktivitas neuronal spontan yang mengubah
ambang nyeri, sehingga respons stimulus meningkat. Hal ini disebabkan
gangguan pada kanal sodium di sepanjang saraf perifer yang cedera, membentuk
 16

pacemaker ektopik. Mengikuti hal ini, dapat terbentuk neuroma (Gambar 6), yaitu
perkembangan abnormal akson dengan persarafan simpatik yang signifikan,
menimbulkan nyeri allodinia yang dimediasi saraf simpatik.3,7

Gambar 6. Neuroma pada cedera akson3

Setelah cedera saraf perifer menetap melewati masa penyembuhan, dapat

terjadi gangguan pada sistem saraf pusat, menyebabkan perubahan anatomi dan
neurokimia. Pada neuron kornu dorsalis, terjadi peningkatan aktivitas neuronal,
menambah respons terhadap masukan aferen. Jika hal ini berlanjut, dapat terjadi
kematian sel saraf pada kornu dorsalis, namun jumlah potensial aksi akan
bertambah, yang disebut sebagai fenomena “wind-up”. Fenomena ini
menyebabkan potensiasi yang panjang dan neurotranmisi yang diperkuat,
terutama melalui reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA). Mekanisme ini dapat
berlanjut hingga menjadi nyeri neuropatik yang kronis.7

2.3.4. Nyeri Inflamasi

Nyeri inflamasi sebenarnya merupakan salah satu bentuk untuk
mempercepat perbaikan kerusakan jaringan, namun pada nyeri inflamasi terjadi
hiperaktivitas nosiseptor, menyebabkan sensitifitas meningkat, sehingga stimulus
non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan
 17

menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan

seiring dengan menghilangnya respons inflamasi.2,5
Cedera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya sensitasi
perifer (Gambar 7), yang mengubah lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor.
Sel-sel yang mengalami kerusakan akan menyekresikan substansi sepert potasium,
prostraglandin, histamin, bradikinin, adenosin trifosfat, ion K+, yang merupakan
zat pronosiseptor dan juga akan memprovokasi respons imun dan sel inflamasi
akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor. Selanjutnya ini akan
mensensitasi reseptor nosiseptor secara langsung di dalam lesi dan sekitar neuron.
Mekanisme ini disebut hiperalgesia pimer atau sensitisasi perifer.2,5

Gambar 7. Peran dari nerve growth factor (NGF) pada sensitisasi perifer2

Beberapa komponen di atas akan langsung merangsang nosiseptor

(nociceptor activators) dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor
menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor
sensitizers). Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi
ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara
 18

berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang

menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya
pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi
perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan
dalam meningkatkan sensitifitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.2,5
Nerve growth factor (NGF) memiliki peran penting pada nyeri inflamasi.
Molekul NGF termasuk dalam kelompok peptida neurotropik, berikut juga brain
derived neurotropic factor (BDNF) dan neurotropin spesifik pada perkembangan
neuron sentral dan neuron perifer. Efek biologis dari NGF ini dimediasi oleh
reseptor TrkA. Reseptor TrkA diekspresikan pada nosiseptor aferen kecil tidak
bermielin, yang memperantarai peptida CGRP dan berinervasi pada jaringan
perifer yang bervariasi luas. Di dalam jaringan ini terdapat ekpresi NGF pada
level yang rendah, seperti fibroblast, keratinosit, sel imun dan sel Schwann.
Inflamasi melalui sitokin IL-1β dan TNF-α berhubungan dengan peningkatan
ekspresi NGF. Onset hiperalgesia pada perifer yang cepat mengikuti administrasi
NGF subkutan secara langsung dimediasi oleh sensitisasi perifer.2
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor
di sentral juga dapat mengalami sensitisasi, yang disebut sebagai sensitasi sentral.
Kombinasi sensitisasi sentral dan perifer bertanggung jawab terhadap munculnya
hipersensitivitas nyeri setelah cedera (Gambar 8). Sensitisasi sentral memfasilitasi
dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada
awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity
dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription
dependent). Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem
saraf, di mana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input
(kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat
akan terjadi aliran sensoris yang masif ke dalam medulla spinalis, ini akan
menyebabkan jaringan saraf di dalam medulla spinalis menjadi hiperresponsif.2,5
Hipersensitivitas terhadap nyeri dapat didiagnosis dengan anamnesis
diikuti pemeriksaan fisik, dan dapat berupa keadaan berikut:6
 19

 Allodinia: nyeri yang timbul akibat rangsangan yang umumnya tidak

menimbulkan nyeri (non noksius), seperti sentuhan baju.
 Disestesia: sensasi tidak menyenangkan (tidak harus nyeri) yang
abnormal, baik secara spontan atau dicetuskan.
 Hiperalgesia: peningkatan sensasi dari rangsangan yang umumnya
menyebabkan nyeri akibat ambang nyeri berkurang.
 Hiperestesia: peningkatan sensasi rangsangan pada sensori khusus,
seperti meningkatnya sensitivitas rasa panas pada kulit tanpa rasa nyeri.

Gambar 8. Mekanisme sensitasi perifer dan sentral2

2.3.5. Respons Sistemik terhadap Nyeri

Pada nyeri akut, terjadi stres neuroendokrin yang sejalan dengan intensitas
nyeri. Jalur nyeri aferen melewati kornu dorsalis menuju thalamus seperti
diuraikan pada bagian di atas, sementara jalur eferen nyeri diperantarai oleh saraf
simpatik dan sistem endokrin. Aktivasi simpatik meningkatkan tonus pada organ
visera yang berkaitan dan melepaskan katekolamin dari medulla adrenal. Respons
hormonal berasal dari peningkatan tonus simpatik dan refleks hipothalamus. Nyeri
akut sedang hingga berat, tidak tergantung lokasinya, dapat mempengaruhi fungsi
hampir setiap organ dan dapat merugikan morbiditas dan mortalitas perioperatif.1
 20

Efek kardiovaskular pada nyeri sering menonjol, meliputi hipertensi,

takikardi, iritabilitas miokardial dan peningkatan resistensi vaskular. Curah
jantung meningkat pada hampir semua pasien normal, namun dapat berkurang
pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikular. Karena nyeri menyebabkan
kebutuhan oksigen miokardial yang meningkat, keadaan iskemik miokardial dapat
menjadi lebih parah.1
Peningkatan konsumsi oksigen dan produksi karbon dioksida pada tubuh
secara bersamaan akan meningkatkan ventilasi semenit (minute ventilation), yang
akan meningkatkan usaha bernapas, terutama pada pasien dengan penyakit paru.
Nyeri akibat insisi thoraks atau abdomen selama pembedahan dapat memperburuk
fungsi pulmonar akibat fenomena guarding. Terbatasnya gerakan dinding dada
mengurangi volume tidal dan kapasitas residu fungsional, yang menyebabkan
atelektasis, pirau intrapulmonar, hipoksemia dan yang lebih jarang, hipoventilasi.
Berkurangnya kapasitas vital merusak respons batuk dan pembersihan sekret jalan
napas. Tanpa terkait lokasi nyeri, imobilisasi dan tirah baring yang lama juga
dapat berakibat gangguan fungsi paru yang serupa.1
Tonus simpatik yang meningkat memperkuat tonus sfingter, namun
mengurangi motilitas usus dan perkemihan, menyebabkan ileus dan retensi urin.
Hipersekresi asam lambung dapat menimbulkan stres ulcer dan menambah risiko
aspirasi pulmonar. Selain itu, reaksi seperti mual, muntah dan konstipasi sering
ditemukan.1
Pada organ endokrin, nyeri dapat meningkatkan hormon katabolik
(katekolamin, kortisol, glukagon) dan mengurangi hormon anabolik (insulin,
testosteron). Pasien akan mengalami keseimbangan negatif nitrogen, intoleransi
karbohidrat dan peningkatan lipolisis. Peningkatan kortisol, renin, angiotensin,
aldosteron dan hormon antidiuretik mengakibatkan retensi sodium dan air, serta
peluasan ruang ekstraseluler.1
Efek stresor nyeri dapat meningkatkan perlekatan platelet, mengurangi
fibrinolisis dan meningkatkan hiperkoagulabilitas. Keadaan leukositosis telah
dilaporkan mengikuti stres neuroendokrin untuk menekan sistem
 21

retikuloendotelial, yang menambah kecenderungan infeksi pada pasien. Depresi

imun dapat juga meningkatkan pertumbuhan tumor dan metastasis1.
Kecemasan dan gangguan tidur merupakan reaksi psikologikal yang umum
akibat nyeri akut. Durasi nyeri yang lebih lama atau menetap, biasanya
menyebabkan keadaan depresi. Beberapa pasien bereaksi dengan frustrasi dan
kemarahan yang dapat diarahkan pada keluarga, teman atau petugas medis.1

2.4. Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi

nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini
mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri
yang dirasakan.3

2.4.1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai
dari senyuman sampai menangis karena kesakitan (Gambar 9). Skala ini berguna
pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien
yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal
setempat.3

Gambar 9. Wong-Baker faces pain rating scale3

 22

2.4.2. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala
lima poin (Gambar 10); tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.3

Gambar 10. Verbal rating scale3

2.4.3. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali, NRS dikemukakan oleh Downie, dkk. pada tahun 1978, di
mana pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan
menunjukkan angka 0-5 atau 0-10 (Gambar 11). Angka 0 menunjukkan tidak ada
nyeri dan angka 5 hingga 10 menunjukkan nyeri yang hebat.3

Gambar 11. Numerical rating scale3

2.4.4. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala ini pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948,
merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, di mana awal garis (0) merupakan
penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri yang sangat hebat
 23

(Gambar 12). Pasien diminta untuk membuat tanda di garis tersebut untuk
mengekspresikan nyeri yang dirasakannya. Penggunaan skala VAS lebih
gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan
skala lainnya. Secara metodologis, penggunaan VAS juga kualitasnya lebih baik,
dengan hanya menggunakan beberapa kata sehingga bahasa tidak menjadi
permasalahan. Willianson, dkk. juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala
ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat
rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0-4
cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target
untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat
sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesik
penyelamat (rescue analgetic).3

Gambar 12. Visual analogue scale3

2.5. Manajemen Nyeri

Berdasarkan pengetahuan neurfisiologi nyeri dan mekanisme spesifiknya,

beberapa strategi manajemen nyeri berikut dapat diterapkan.5
 Nyeri nosiseptif yang muncul dari perifer dapat diterapi dengan obat
anti-inflamasi non steroid (OAINS) yang menghambat aktivitas serabut
saraf (penghambat kanal ion).
 Jika terdapat kecurigaan hiperaktivitas neuron spinal setelah sensitasi
SSP (allodinia, hiperalgesia), antikonvulsan atau antiaritmia dapat
dipakai untuk mengurangi hiperaktivitas neuron.
 24

 Antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) dapat digunakan umtuk

mengatasi hiperaktvitas saraf.
 Jika melibatkan penghambat mekanisme jalur eferen, penggunaan
agonis serotogenik dan noradrenergik dapat dipertimbangkan.
 Pengobatan dengan antidepressan, opioid, dan antikonvulsan akan
memberi efek pada pusat yang lebih tinggi, mempengaruhi aspek
motivasional dari nyeri.
 Manipulasi kognitif juga memegang peran dalam modulasi nyeri.
Manajemen nyeri pada bagian ini dapat dilakukan melalui metode
distraksi, relaksasi, sugesti dan dukungan positif.

2.5.1. Manajemen Farmakologis

Obat analgetik (anti nyeri) bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer
dan sentral. Golongan OAINS bekerja di perifer dengan cara menghambat
pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase (COX) terhambat
dan sintesa prostaglandin tidak terjadi, sedangkan analgetik opioid bekerja di
sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis
sehingga terjadi penghambatan pelepasan neurotransmiter dan perangsangan ke
saraf spinal tidak terjadi. Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan
tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari
obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan nyeri, yaitu (1) analgesik
non-opioid (salisilat, asetaminofen, OAINS), (2) opioid lemah (kodein, tramadol),
(3) opioid kuat (morfin, petidin) dan (4) adjuvan (antikonvulsan, antidepresan).1,4,5
Tidak ada rute tunggal dalam pemberian obat yang efektif dalam semua
situasi klinis, namun selalu pertimbangkan untuk menggunakan rute yang paling
tidak invasif, terutama dalam modalitas manajemen nyeri. Berikut adalah rute
pemberian obat yang dapat digunakan dalam pemberian analgetik8:
 Oral: Merupakan rute yang paling disukai, yang merupakan pilihan
tepat dan feksibel, serta dapat menjaga kadar obat tetap stabil.
 Sublingual/buccal: Rute ini menyebabkan onset cepat dari obat-oabtan
yang larut lemak, seperti fentanyl dan sufentanyl.
 25

 Transdermal: Adalah alternatif rute yang tidak invasif untuk obat yang
dipakai secara berkelanjutan (continuous), namun suhu tuuh yang panas
dapat mempercepat absorpsi.
 Rektal: Pemakaian rute ini cnderung sensitif, karena itu perlu diberikan
penjelasan yang tepat pada pasien sebelumnya. Rute rektal
dikontraindikasikan relatif pada pasien dengan neutropenia,
trombositopenia dan penyakit rektal.
 Intravena: Rute ini menghasilkan onset cepat, dengan efek obat yang
stabil saat mencapai kadar konsentrasi dalam darah.
 Subkutan: Efeknya serupa dengan rute intravena.
 Intervensional: Rute ini termasuk analgesia spinal (epidural atau
intratekal) atau dengan blok saraf perifer. Rute ini terutama dipakai
apabila terdapat efek samping yang berkaitan dengan penyakit sistemik.
 Intramuskular: Rute ini tidak direkomendasikan pada pemberian
analgetik sebab memiliki banyak kerugian (contoh: nyeri, absorpsi yang
tidak menentu, kadar obatyang tidak stabil dan fibrosis jaringan).
 Topikal: Dapat dipakai pada nyeri yang bersifat lokal, baik nyeri
neuropatik atau nyeri muskulo-skeletal.
 Intranasal: Memberikan efek absorpsi yang cepat dan cara
pemberiannya mudah.

Obat Anti-inflamasi Non-steroid

Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis
sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. Obat AINS memblok aksi dari
enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin, di mana hal ini
menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia, antiinflamasi)
maupun yang negatif (ulkus lambung, penurunan perfusi renal dan perdarahan).
Setidaknya terdapat 2 COX yang telah diketahui, yaitu COX-1, yang tersebar di
seluruh tubuh dan COX-2, yang diekspresikan terutama saat inflamasi. Preparat
OAINS di antaranya adalah salisilat (aspirin, diflunisal), fenamat (meklofenamat,
asam mefenamat), asam asetat (natrium diklofenak), asam propionat (ibuprofen,
 26

fenoprofen, ketoprofen, naproksen), antalgin (metampiron, metamizol, dipiron),

asam pirolizin karboksilat (ketorolak), sementara penghambat COX-2 memiliki
preparat khusus, yaitu Celecoxib dan Valdecoxib.1,2
Efek samping paling umum dari aspirin (asam asetilsalisilat) dan OAINS
lainnya adalah ketidaknyamanan perut, nyeri ulu hati, muntah dan dyspepsia,
bahkan beberapa pasien menderita ulserasi mukosa lambung, akibat hambatan
dari mukus yang diperantarai prostaglandin dan sekresi bikarbonat. Prerapat
diclofenak (asam asetat) dilaporkan tidak menyebbabkan distres lambung. Efek
samping lainnya dari OAINS adalah pusing, nyeri kepala, mengantuk, disfungsi
platelet, serte memperparah bronkospasme dan menyebabkan sindrom Reye pada
anak-anak. Pasien dengan penyakit ginjal yang memakai OAINS dapat
mengalami insufisiensi ginjal dan nekrosis papila ginjal.1

Asetaminofen
Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang
mengalami metabolisme melalui siklooksigenase (COX). Prostaglandin yang
lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi,
edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga
prostaglandin meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu
rangsangan nyeri (nosiseptif)1.
Asetaminofen (paracetamol) adalah analgesik oral dan agen antipiretik,
yang bekerja menghambat sistesis prostaglandin, namun dengan efek minimal
pada COX-1 dan COX-2, sehingga tidak terlalu efektif sebagai anti-inflamasi.
Asetaminofen tidak memiliki banyak efek samping, namun hepatotoksik dalam
dosis tinggi. Dosis maksimum dewasa yang direkomendasikan adalah 3000
mg/hari. Isoniazid, zidovudine dan barbiturat dapat menambah toksisitas
asetaminofen.1

Antidepresan
Antidepresan sangat berguna bagi pasien dengan nyeri neuropatik. Efek
analgesik timbul pada pemberian dosis lebih rendah dibandingkan dengan dosis
 27

untuk menimbulkan efek antidepresan. Kedua efek tersebut disebabkan oleh

hambatan reuptake serotonin dan norepinefrin presinaptik. Agen trisiklik
(amitriptyline, clomipramine) terbukti lebih efektif sebagai analgesik dibanding
selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI, contoh: fluoxetine, flufoxamine).
Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI, contoh: venlafaxine)
dapat menimbulkan keseimbangan antara efisiensi analgesik dan efek
sampingnya. Antidepresan akan meningkatkan kerja opioid dan menormalkan
pola tidur. Efek samping antidepresan termasuk efek antimuskarinik (mulut
kering, akomodasi visual terganggu, retensi urin dan konstipasi), efek antihistamin
(sedasi dan peningkatan pH lambung), hambatan α-adrenergik (hipotensi
orthostatik) dan efek mirip quinidine (blok atrioventrikular, QT memanjang).1,2

Neuroleptik
Terapi menggunakan neuroleptik dapat berguna pada pasien dengan nyeri
neuropatik berulang, yang umumnya digunakan pada pasien dengan agitasi dan
gejala psikotik. Agen yang paling sering digunakan adalah fluphenazine,
haloperidol, chlorpromazine, dan perphenazine.1
Aksi terapeutik neuroleptik adalah melalaui blokade reseptor
dopaminergik pada area mesolimbik, namun efek yang sama pada jalur
nigrostriatal dapat menyebabkan efek saamping ekstrapiramidal. Beberapa pasien
juga mengalami reaksi distonik akut, seperti tortikolis. Efek samping jangka
panjangnya berupa akatisia (tidak dapat beristirahat) dan diskinensia tardiv
(gerakan koreoathetoid involunter dari lidah, bibir dan batang tubuh). Seperti
antidepresan, obat-obatan ini juga memiliki efek antihistamin, antimuskarinik dan
blokade α-adrenergik.1

Antispasme & Relaksan Otot

Antispasme dapat berguna pada pasien dengan nyeri terkait spasme atau
kontraktur muskuloskeletal. Tizanidine (Zanaflex) merupakan agonis α2-
adrenergik yang bekerja sentral, dan digunakan pada sklerosis multipel, nyeri
punggung bawah dan diplegia spastik. Cyclobenzaprine (Flexeril) juga efektif
 28

dalam kondisi ini. Baclofen (Gablofen, Lioresal), agonis GABA B, secara khusus
efektif pada spasme otot terkait sklerosis multipel atau cedera korda spinalis, jika
digunakan dalam infus intratekal. Penghentian tiba-tiba dari agen ini terkait
dengan demam, perubahan status mental, spasme atau kekakuan otot,
rhabdomiolisis dan kematian.1

Kortikosteroid
Glukokortikoid secra luas digunakan pada manajemen nyeri karena
memiliki efek anti inflamasi dan aksi analgesik, yang dapat dibrikan secara
topikal, oral atau parenteral (intravena, subkutan, intrabursal, epidural). Dosis
yang tinggi dan pemakaian lama akan menimbulkan efek samping, seperti
hipertensi, hiperglikemia, infeksi, ulkus peptik, osteoporosis, nekrosis aseptik,
miopati proksimal, katarak dan psikosis. Pasien dengan diabetes dapat mengalami
peningkatan glukosa darah setelah injeksi kortikosteroid. Pasien juga dapat
menderita karakteristik sindrom Cushing. Aktivitas mineralokortikoid yang
berlebihan menyebabkan retensi sodium dan hipokalemia, dan dapat
memperparah gagal jantung kongestif.1
Kortikosteroid banyak tersedia dalam preparat suspensi, dengan partikel
suspensi yang relatif besar, sehingga dapat menambah risiko kerusakan saraf
akibat oklusi arteri pada injeksi arterial. Suspensi kortikosteroid dengan partikel
relatif kecil adalah deksametason, sehingga menjadi pilihan dalam prosedur
injeksi area vaskular, seperti pada kepala dan leher.1

Antikonvulsan
Antikonvulsan digunakan pada pasien dengan nyeri neuropatik, terutama
neuralgia trigeminal dan neuropati diabetik. Agen ini menghambat gerbang
kalsium atau sodium dan menekan aktivitas spontan neural, yang berperan penting
dalam kelainan ini. Agen antikonvulsan yang paling sering digunakan sebagai
analgesik adalah fenitoin (Dilantin), karbamazepin (Tegretol), asam valproik
(Depakene, Stavzor), klonazepam (Klonopin) dan gabapentin (Neurontin).
Pregabalin (Lyrica) merupakan agen baru yang telah diseujui pemakaiannya untuk
 29

manajemen neuropati perifer diabetik dan fibromialgia, namun secra luas

digunakan untuk segala bentuk nyeri neuropatik.1
Karbamazepin (Carbatrol, Equetro, Tegretol) memiliki absorpsi lambat,
yang memerlukan pemantauan. Fenitoin juga efektif sebagai anti nyeri neuropatik,
namun terdapat kemungkinan efek samping hiperplasia gusi. Levetiracetam
(Keppra) dan oxcarbazepine (Trileptal) telah digunakan sebagai terapi ajuvan
pada manajemen nyeri, seperti juga gabapentin dan pregabalin, terutama pada
nyeri akut postoperatif.1

Anestetik Lokal
Infus sistemik anestetik lokal akan menimbulkan sedasi dan analgesia
sentral, yang biasanya digunakan untuk menangani nyeri neuropatik. Agen yang
paling sering digunakan adalah lidokain, prokain dan kloroprokain, yang dapat
diberikan secara bolus atau infus berkelanjutan. Lidokain diberikan melalui infus
dalam 5-30 menit dengan total dosis 1-5 mg/kg. Prokain, 200-400 mg, dapat
diberikan secara intavena dalam 1-2 jam, sementara kloroprokain (larutan 1%)
dapat diinfuskan dengan dosis 1 mg/kg/menit.1
Pasien yang tidak merespons antikonvulsan, tetapi merespons anestetik
lokal dengan baik mungkin dapat diberikan terapi oral antiaritmia kronik.
Mexiletine (150-300 mg setiap 6-8 jam) merupakan antiaritmia kelas 1B yang
sering digunakan dan secara umum ditoleransi baik.1

Agonis α2-adrenergik
Efek primer dari agonis α2-adrenergik adalah aktivasi penghambat jalur
eferen (descending) pada kornu dorsalis. Penggunaan secara epidural dan
intratekal efektif dalam meredakan nyeri neuropatik. Clonidine (Catapres), agonis
α2-adrenergik yang bekerja langsung, merupakan agen ajuvan yang baik untuk
nyeri hebat (severe pain). Jika diberikan secara oral, dosisnya adalah 0,1-0,3 mg
sebanyak dua kali sehari. Ketika digunakan sebagai kombinasi dengan anestetik
lokal atau opioid dalam infusi epidural atau intratekal, clonidine dapat
memperlama kerja efek analgesik.1,2
 30

Opioid
Opioid oral yang paling sering diresepkan adalah codeine, oxycodone, dan
hydrocodone. Obat-obatan tersebut mudah diabsorbsi, namun langsung menuju
hati pada first-pass metabolism, sehingga membatasi peyebaran obat. Seperti
opioid lainnya, terjadi biotransformasi pada hati sebelum menuju ginjal untuk
eliminasi. Codeine ditransformasi menjadi morfin di hati. Efek samping opioid
oral serupa dengan opioid sistemik. Ketika diresepkan dengan jadwal pemberian
yang tetap, maka pemberian laksatif dapat diindikasikan. Tramadol (Rybix,
Ryzolt, Ultram) merupakan opioid oral sintetik yang menyekat reuptake neuronal
dari norepinefrin dan serotonin, dengan efisiensi sama seperti kombinasi codeine
dan asetaminofen, namun memiliki efek lebih ringan pada depresi napas dan
pengosongan lambung.1,2,8
Pada nyeri kronik, seperti nyeri kanker, perlu pemberian morfin preparat
immediate-release (contoh: morfin cair, Roxanol) 10-30 mg setiap 1-4 jam.
Preparat ini memiliki waktu paruh efektif 2-4 jam. Ketika kebutuhan harian pasien
telah ditentukan, dosis yang sama dapat diberikan dari morfin preparat sustained-
release (MS Contin atau Oramorph SR) setiap 8-12 jam. Fentany oral
transmukosal (Actiq, 200-1600 mcg) juga dapat digunakan sebagaimana morfin
preparat immediate-release. Sedasi yang berlebihan dapat diatasi dengan
dextroamphetamine (Dexedrine, ProCentra) atau methylphenidate (Ritalin), 5 mg
pada pagi hari dan 5 mg pada siang hari. Sebagian besar pasien memerlukan stool
softener atau laksatif. Nausea dapat diatasi dengan scopolamine transdermal,
meclizine oral, atau metoclopramide. Hydromorphone (Dilaudid) merupakan
alternatif yang baik sebagai pengganti morfin, terutama pada orang tua (karena
efek samping yang lebih sedikit) dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Methadone (Dolophine) memiliki waktu paruh 15-30 jam, namun durasi
kloniknya lebih lambat dan cenderung bervariasi (biasanya 6-8 jam).1,8
Pasien yang mengalami toleransi opioid memerlukan dosis lebih untuk
mendapatkan efek analgesik yang sama. Ketergantungan fisik bermanifestasi pada
efek putus obat jika opioid tiba-tiba dihentikan atau dosis diturunkan secara cepat.
Ketergantungan psikologikal, yang ditandai dengan perubahan kebiasaan dalam
 31

konsumsi obat (craving) jarang terjadi pada pasien kanker. Terjadinya toleransi
opioid memiliki beberapa efek yang diharapkan, seperti berkurangnya efek sedasi,
nausea dan depresi pernapasan, namun keluhan konstipasi tidak berkurang pada
banyak pasien.1,2,8
Fenomena putus obat opioid dapat dipercepat dengan pemberian antagonis
opioid. Penggunaan antagonis opioid perifer yang tidak melewati sawar darah
otak, seperti methylnaltrexone (Relistor) dan alvimopan (Entereg), dapat
mengurangi efek samping tanpa mempengaruhi analgesia. Tapentadol (Nucynta),
sebuah agonis reseptor μ-opioid yang juga memiliki efek menyekat reuptake
norepinefrin, belakangan digunakan dalam manajemen nyeri akut dan kronik.
Opioid ini memiliki efek mual dan muntah, serta konstipasi yang lebih kecil.
Pemberiannya tidak boleh bersamaan dengan penyekat monoamin oksidase
karena dapat meningkatkan kadar norepinefrin. Propoxyphene dengan atau tanpa
asetaminofen (Darvocet dan Darvon) telah ditarik pada tahun 2010 karena efek
toksik pada kardiovaskular.1,8

Botulinum Toxin (Botox)

Injeksi onabotulinumtoxin A (Botox) telah semakin banyak dipakai dalam
manajemen sindrom nyeri. Penelitian mendukung penggunaannya dalam kodisi
yang melibatkan kontraksi otot involunter (contoh: distonis fokal, spastisitas) dan
sebagai profilaktik sakit kepala migren kronik. Botulinum toxin bekerja dengan
menyekat pelepasan asetilkolin pada sinaps saraf motorik, namun tidak pada saraf
sensorik. Mekanisme analgesia termasuk perbaikan aliran darah lokal, redanya
spasme otot dan pelepasan kompresi muskular dari serabut saraf.1

2.5.2. Manajemen Fisik dan Psikologik

Panas dan dingin dapat meredakan nyeri dengan mengurangi spasme otot.
Selain itu, panas mengurangi kekakuan sendi dan menambah aliran darah,
sementara dingin menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi edema jaringan.
Modalitas pemanasan superfisial temasuk teknik konduktif (parafin), konvektif
(hidroterapi) dan radiasi (inframerah), sementara aplikasi untuk bagian dalam
 32

dilakukan dengan ultrasound atau shortwave and microwave diathermy.

Modalitas tersebut lebih efektif pada nyeri yang melibatkan sendi dalam dan otot.
Dingin terutama efektif dalam cedera akut dan edema. Ketika diaplikasikan secara
selektif, dapat pula meredakan spasme otot. Penggunaannya dapat berupa masase
es atau semprotan vapocoolant (ethyl chloride atau fluoromethane).1,8
Latihan dan olahraga sebaiknya menjadi bagian dari program rehabilitasi
nyeri kronik. Program latihan bertahap mencegah kekakuan sendi, atrofi otot dan
kontraktur, yang semuanya menyebabkan disabilitas fungsional. Terapi air
(aquatherapy) dengan perlahan menambah rentang gerak dengan tahanan yang
konstan, dapat sangat efektif terutama bagi pasien yang tidak mentolerir bentuk
terapi fisik lainnya.1,8
Teknik psikologikal, termasuk terapi kognitif, terapi behavioral,
biofeedback (umpan balik biologis), teknik relaksasi dan hipnosis adalah yang
paling efektif dilakukan oleh psikolog atau psikiater sebagai salah satu modalitas
manajemen nyeri. Intervensi kognitif didasari asumsi bahwa sikap pasien terhadap
nyerin dapat mempengruhi persepsi nyeri. Perilaku maladaptif menyebabkan
penderitaan dan disabilitas. Pasien diajarkan untuk mengatasi nyeri dalam terapi
kelompok atau secara individual. Teknik yang paling umum dilakukan adalah
pengalihan perhatian. Terapi behavioral didasarkan pada kebiasaan pasien dalam
mengatasi nyeri kronik yang dideritanya. Penguatan positif (seperti perhatian dari
suami atau istri) dapat menambah intensitas nyeri, sementara penguatan secara
negatif dapat mengurangi nyeri.1,8
Teknik relaksasi diajarkan pada pasien untuk mengubah respons yang
muncul dan mengurangi tonus simpatis yang terkait dengan nyeri. Teknik yang
paling sering digunakan adalah latihan relaksasi otot progresif. Biofeedback dan
hipnosis merupakan intervensi yang didasari oleh pengontrolan parameter
fisiologis involunter (contoh: tekanan otot) yang memperparah nyeri. Terapi
hipnosis memiliki efek yang bervariasi secara individual dalam manajemen nyeri.
Hipnosis mengajarkan pasien untuk mengalihkan persepsi nyeri dengan fokus
pada sensasi lain, seperti melokalisasi nyeri ke daerah lain dan menghambat
 33

pengalaman nyeri dengan imajinasi. Teknik ini biasanya efektif pada pasien
dengan nyeri kepala kronik dan kelainan muskuloskeletal.1,8

2.5.3. Akupuntur
Akupuntur dapat menjadi terapi tambahan yang berguna pada pasien
dengan nyeri kronik, terutama yang terkait dengan nyeri kepala dan
muskuloskeletal. Teknik ini dikerjakan dengan penusukan jarum pada titik
anatomis tertentu, yang disebut sebagai meridian. Rangsangan dari jarum setelah
ditusukkan menimbulkan efek seperti putaran, dan dapat ditambah dengan
aplikasi arus listrik ringan. Beberapa literatur mengatakan bahwa akupuntur
merangsang pelepasan opioid endogen, yang efeknya juga dapat dihilangkan
dengan pemberian antagonis opioid, seperti nalokson.1
 BAB 3

KESIMPULAN

Definisi nyeri adalah “pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan, yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
sesuatu yang dideskripsikan dalam istilah serupa dengan kerusakan tersebut”.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi
dari rangsangan sensori untuk menghindari kejadian berbahaya, yang dipengaruhi
oleh emosi, kognisi, memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial.
Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai,
namun bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang budaya,
umur dan jenis kelamin.
Secara klinis, nyeri dibagi dua, yaitu: (1) nyeri akut, yang terjadi secara
primer akibat nosisepsi, dan (2) nyeri kronik, di mana faktor psikologikal dan
kebiasaan lebih berperan. Klasifikasi nyeri lainnya adalah berdasarkan
patofisiologi (contoh: nyeri nosiseptif, nyeri neuropatik) berdasarkan etiologi
(contoh: nyeri arthritis, nyeri kanker) atau area yang dipengaruhi (contoh: nyeri
kepala, nyeri punggung bawah).
Proses sensori nyeri secara umum dibagi ke dalam 4 tahap, yaitu (1)
transduksi, (2) transmisi, (3) modulasi dan (4) persepsi. Stimulus noksius diterima
oleh serabut neuron primer yang dibawa oleh saraf kranial menuju batang otak
(kornu dorsalis pada korda spinalis), bersinaps ke neuron sekunder, melewati jalur
spinothalamik dan menyilang pada medulla spinalis, membentuk kontak sinaps
dengan neuron tersier di thalamus, yang mengirimkan sinyal nyeri ke korteks
serebri. Di akhir jalur ini, muncullah persepsi nyeri mengenai lokasi, intensitas
dan durasinya, berikut persepsi otonom dan komponen emosional dari nyeri.
Nyeri dapat berasal dari stimulus noksius, melalui meknisme serabut
nosisepsi, yang disebut sebagai nyeri nosiseptik, atau tanpa stimulus noksius yang
berasal dari gangguan somatosensori, yang disebut sebagai nyeri neuropatik.
Inflamasi yang berfungsi memperbaiki jaringan, dapat menurunkan ambang nyeri,

34
 35

dan menimbulkan nyeri inflamasi. Keadaan nyeri tidak hanya mempengaruhi

pengalaman sensoris, namun juga berpengaruh pada neuroendokrin dan sistem
saraf simpatis, yang mempengaruhi organ-organ tubuh secara sistemik.
Skala penilaian nyeri digunakan untuk menilai derajat nyeri, selama pasien
dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Penilaian
nyeri secara subjektif pada pasien dapat dilakukan antara lain melalui Wong-
Baker Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale (VRS), Numerical Rating
Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS).
Manajemen nyeri dapat dilakukan berdasarkan beberapa tindakan, yaitu
farmakologis, terapi fisik dan psikologis, serta modalitas lain seperti akupuntur.
Pada manajemen farmakologis, terdapat 4 grup utama dari obat analgetik, yaitu
(1) analgesik non-opioid (salisilat, asetaminofen, OAINS), (2) opioid lemah
(kodein, tramadol), (3) opioid kuat (morfin, petidin) dan (4) adjuvan
(antikonvulsan, antidepresan). Terapi fisik dalam manajemen nyeri dapat
dilakukan dengan aplikasi panas dan dingin pada lokasi nyeri, disertai dengan
terapi latihan sebagai rehabilitasi untuk menghindari disabilitas. Terapi psikologis
dilakukan untuk membantu pasien menghindari keadaan depresi dan gangguan
jiwa, terutama pada pasien yang menderita nyeri kronik. Akupuntur dipercaya
dapat merangsang pelepasan opioid endogen, merupakan terapi tambahan yang
terutama digunakan pada nyeri kepala kronik dan muskuloskeletal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rosenquist RW & Vrooman BM. (2013). Chronic Pain Management. Dalam:

Butterworth JF, Mackey DC & Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. Edisi V. Lang McGraw-Hill Education.
2. Hudspith MJ, Siddall PJ & Munglani R. (2006). Physiology of Pain. Dalam:
Hemmings-Jr HC & Hopkins PM. Foundations of Anesthesia – Basic
Sciences for Clinical Practice. Edisi II. Mosby Elsevier.
3. Portenoy RK. (2013). Physiology of Pain and Management of Pain. New
York: American Medical Association.
4. Borda AP, Charnay-Sonnek F, Fonteyne V & Papaioannou EG. (2013).
Guidelines on Pain Management & Palliative Care. Spain: European
Association of Urology.
5. Marchand S. (2008). The Psysiology of Pain Mechanisms: From the
Periphery to the Brain. Rheumatoid Disease Clinics of North America,
34(2008): p285-309.
6. Patel NB. (2010). Psyiology of Pain. Dalam: Kopf A & Patel NB. Guide to
Pain Management in Low-resource Settings. Seattle: International
Association for the Study of Pain.
7. Bundy W. (2009). Pathophysiology of Pain. Dalam: Strickland JM. Palliative
Pharmacy Care. American Society of Health-system Pharmacists, Inc.
8. Grantham D & Brown S. (2012). Pain Assessment and Mangement – Clinical
Practice Guidelines. Winnipeg Regional Health Authority.

36